劉珂

【摘要】隨著近年大眾對民生檔案關(guān)注的日益加深以及信息化技術(shù)應(yīng)用的日趨廣泛，病歷檔案受關(guān)注程度不斷加強(qiáng)。其利用主體、目的、模式都在發(fā)生變化。本文從某省直三級甲等醫(yī)院病歷管理現(xiàn)狀出發(fā)，嘗試從病歷檔案資源體系、利用體系及相關(guān)評價體系三方面構(gòu)建病歷檔案資源開發(fā)利用體系。

【關(guān)鍵詞】檔案;病歷檔案;開發(fā)利用;系統(tǒng)構(gòu)建

病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動中所形成的文字、圖表、影像等材料，經(jīng)過整理后歸檔的歷史記錄。隨著社會各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生科研等領(lǐng)域?qū)Σv檔案的依賴度日漸增大，病歷檔案也成為病人病情追蹤、科研教學(xué)、衛(wèi)生管理、保險公司核保理賠、傷殘鑒定、民事刑事案件等重要的原始信息資源。1995年5月，國家衛(wèi)生部啟動“金衛(wèi)工程”，旨在建立國家醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)，“金衛(wèi)工程”啟動至今已20年，國家醫(yī)療事業(yè)改革已進(jìn)入深水區(qū)。隨著整個社會檔案意識的不斷提高，病歷檔案利用現(xiàn)狀亟待改善。

一、管理現(xiàn)狀

目前某省直共有18家三級甲等醫(yī)院，經(jīng)過長期持續(xù)發(fā)展，這18家“三甲”醫(yī)院在醫(yī)療水平、管理水平方面都有長足的進(jìn)步，但在病歷檔案管理中仍存在如下問題：

（一）病歷書寫不規(guī)范。病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性是衡量病歷檔案質(zhì)量的重要指標(biāo)，2010年1月國家衛(wèi)生部出臺《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)一步明確要求。多數(shù)醫(yī)院經(jīng)過努力，病歷書寫雖已基本符合規(guī)范，但多種訛誤仍難以杜絕。如病歷首頁填寫不完整;疾病和手術(shù)編碼不規(guī)范;病程記錄患者診療狀況描述不準(zhǔn)確、不全面;醫(yī)生簽名不及時等。上述問題直接影響了病歷檔案質(zhì)量，進(jìn)而影響了病歷檔案的利用。

（二）病歷檔案歸檔不及時。病歷檔案歸檔是病歷檔案管理工作的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)國家衛(wèi)生部印發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》要求，病人出院后病歷檔案兩個工作日之內(nèi)歸檔率大于95%，七個工作日內(nèi)歸檔率達(dá)100%。但由于醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不夠、出入院病人多，病歷檔案內(nèi)容繁瑣等原因，兩日、七日歸檔率仍達(dá)不到要求。

（三）部分醫(yī)院病歷檔案管理軟硬件配置與醫(yī)院發(fā)展不匹配，信息化建設(shè)滯后?！叭住贬t(yī)院普遍存在領(lǐng)導(dǎo)不夠重視病歷檔案管理工作的現(xiàn)象，限制資金、人員投入，導(dǎo)致信息化建設(shè)滯后、病歷檔案管理工作人員數(shù)量和質(zhì)量提升有限，使得病歷檔案管理水平發(fā)展遲緩。

（四）由技術(shù)引起的病歷檔案內(nèi)容缺失。該情況有兩種原因：一種是病歷檔案信息技術(shù)不完善導(dǎo)致的內(nèi)容丟失，一種是由于技術(shù)合作方在系統(tǒng)維護(hù)、升級以及在與其他系統(tǒng)對接過程中導(dǎo)致的內(nèi)容丟失。

二、病歷檔案資源開發(fā)利用體系的構(gòu)建原則

為完善病歷檔案的開發(fā)利用，筆者認(rèn)為可通過構(gòu)建病歷檔案開發(fā)利用體系，從資源整合、法規(guī)、技術(shù)、評價指標(biāo)等方面系統(tǒng)解決調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問題。在構(gòu)建該體系時，首先要堅持以下原則：

（一）協(xié)同原則。由于病歷檔案資源散布于各臨床、醫(yī)技科室，歸檔周期不一、數(shù)量龐大、內(nèi)容不完善等問題，病歷檔案管理部門應(yīng)與各臨床、醫(yī)技科室之間加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。

（二）便民原則。病歷檔案內(nèi)容與公民利益休戚相關(guān)，因此開發(fā)利用體系應(yīng)在法律制度、服務(wù)內(nèi)容、利用方式等方面充分體現(xiàn)出為民所用的理念。

（三）法治原則。建立病歷檔案開發(fā)利用體系的前提之一是國家或省檔案行政管理部門有病歷檔案開發(fā)利用的相關(guān)法規(guī)。目前病歷檔案開發(fā)利用工作在“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理”體制下多在相關(guān)規(guī)章的要求下開展，規(guī)章沒有指南詳細(xì)、不如標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格、也不像法規(guī)那樣權(quán)威，但制定程序簡單，易于公眾遵守。因此，在當(dāng)前充分利用規(guī)章的優(yōu)勢確實(shí)能彌補(bǔ)法律法規(guī)不健全的不足。但隨著社會文明程度的提高，規(guī)章逐步將無法滿足公眾的需求，限制病歷檔案開發(fā)利用體系的長足發(fā)展，因此現(xiàn)階段工作指導(dǎo)在利用規(guī)章的同時，應(yīng)積極穩(wěn)妥推進(jìn)相關(guān)法規(guī)建設(shè)。

