崔桂華

[摘要]目的 比較富血小板血漿（PRP）及透明質(zhì)酸鈉（SH）治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法 選取2016年3月～2017年5月在我院住院的80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為PRP組和SH組，每組各40例。PRP組行PRP關(guān)節(jié)腔注射，SH組行SH關(guān)節(jié)腔注射，均每周1次，共5次。兩組均配合蠟療、微波治療及超聲波治療。于治療前、治療后、治療后3、6個月隨訪并應(yīng)用膝骨關(guān)節(jié)炎評分量表（western ontario and mcmaster universities osteoar thritis index，WOMAC）及視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）進行療效評估，治療前及治療后6個月行膝關(guān)節(jié)磁共振檢查比較影像學(xué)結(jié)果。結(jié)果 在WOMAC評分及VAS評分方面，兩組治療后均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療結(jié)束后、治療后3、6個月比較，PRP組低于SH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。磁共振檢查結(jié)果顯示，PRP組好轉(zhuǎn)率高于SH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PRP與SH治療膝骨關(guān)節(jié)炎均有較好的效果，但PRP療效更加顯著。

[關(guān)鍵詞]富血小板血漿；透明質(zhì)酸鈉；膝骨關(guān)節(jié)炎；臨床療效

[中圖分類號] R684.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（a）-0103-04

[Abstract]Objective To compare the clinical effects of platelet-rich plasma （PRP） and sodium hyaluronate （SH） in the treatment of knee osteoarthritis.Methods A total of 80 patients with knee osteoarthritis who were hospitalized in our hospital from March 2016 to May 2017 were divided into PRP group and SH group according to random number table，40 cases in each group.PRP group was injected with PRP in the joint cavity，and the SH group was treated with SH in the joint cavity.They were performed once a week for 5 times.Both groups were provided with wax，microwave，and ultrasound therapies.The western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index scale （WOMAC） and visual analogue scale （VAS） were evaluated for effects before treatment，just after therapy，and 3 and 6 months after treatment during follow up visits.The radiographic results of knee joints using magnetic resonance imaging were compared before and 6 months after treatment.Results The WOMAC score and VAS score were significantly lower in the two groups after treatment than those before treatment（P<0.05）.The scores in the PRP group was lower than those in the SH group just after therapy，3 and 6 months after treatment，with statistical differences（P<0.05）.The improvement rate in the PRP group was better than that in the SH group after magnetic resonance imaging detection，with a significant difference（P<0.05）.Conclusion Both PRP and SH are effective in the treatment of knee osteoarthritis，and the effect in the PRP is more remarkable.

[Key words]Platelet-rich plasma；Sodium hyaluronate；Knee osteoarthritis；Clinical efficacy

膝骨關(guān)節(jié)炎是老年人常見疾病。有文獻報道[1]，60歲以上患病率達50%，75歲以上高達80%。該病是一種退行性病變，以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，晚期關(guān)節(jié)畸形，活動受限[2]，嚴重影響患者的日常生活和工作，是一種高致殘性疾病。

透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射被骨科及風(fēng)濕科醫(yī)生廣為應(yīng)用，在減輕癥狀及延緩病情方面被證明有良好的療效[3-5]。但修復(fù)損傷的軟骨、促使軟骨再生是治療骨關(guān)節(jié)炎的根本方法，富血小板血漿（PRP）關(guān)節(jié)腔注射正是基于此目的應(yīng)用于臨床。本文旨在探討兩者治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月～2017年5月在我院住院的80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，采用隨機數(shù)字表法分為透明質(zhì)酸鈉（SH）組和富血小板血漿（PRP）組，每組各40例。SH組男12例，女28例；單膝5例，雙膝35例；年齡52～70歲；病程10個月～20年。PRP組男11例，女29例；單膝6例，雙膝34例；年齡50～71歲；病程11個月～19年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會2010版指南[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎kellgren and lawawrence）分級標(biāo)準(zhǔn)分為5級，均為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；③自愿參與臨床試驗并簽署同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①檢驗紅細胞沉降率及C-反應(yīng)蛋白明顯增高達正常上限1倍及以上者；②半年內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素者；③合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；④合并未控制的高血壓，嚴重心腦血管疾病，肝、腎功能明顯異常，血液系統(tǒng)疾病，肝炎、梅毒等傳染性疾病者。本臨床試驗經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。

1.3方法

1.3.1 PRP制備方法 PRP制備套裝由山東鑫昊源生物科技有限公司提供。采集患者外周靜脈血30 ml（單膝）或60 ml（雙膝），用枸櫞酸鈉抗凝（抗凝劑與靜脈血比例1∶9），搖勻后經(jīng)離心機行兩次離心。第一次離心200 G（離心力），時間10 min，分離去掉紅細胞，吸取全部上清液至交界面下2～3 mm；配平后行第二次離心，800 G，時間10 min，離心后分為兩層；吸取上層約3/4血小板血漿棄掉，剩余下層部分即為PRP，每30 ml靜脈血分離出PRP約5 ml。混勻后在半小時內(nèi)注入關(guān)節(jié)腔。所有患者的PRP均由同一名工程師制備。

