施柳霞

【摘? 要】脫疽是指發(fā)生于足趾或手指處之疽^[1]。臨床以足趾為多見。因患病日久不愈可使趾落，故名脫疽，其病多因過食厚味，致使郁火毒邪蘊(yùn)于臟腑，加之腎陰虧損，不能制火而發(fā);或因外感寒濕毒邪，營衛(wèi)不調(diào)，氣血凝滯而成。該病相當(dāng)于血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制主要有脂質(zhì)滲透學(xué)說、內(nèi)膜損傷學(xué)說、血栓形成學(xué)說等^[2]。發(fā)病前有吸煙、寒凍、小腿外傷史等。本病發(fā)病經(jīng)過緩慢，癥見初起患趾色白發(fā)涼，麻疼，日久患趾如煮熟紅棗，痛如火燒，逐漸由紅轉(zhuǎn)暗變黑，足趾常自行脫落并可染及五趾。創(chuàng)面極難收口。疼痛劇烈，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，因此，了解這些患者疼痛的特點(diǎn)和對身心造成的影響，掌握有效緩解疼痛的方法極為重要。

【關(guān)鍵詞】脫疽;管理;護(hù)理干預(yù);

1 脫疽患者疼痛的特點(diǎn)

1.1 缺血期：患肢有沉重、怕冷、麻木感，足趾有針刺樣痛，小腿肌肉有抽搐樣痛，并出現(xiàn)間歇性跛行。受冷后疼痛加劇。

1.2 營養(yǎng)障礙期：疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性。夜難入寐、下床尤甚。

1.3 壞疽期：間歇性破行，行走困難，夜寐不安。

1.4潰瘍期：疼痛劇烈，如湯潑火燒，徹夜不得安眠，常須屈膝抱足按摩而坐，日輕夜重。

2 妨礙疼痛管理的因素：

2.1與患者有關(guān)：

2.1.1擔(dān)心藥物會產(chǎn)生不良反應(yīng)，害怕經(jīng)常使用藥物會成癮

2.1.2怕麻煩醫(yī)務(wù)人員

2.2與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)的問題

2.2.1對疼痛控制的重要性認(rèn)識不足，認(rèn)為疼痛在所難免，患者會逐漸接受

2.2.2護(hù)士對疼疼痛評估重視不夠，不運(yùn)用疼痛評估方法，靠主觀判斷，導(dǎo)致評估結(jié)果存在差異?；蛟u估缺乏連續(xù)性，缺乏動態(tài)觀察。

2.2.3認(rèn)為患者人為地擴(kuò)大疼痛的感受，很麻煩。

2.2.4缺乏主動性，不能主動傾聽病人主訴，只是被動的等到病人呼叫才去看病人，導(dǎo)致一些輕度疼痛病人能忍則忍，對疼痛治療產(chǎn)生一定影響。

3 疼痛的評估：

對疼痛的評估治療疼痛，準(zhǔn)確有效的評估是第一步。評估不僅可以識別疼痛的存在，還有助于疼痛治療效果的評價。

3.1評估內(nèi)容：（1）疼痛的時間：開始時間，有無規(guī)律性、間歇期與飲食服藥的關(guān)系。（2）疼痛的部位：部位是否明確、固定，有無轉(zhuǎn)移痛、放射痛。（3）疼痛的性質(zhì)：突發(fā)性、陣發(fā)性還是持續(xù)性。

3.2評估方法：（1）文字描述評分量表（VDS）。（2）數(shù)字評分量表（NRS）：由病人在lO分制的標(biāo)尺上根據(jù)疼痛自評：0級為無痛，l級一3級為輕度疼痛，4級一6級為中度疼痛，7級一lO級為重度疼痛。（3）口頭評分量表（VRS）。（4）視覺模擬評分表（ VAS）;Wong—Banker面部表情量表。（5）MEGILL疼痛問答法：將疼痛分為5級，即0=無痛;l=有疼痛感，但不嚴(yán)重;2=輕微疼痛，不舒適;3=疼痛，痛苦，4=疼痛較劇，有恐懼感，5=劇痛。

3.3疼痛評估頻率

（1）中度（≤3）以下疼痛病人每天1次，時間為2PM，評估病人疼痛情況，記錄在相應(yīng)時間內(nèi)。

（2）中度（>3）以上疼痛病人每天3次，時間為2PM、10PM、6AM，分別評估病人6AM-2PM、2PM-10PM、10PM-6AM期間的疼痛情況，記錄在相應(yīng)時間內(nèi)。

