劉偉國

【摘要】 目的：探討垂體后葉素聯(lián)合線圈套扎法在巨大子宮肌瘤患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應用。方法：選取2015年1月-2017年10月本院收治的巨大子宮肌瘤患者70例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各35例。對照組給予垂體后葉素協(xié)助剔除肌瘤后，行腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予線圈套扎法協(xié)助剔除肌瘤。觀察比較兩組各項臨床參數(shù)，手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、排氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)中兩組均無中轉(zhuǎn)開腹病例，對照組輸血2例。術(shù)后隨訪3個月，兩組均未見明顯并發(fā)癥。結(jié)論：垂體后葉素聯(lián)合線圈套扎法在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應用，減少術(shù)中出血量、降低手術(shù)難度、縮短術(shù)后住院時間。

【關(guān)鍵詞】 垂體后葉素； 線圈套扎法； 腹腔鏡全子宮切除術(shù)； 子宮肌瘤

【Abstract】 Objective：To discuss the application of Pituitrin combined with loop ligature method in laparoscopic total hysterectomy in patients with giant uterine myoma.Method：A total of 70 patients with giant uterine myoma from January 2015 to October 2017 in our hospital were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，35 cases in each group.The control group was received Pituitrin assisted to eliminate myoma and laparoscopic total hysterectomy；on the basis of the control group，the observation group was given loop ligature method to assist in the removal of myoma.The clinical parameters，operation and postoperative complications were observed and compared between the two groups.Result：There were no significant differences in operation and exhausting time between the two groups （P>0.05）；the intraoperative bleeding and postoperative hospitalization time in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.There were no conversion to open operation in two groups during operation，2 cases of blood transfusion in the control group.After 3 months follow-up，there were no obvious complications in two groups.Conclusion：The application of Pituitrin combined with loop ligation method in laparoscopic total hysterectomy can reduce the amount of intraoperative bleeding，reduce the difficulty of operation and shorten the time of postoperative hospitalization.

【Key words】 Pituitrin； Loop ligature method； Laparoscopic total hysterectomy； Hysteromyoma

First-authors address：The Maternity and Child Care Hospital of Heyuan City，Heyuan 517000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.21.029

臨床將子宮體積≥16～26孕周定義為巨大子宮[1]，既往巨大子宮肌瘤一是經(jīng)開腹全子宮切除術(shù)治療，二是經(jīng)促性腺素釋放激素激動劑縮小肌瘤后行腹腔鏡手術(shù)治療[2-4]。近年，由于腹腔鏡技術(shù)的廣泛發(fā)展，腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已成為巨大子宮肌瘤的主要術(shù)式治療方式[5-6]。相對于開腹全子宮切除術(shù)，腹腔鏡全子宮切除術(shù)被認為是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有微創(chuàng)的優(yōu)點[7-8]。然而，腹腔鏡全子宮切除術(shù)仍然面臨副損傷、大出血以及血腫形成等關(guān)乎患者預后的重點難點問題[9-10]。隨著人們自我意識日益提高，巨大子宮肌瘤患者對腹腔鏡全子宮切除術(shù)提出了更高要求。現(xiàn)階段，如何減少副損傷、大出血以及血腫形成成為臨床醫(yī)生腹腔鏡治療巨大子宮肌瘤關(guān)注的熱點。為此，本院開展該研究旨在探討垂體后葉素聯(lián)合線圈套扎法在巨大子宮肌瘤患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年10月河源市婦幼保健院收治的巨大子宮肌瘤患者70例作為研究對象，納入標準：術(shù)后病理標本通過免疫組織化學均確診為子宮肌瘤，且子宮體積≥16～26孕周；年齡18～65歲；均具有完整病歷資料；近期均未參加過其他臨床研究；均具備巨大子宮肌瘤腹腔鏡全子宮切除術(shù)指征。排除標準：剖宮產(chǎn)術(shù)史；子宮內(nèi)膜惡性病變；心、肺和腎等重要器官功能不全；符合脫落、剔除、終止、中止和退出標準。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各35例。所有患者均知曉本次研究，并簽署知情同意書。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均給予全麻誘導氣管插管，取患者膀胱截石位，常規(guī)放置舉宮器。臍正中穿刺，建立人工氣腹，臍上緣10 mm Trocar置入腹腔鏡探查，調(diào)整體位至頭低腳高位。在臍部下緣左側(cè)

10 cm處作5 mm操作孔，恥骨聯(lián)合上緣2 cm，左旁6 cm處作10 mm操作孔，右下腹2 cm處作5 mm操作孔，置入相應套管針，安裝腹腔鏡設備。