1.3.2治療方法 ①關(guān)節(jié)腔穿刺注射治療：患者仰臥位，患肢屈曲，取膝關(guān)節(jié)內(nèi)下或外下膝眼為穿刺點（靠近磁共振所示軟骨病變較重部位），常規(guī)消毒、戴手套、鋪無菌洞巾，以2%利多卡因2 ml局部麻醉至關(guān)節(jié)腔，回抽無血液，有積液時抽出積液以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，SH組緩慢注入透明質(zhì)酸鈉2.5 ml（上海景峰制藥有限公司，產(chǎn)品批號：20151207），PRP組緩慢注入PRP 5 ml，術(shù)畢拔針局部按壓3 min，無菌敷料覆蓋固定，被動活動膝關(guān)節(jié)10余次。囑患者臥床休息1 h，24 h內(nèi)避免過度活動及穿刺處浸水。每周治療1次，共5次。所有關(guān)節(jié)腔穿刺注射治療均由同一名高年資副主任醫(yī)師完成。②理療：兩組均在關(guān)節(jié)腔穿刺注射治療的基礎(chǔ)上輔助以蠟療、超聲波治療及脈沖微波治療，各1次/d，共5周，穿刺注射治療當(dāng)日不進行以上理療。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的WOMAC評分、VAS評分、膝關(guān)節(jié)磁共振好轉(zhuǎn)率。WOMAC包括疼痛、僵硬、進行日常活動的難度三大方面，共24項，分數(shù)記錄按0～4五級尺度，總積分最低為0分，最高為96分，總積分越高表示病情越嚴重。各項最高分為疼痛20分、僵硬8分、日?；顒与y度68分[7]。VAS評分法是以10 cm橫線表示，加上10個刻度，一端為0表示無痛，一端為10表示劇痛。讓患者在標(biāo)尺上點出最能形容自己疼痛的刻度。輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分[8]。磁共振好轉(zhuǎn)率為各組好轉(zhuǎn)例數(shù)占本組總例數(shù)比值，以磁共振顯示軟骨較治療前增厚為好轉(zhuǎn)指標(biāo)。WOMAC評分、VAS評分由兩名住院醫(yī)師同時評估記錄。磁共振結(jié)果由同一名影像科副主任醫(yī)師進行診斷評估。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后WOMAC評分的比較

治療結(jié)束后，兩組WOMAC各項評分及總分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療結(jié)束及治療后3、6個月隨訪，PRP組WOMAC各項評分及總分均低于SH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組治療前后VAS評分的比較

治療結(jié)束后，兩組VAS評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療結(jié)束及治療后3、6個月隨訪，PRP組VAS評分低于SH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組治療前后磁共振好轉(zhuǎn)率的比較

兩組治療前及治療后6個月行膝關(guān)節(jié)磁共振檢查（雙膝關(guān)節(jié)病變時檢查癥狀較重一側(cè)），觀察關(guān)節(jié)軟骨較治療前增厚情況。PRP組好轉(zhuǎn)率為52.50%（21/40），SH組為12.50%（5/40），PRP組好轉(zhuǎn)率高于SH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.587，P<0.05）。

3討論

膝骨關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)軟骨損害為主。關(guān)節(jié)軟骨由軟骨細胞和軟骨基質(zhì)組成，覆蓋于骨關(guān)節(jié)表面，能夠減輕骨摩擦、吸收應(yīng)力[9]。關(guān)節(jié)軟骨沒有血管神經(jīng)分布，其營養(yǎng)成分必須從關(guān)節(jié)滑液獲取[10]。骨關(guān)節(jié)炎時關(guān)節(jié)滑液減少，更加導(dǎo)致軟骨失營養(yǎng)破壞。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，可補充內(nèi)源性不足，降低滑液腫瘤壞死因子-α、白介素1-β、前列腺素E2水平[11]，減輕滑膜組織的炎性反應(yīng)；可在軟骨表面形成自然屏障，保護軟骨；并能滲透入軟骨基質(zhì)，參與軟骨代謝[12]。大量臨床研究表明[13-15]，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，能明顯改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀。但在關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)方面，少見透明質(zhì)酸鈉的確切證據(jù)。

近10年來，PRP在關(guān)節(jié)退行性病變、骨折后骨不連、慢性岡上肌撕裂及口腔頜面外科均得到了應(yīng)用[16]。PRP富含血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、胰島素樣生長因子、成纖維細胞生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等多種生長因子[17]。PRP注入關(guān)節(jié)腔后，血小板自動活化，其α-顆粒釋放上述多種生長因子，這些生長因子促進成骨前體細胞和成骨細胞趨化、增殖，抑制破骨細胞形成和增加膠原蛋白合成，促進新生血管形成，促使骨髓干細胞增殖和成軟骨分化[18]，使得滑膜細胞分泌透明質(zhì)酸，提供軟骨修復(fù)的三維環(huán)境[19]，通過以上各環(huán)節(jié)，達到修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。

本試驗通過對比SH與PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩種方法均具有明顯的療效，治療5次后兩組的WOMAC各項評分及總分以及VAS評分均明顯減低。但是PRP較SH療效更明顯。這與一些學(xué)者的研究一致[20]。療程結(jié)束后隨著時間推移，患者的WOMAC評分及VAS評分均逐漸增高，但是PRP增高較SH幅度小，并且同期兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示PRP的遠期效果高于SH。磁共振檢查更能客觀地顯示治療效果，本試驗表明，PRP治療可以起到修復(fù)軟骨的作用。

本試驗的不足之處在于樣本量不夠大，且未對PRP的濃度進行檢測，未進行更長時間的隨訪。尚需要更多數(shù)量和更長時間的研究，來確定PRP的最適合濃度以及注射間隔時間，指導(dǎo)臨床治療。

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（收稿日期：2017-12-25 本文編輯：崔建中）