（3）劇痛或需觀察用藥情況的病人，則遵醫(yī)囑按時評估并記錄

4 常用止痛方法：

4.1藥物止痛：給藥途徑首選口服給藥，對機(jī)體損傷較小，臨床常用加合百服寧、也可給予消炎痛栓，副作用較小，又能有效緩解疼痛。在必要時可給予抗抑郁藥，改善患者心理狀態(tài)及睡眠效果。

4.2物理止痛：熱敷、按摩、按壓等方法能幫助患者松弛、分散患者注意力，對患者沒有損傷，易為患者及家屬接受。

4.3中西醫(yī)結(jié)合治療：對脫疽患者而言，其疼痛是因為血脈瘀阻、寒濕阻絡(luò)引起的，單純的西藥治療僅能緩解疼痛，可采用中藥湯劑口服、外用，配合中藥熏洗達(dá)到溫陽散寒、活血化瘀的作用，從而緩解疼痛。^[3]

4.4積極治療原發(fā)病，在脫疽的三種病癥中，有不少人伴隨有糖尿病、高血壓、動脈硬化等，要積極治療原發(fā)病。

5 護(hù)理干預(yù)

5.1傾聽：當(dāng)患者主訴疼痛時要有責(zé)任心有耐心的傾聽，正確評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、、發(fā)生時間、持續(xù)時間，向患者解釋疼痛的原因，解釋藥物可能成癮的相關(guān)知識。

5.2用藥：掌握患者疼痛的規(guī)律，在疼痛前30分鐘給藥。

5.3鼓勵：鼓勵患者表達(dá)自己的感受、打消患者的顧慮，有些患者因為擔(dān)心成癮，有些患者因為擔(dān)心夜間影響醫(yī)護(hù)人員，再疼也忍著不吃藥，這樣會影響患者睡眠質(zhì)量。

5.4臥位：合適的臥位對緩解疼痛的作用不可小視，由于脫疽患者下垂會加重疼痛，可以指導(dǎo)患者下肢平放，緩解疼痛?；贾m當(dāng)功能鍛煉，以改善患肢氣血運(yùn)行。運(yùn)動療法可促進(jìn)患肢側(cè)枝循環(huán)的建立，對減輕疼痛有一定的療效。

5.5辯證施護(hù)：脫疽按進(jìn)程不同分為寒濕阻絡(luò)、血脈瘀阻、氣陰兩虛，在病情不同的進(jìn)程時應(yīng)給予不同的護(hù)理措施。

5.6為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，尤其是夜間巡視時聲音宜輕，按時熄燈，保持病區(qū)安靜，為患者提供安靜的睡眠環(huán)境。對因患肢劇痛而影響睡眠的病人，應(yīng)防止墜床。

5.7注意健康飲食，注意少食甜膩、肥甘厚味，所謂膏梁之變，足生大疔?！?sup>[4]

5.8健康教育：1）起居有節(jié)，嚴(yán)格戒煙，因為吸煙會影響大腦對刺激的感覺過程和疼痛的中樞感覺，吸煙者在心理上的疼痛閾值較低，加重疼痛，從而誘發(fā)本病或加重病情^[5]2）避免寒冷、潮濕，可制作襪套為下肢保暖。尤其在寒冷季節(jié)要防止凍傷。3）防止肢體外傷，以免誘發(fā)或加重本病。4）足部霉菌感染應(yīng)積極治療，以免誘發(fā)本病。

5.9心理干預(yù)：在成人，疼痛還常由于心理原因引起，而無明顯直接的物質(zhì)原因。一般說，疼痛易受注意、暗示和期待等心情的影響;一個人的既往經(jīng)歷和當(dāng)時的情境均給疼痛帶來很大變異。音樂療法等轉(zhuǎn)移注意力的方法可使病人情緒放松、血管擴(kuò)張，有利于疼痛的緩解。

6 小結(jié)：

疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。而某些長期的劇烈疼痛，對機(jī)體已成為一種難以忍受的折磨。尤其是老年患者耐受力較差，因此，如何通過護(hù)理干預(yù)緩解患者疼痛是廣大醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該思考的問題。

參考文獻(xiàn) ：

[1]孫忠慧.淺談脫疽的辯證施護(hù) [J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，32：165-166

[2]莊金滿，李選.下肢動脈硬化閉塞癥的治療進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，9：839-843.

[3]楊曉琳.脫疽的治驗 [J].健康必讀（中旬刊），2013，12（02）：82.

[4]高士宗.黃帝素問直解[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1980：344.

[5]畢改芳.脫疽的中醫(yī)護(hù)理.中醫(yī)中藥，2014，4：245-246