冉啟華 陳穎虎 廖小強

摘要：目的 探討后腹腔鏡腎盂切開采用“剝”、“撬”、“推”、“旋”四步法取石術治療復雜性腎結石的技術要點及臨床應用價值。方法 回顧分析2008年4月至2018年2月經(jīng)后腹腔鏡腎盂切開采用“四步法”取石術治療的126例復雜性腎結石患者的基本資料、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥、結石清除率、隨訪結果等情況。結果 126 例患者均順利完成手術，其中8例同時行同側腎實質切開取石。取出結石數(shù)量1-300枚，結石直徑0.2-11cm，手術時間40-130min，術中出血量5-60ml，術后住院時間4-7天，一期清石率為95.2%，圍手術期2例發(fā)熱，1例尿漏，均經(jīng)保守治療痊愈。術后3-5天拔除尿管，無結石殘留者術后4周拔除雙J管。隨訪2-36個月，無結石復發(fā)及上尿路梗阻，腎積水較術前明顯減輕或消失。結論 后腹腔鏡腎盂切開“四步法”取石術是治療復雜性腎結石簡單、快速并能有效預防手術副損傷的操作方法。

關鍵詞：后腹腔鏡；復雜腎性結石；腎盂切開取石術

Abstract：Objective To introduce a four-step method，summarized as “peel，pry，push and rotate”，in retroperitoneoscopic pyelolithotomy for treatment of complex renal calculi，and discuss the skill points and the clinical value of this method.Methods We retrospectively analyzed 126 cases of complex renal calculi underwent the four-step retroperitoneoscopic pyelolithotomy between April 2008 and February 2018. The data included general information，operative time，blood loss，hospital stay after operation，stone-free rate and follow-up results. Results The operation was completed successfully for all the patients. Eight patients underwent lithotomy of renal parenchyma during the operation. The number of extracted stone was 1 to 300. The diameter of the stones was 0.2-11cm. The operative time was 40-130min.The blood loss was 5-60ml. The hospital stay after operation was 4-7 days. The stone-free rate was 95.2%. During the perioperative period，two patients had a fever，one had urine leakage，and all of them recovered after conservative treatment. The urethral catheter was removed 4 to 7 days after the operation. The double-J stent was removed 4 weeks after the operation for the stone-free patients. There was no stone recurrence and upper urinary tract obstruction，and the uronephrosis alleviated obviously or disappeared than before the operation after 2-36 months of follow-up.Conclusions This four-step method is a simple and fast procedure in retroperitoneoscopic pyelolithotomy for treatment of complex renal calculi. Moreover，it also could prevent the accessory injury of operation effectively.

Key words：retroperitoneoscopy；complex renal calculi；pyelolithotomy

復雜性腎結石包括鹿角形結石、直徑大于3cm 結石、多發(fā)性腎結石、孤立腎結石[1]。復雜性腎結石一直是臨床治療的難點，尿石癥診斷治療指南推薦經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）作為其首選方案[2]。但因其手術操作對腎組織損傷較大、圍手術期易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、結石一次清除率不理想等不足，目前在臨床上仍存在爭議。我科自2008年4月至2018年2月實施后腹腔鏡腎盂切開“四步法”取石術治療復雜性腎結石126例，手術均獲得成功，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者126例，男88例，女38例，年齡27-75歲，平均43歲。所有患者術前行尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)、泌尿系超聲、腹部平片加靜脈腎盂造影、CT平掃等檢查，部分患者行CT三維成像檢查，明確腎臟解剖形態(tài)、結石大小、數(shù)量、位置及積水情況。

1.2治療方法

患者術前常規(guī)再次行腹部平片確定結石情況，留置導尿管。全部采用氣管插

管全身麻醉，健側臥位，腰部墊高，同時頭高腳低30°。于患側髂嵴上方約2cm與腋中線交界處為第一穿刺點，作一2cm縱行小切口，切開皮膚皮下，用小拉鉤拉開，用電刀切開肌膜，用止血鉗交替鈍性分離進入腹膜后間隙后，用食指推開后腹膜脂肪并將腹膜向腹側推離形成腹膜后間隙，在手指引導下分別于患側肋緣下腋前線、腋后線作第二、三穿刺點，分別置入10mm，5mm，5mm Trocar，外接C02氣腹機，壓力為12-15mmHg。以第一穿刺點作為觀察通道置人30°腹腔鏡，其余置入操作器械，于腰大肌前進一步擴大腹膜后腔隙，依次切開Gerota筋膜、腎周脂肪囊，游離出腎臟下極及下極背側，切開腎竇脂肪包膜，最大程度顯露腎盂，根據(jù)術前檢查及術中探查情況，采取適當?shù)哪I盂切口切開腎盂，應用“剝”、“撬”、“推”、“旋”四步法取出腎盂結石。剝：腎盂切開后，用一把分離鉗提起腎盂切口一側，另一分離鉗自腎盂切口插入，于腎盂或腎盞與結石之間剝離，擴大結石周圍間隙（圖1）。撬：擴大結石周圍間隙后，分離鉗插入結石的一側或結石頸部，上下或前后撬動結石，使結石松動（圖2）。推：一把分離鉗鉗夾結石，另一把分離器向相反方向推離腎盂或腎盞，顯露或拔出結石嵌頓部（圖3）。旋：鉗夾住結石頸部，采用正、反或正反方向結合旋轉結石使其進一步松動或取出結石（圖4、5）。

x腎盂及腎盞內(nèi)進一步用取石鉗取石，無法經(jīng)腎盂切口取出的腎盞內(nèi)多發(fā)結石可行腎實質切開取石。結石裝袋放置于腰大肌前，經(jīng)腎盂切口插入沖洗管反復沖洗確認無細小結石殘留后，術野再用大量生理鹽水沖洗后吸凈。經(jīng)腎盂切口插入雙J管，用4-0可吸收線或免打結線（倒刺線）連續(xù)縫合腎盂切口，2-0可吸收線間斷縫合腎實質切口。經(jīng)腋前線穿刺孔置入負壓引流管一根并接負壓球。經(jīng)第一穿刺孔取出結石（根據(jù)結石大小可適當擴大切口），縫合各穿刺切口。