觀察組在探查全部肌瘤位置后，采用7號穿刺針經(jīng)腹壁在肌瘤結(jié)節(jié)處肌壁注射勾兌6 IU垂體后葉素的0.9%氯化鈉注射液10 mL，目視觀察肌壁、漿膜面變白后，采用單極電凝縱行切開子宮漿膜和假包膜，充分暴露瘤體，旋入肌瘤鉆。剝離瘤體2/3時，用VICRYL縫線在體外制作一個活結(jié)，套扎在肌瘤的基底部，推結(jié)器逐漸收緊套扎線并向上牽引肌瘤鉆，此時見子宮漿膜和假包膜與瘤核逐步分離，若假包膜與瘤核粘連，則用電凝鉤輔助離斷。肌瘤剜出后，用碎瘤器旋切肌瘤并取出，以建立手術(shù)操作空間。此時套扎線始終保持收緊，單極電鉤或機械性修剪殘余包膜組織，雙極電凝。在剔除肌瘤后，常規(guī)行筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，沖洗盆腔，檢查創(chuàng)面無出血后，用吸收線連續(xù)縫合盆底腹膜，術(shù)畢。對照組與觀察組手術(shù)方法相同，但在術(shù)中省略線圈套扎的應用步驟。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、術(shù)后住院時間。手術(shù)時間以切開腹部皮膚開始至手術(shù)結(jié)束關(guān)腹完成為止；負壓吸引至引流瓶的血量加稱重法計算出的浸血紗布的血量為術(shù)中出血量；術(shù)后住院時間以術(shù)畢至主治醫(yī)師批準患者出院為止。觀察兩組手術(shù)以及術(shù)后隨訪3個月并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.00軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組：年齡23～48歲，平均（33.16±6.46）歲；體重20～25 kg，平均（22.08±2.71）kg；漿膜下肌瘤1～2個，平均（1.03±0.39）個；黏膜下肌瘤0～1個，平均（0.21±0.09）個；肌壁間肌瘤1～2個，平均（1.72±0.77）個。對照組：年齡23～48歲，平均（33.63±6.02）歲；體重20～25 kg，平均（22.43±2.91）kg；漿膜下肌瘤1～2個，平均（1.04±0.38）個；黏膜下肌瘤0～1個，平均（0.20±0.08）個；肌壁間肌瘤1～2個，平均（1.80±0.84）個。兩組患者的年齡、體重、病理類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各項臨床參數(shù)比較 兩組手術(shù)時間、排氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)中兩組均無中轉(zhuǎn)開腹病例，對照組輸血2例。術(shù)后隨訪3個月，兩組均未見明顯并發(fā)癥。

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，亦稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。由于子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，其中有少量纖維結(jié)締組織作為一種支持組織而存在，故稱為子宮平滑肌瘤較為確切，簡稱子宮肌瘤。有關(guān)子宮肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及正常肌層的細胞突變、性激素及局部生長因子間的較為復雜的相互作用。根據(jù)大量臨床觀察和試驗結(jié)果表明子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤。雌激素是促使肌瘤生長的主要因素，還有學者認為生長激素（GH）與肌瘤生長亦有關(guān)，GH能協(xié)同雌激素促進有絲分裂而促進肌瘤生長，并推測人胎盤催乳素（HPL）也能協(xié)同雌激素促有絲分裂作用，認為妊娠期子宮肌瘤生長加速除與妊娠期高激素環(huán)境有關(guān)外，可能HPL也參加了作用。此外卵巢功能、激素代謝均受高級神經(jīng)中樞的控制調(diào)節(jié)，故神經(jīng)中樞活動對肌瘤的發(fā)病也可能起重要作用。因子宮肌瘤多見于育齡、喪偶及性生活不協(xié)調(diào)的婦女。長期性生活失調(diào)而引起盆腔慢性充血也可能是誘發(fā)子宮肌瘤的原因之一?？傊?，子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展可能是多因素共同作用的結(jié)果。

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是婦科微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，在子宮肌瘤、宮頸原位癌以及子宮腺肌病的治療中廣泛應用[11-12]。由于巨大子宮肌瘤嵌滿盆腔、血管迂曲粗大以及韌帶縮短等特殊情況，進而衍生出術(shù)野暴露困難、操作空間狹小、子宮動靜脈和輸卵管移位變形等影響嚴重、難以處置的問題[13-15]。因此，巨大子宮肌瘤腹腔鏡下全子宮切除術(shù)易副損傷、大出血以及血腫形成，被視為困難手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示垂體后葉素聯(lián)合線圈套扎法協(xié)助腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，均有效減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后住院時間，兩者聯(lián)合具有增效作用。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、排氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示垂體后葉素聯(lián)合線圈套扎法協(xié)助腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)對手術(shù)時間、排氣時間沒有太多影響。顯而易見，垂體后葉素聯(lián)合線圈套扎法協(xié)助巨大子宮肌瘤腹腔鏡下全子宮切除術(shù)能改善這一情況，而良好的術(shù)野是安全簡化巨大子宮肌瘤腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的關(guān)鍵[16-17]。本組用線圈套扎法協(xié)助子宮肌瘤剔除術(shù)剜出肌瘤，縮小子宮體積，恢復子宮宮頸、腸管、膀胱、動靜脈和輸尿管的正常解剖位置，同時創(chuàng)造更多操作空間，之后行筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，有助于使手術(shù)簡單化。垂體后葉素是一種從豬、牛腦垂體后葉中提取的九肽類物質(zhì)，含有催產(chǎn)素和加壓素兩種物質(zhì)[18-19]。子宮肌瘤及子宮血管平滑肌細胞上均含有大量的加壓素受體，局部注射于子宮肌層，引起子宮平滑肌及血管平滑肌的強烈收縮，達到顯著的止血效果[20]。肌瘤性狀發(fā)生變化，瘤體變硬、顏色變青白、黑紫，使肌瘤更加突出于子宮。有蒂子宮肌瘤的血管位于瘤蒂中，無蒂子宮肌瘤的血管位于假包膜中，阻斷了瘤蒂和假包膜的血運，有助于術(shù)野清晰。

綜上所述，本研究探討了垂體后葉素聯(lián)合線圈套扎法在巨大子宮肌瘤患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應用，減少術(shù)中出血量、降低手術(shù)難度、縮短術(shù)后住院時間。

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（收稿日期：2018-03-22） （本文編輯：李瑩瑩）