1.3治療結果

126例復雜性腎結石患者均順利完成手術，其中8例同時行同側腎實質切開取石。取出結石數(shù)量1-300枚，結石直徑0.2-11cm，手術時間40-130min，術中出血量5-60ml，術后住院時間4-7天，圍手術期2例發(fā)熱，1例尿漏，均發(fā)生在開展該類手術的初期，均經(jīng)保守治療痊愈。術后3-5天拔除尿管，術后復查B超或腹部平片，無結石殘留者術后4周拔除雙J管。結石殘留6例，均位于腎小盞內(nèi)，帶雙J管于術后擇期行體外碎石治愈，一期清石率為95.2%。隨訪2-36個月，均進行尿分析化驗及排泄性尿路造影等檢查，患者腎積水較術前明顯減輕或消失，無結石復發(fā)及上尿路梗阻。

2.討論

隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的開展和成熟，腹腔鏡下取石術因其不受結石大小、位置、患者肥胖等影響，幾近100%的一期清石率，已成為腎結石的推薦治療手段[3]。海南省為我國熱帶及亞熱帶地區(qū)，是泌尿系結石的高發(fā)區(qū)之一，我科每年收治泌尿系結石病人約300人次，實施手術200-250臺次，分別采取經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、傳統(tǒng)開放手術、腹腔鏡手術等治療。部分復雜性腎結石采取了后腹腔鏡手術治療。

作者體會：⑴正確分離腎盂及腎盞：切開腎竇脂肪包膜后，分離鉗應緊貼腎盂向后下盞方向分離，避免向腎門方向剝離和切開，以免損傷腎后盞動脈。⑵腎盂切口的設計與切開：根據(jù)術前檢查腎盂、腎盞情況及結石形狀，結合術中腎盂腎盞探查情況設計恰當?shù)那锌诜较蚣靶螤睿嚎捎秒娿^或切開刀行直線形、“V”形、“Y”形、弧形等切開腎盂，旋轉取石時如切口較小影響結石取出則可進一步延長切口，必要時可延伸至腎大盞，避免取石時撕裂腎盂或腎盞，甚至撕裂腎臟，導致難以控制的出血。⑶靈活應用四步法取石：“剝”、“撬”、“推”、“旋”四步法在取石過程中可交替使用。腎盂切開后首先要應用分離鉗剝離結石與腎盂間粘連并逐漸向各腎盞方向深入，腎盂或腎盞完全梗阻者剝離過程中可見尿液溢出。單純腎盂結石經(jīng)剝離后用分離鉗輕輕撬動結石后，結石大部即可顯露于切口外而較容易將結石取出；鑄型結石在處理腎盂部和各個腎盞部時則需反復交替使用四步法方可將結石取出。⑷雙J管置入方法與技巧：有學者報道在術前或術中先經(jīng)膀胱鏡在結石側輸尿管內(nèi)預置雙J管，在剝離結石并取出后再將預置的雙J管上端推進腎盂內(nèi)，也有報道經(jīng)腹腔鏡Trocar直接插入雙J管的方法[4，5]，但這些方法要么患者要更換體位、有導致結石移位的可能，要么術中置管操作時間較長。本組126例中無一例行術前或經(jīng)膀胱鏡置入雙J管，而是術中經(jīng)腎盂切口直接置入。具體方法為：取與雙J管相同長度的導絲一根，將其兩端分別于雙J管上段距離彎曲部下方第二個及同側相鄰的第三個側孔插入，使雙J管兩端變直同時將導絲上下端與雙J管兩端平齊，再于側孔插入部導絲用7號絲線繞導絲2-3圈后綁扎成結節(jié)狀，固定導絲避免其上下滑動。將置入導絲的雙J管自腎盂切口插入，使遠端進入膀胱，近端置入腎下盞內(nèi)，以防止下滑及脫落。用分離鉗于兩結扎絲線結節(jié)間鉗夾并取出導絲即完成雙J管的置入，既簡單又快速。⑸腎盂腎盞的縫合：縫合腎盂腎盞時將腹腔鏡鏡子盡量靠近切口部，使局部放大，用鉗子提起一側壁，若切口下端僅臨輸尿管起始部者，下端僅縫漿肌層，以保持縫合后有足夠的管腔直徑，避免狹窄，且縫合時盡量原位，避免兩側壁上下錯開，以免發(fā)生扭曲狹窄。縫合時持針器與持針鉗采取“接力棒”形式縫針及接針，避免因縫針滑脫再次尋找和鉗夾而浪費時間。用4-0免打結線（倒刺線）連續(xù)縫合腎盂及腎盞，該縫合使切口對合好而又節(jié)省時間，值得推廣應用。

參考文獻：

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衛(wèi)生出版社，2013：178-179.

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