（四）靈活、效益原則。靈活性主要是指病歷檔案作為一種專門檔案，其內(nèi)容可能會隨著民生的發(fā)展而發(fā)生變化，因此應(yīng)靈活構(gòu)建病歷檔案開發(fā)利用體系，而不能僵化理解、運(yùn)用概念。效益性則針對病歷檔案較為分散的存儲現(xiàn)狀而言，短期內(nèi)完成資源整合的難度系數(shù)較大。因此在病歷檔案開發(fā)利用體系的實(shí)踐中需堅持效益優(yōu)先的原則，既能滿足公眾利用需求，又能做到不浪費(fèi)。

三、病歷檔案開發(fā)利用體系的構(gòu)建

以上述原則為前提，基于病歷檔案產(chǎn)生主體與利用主體的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為該體系可由病歷檔案資源體系、利用體系及相關(guān)評價體系構(gòu)成。

（一）病歷檔案資源體系。病歷檔案資源體系是在開發(fā)利用體系內(nèi)對檔案資源進(jìn)行需求分析、信息組織及法規(guī)導(dǎo)向的作用下形成的，其成果最終又流向利用體系，滿足不同的用戶需求。它有兩種來源：一種為醫(yī)院產(chǎn)生的病歷檔案，此類檔案醫(yī)院和社會公眾利用率都很高，各醫(yī)院病歷檔案部門已有成熟的管理方式，如何充分開發(fā)以及如何做好數(shù)字化問題是目前急需重視之處;第二種是公民自身保管的病歷檔案，它易被忽視。此類檔案隨著社會對民生的關(guān)注度逐漸加大而凸顯出來。由于經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展引起人口流動加劇，且形成主體檔案意識淡薄，目前對此類檔案還缺乏成熟的社會管理經(jīng)驗(yàn)和方法。

（二）病歷檔案利用體系，涵蓋信息組織體系。病歷檔案利用體系的目的是滿足用戶需求，信息組織體系的目的也是滿足用戶需求，二者不同之處在于利用體系重點(diǎn)是以法律制度為導(dǎo)向?qū)崿F(xiàn)為民所用，而信息資源組織體系建設(shè)不僅注重法規(guī)建設(shè)，還需發(fā)展技術(shù)。1.信息組織體系。對由醫(yī)院產(chǎn)生的病歷檔案進(jìn)行信息組織時，首先需要加強(qiáng)傳統(tǒng)的檔案信息組織，目前電子病歷檔案正處于向無紙化邁進(jìn)的過渡期，由于信息化尚未完全實(shí)現(xiàn)，必須首要解決好電子病歷檔案管理的保真、保密、保存、保讀取等問題，將電子病歷檔案常規(guī)保存的同時，轉(zhuǎn)化為不易被篡改且易于識讀的其他載體，進(jìn)行異質(zhì)備份。另一方面大力發(fā)展大數(shù)據(jù)環(huán)境下信息組織方式，根據(jù)數(shù)字化信息組織方式靈活性較強(qiáng)的特性，加強(qiáng)構(gòu)建電子病歷檔案的目錄數(shù)據(jù)庫，增加檢索條目，這樣既能保持原有實(shí)體整理體系，又能提高服務(wù)效率。目前多家醫(yī)院已經(jīng)建立了病歷檔案首頁系統(tǒng)，首頁填寫30多項(xiàng)內(nèi)容，每一項(xiàng)都具有檢索意義，大大提高了病歷檔案利用效率。對于公眾自行保存的病歷檔案，由于來源分散、種類多樣，所有權(quán)歸公民個人，因此，檔案行政管理部門將其納入行政目標(biāo)管理，不啻為信息組織體系的一種可行方法。具體做法是充分發(fā)揮人的主觀能動性，以對居民較為熟悉的街道居委會等為基點(diǎn)，通過需求分析建立資源庫。另外，國家衛(wèi)生行政管理部門在公民健康診治方面出臺措施，加強(qiáng)全國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，從病歷檔案產(chǎn)生的源頭控制搜集，并利用大數(shù)據(jù)技術(shù)將全民健康檔案統(tǒng)籌管理，方便相關(guān)部門和個人調(diào)取使用。2.病歷檔案利用體系建設(shè)。首先從頂層設(shè)計上，國家本著便民的原則建立健全法律、法規(guī)，各級醫(yī)院則依據(jù)法律、法規(guī)制定出符合院情的規(guī)章制度。只有在有法可依、技術(shù)發(fā)展的情況下，方能使得“方便所有想利用檔案的人”的思想貫穿病歷檔案開發(fā)利用始終。其次建立動態(tài)監(jiān)控機(jī)制，對病歷檔案利用的動向、熱點(diǎn)及時進(jìn)行反饋，做出需求分析，進(jìn)而對病歷檔案資源體系和信息組織體系進(jìn)行適時調(diào)整。第三拓展病歷檔案利用新思路，尹萬義、李昕岑、江紅斌在《檔案配送服務(wù)若干理論研究》一文中提出了檔案配送服務(wù)這種新的利用模式，與傳統(tǒng)的檔案服務(wù)相比，這一模式更突出了檔案利用的主動性、開放性和社會性，為病歷檔案利用工作多樣化提供了思路。在健全法律法規(guī)的前提下，及時調(diào)整病歷檔案信息組織體系，積極拓寬利用方法，多方協(xié)同使病歷檔案利用工作形成良性循環(huán)。

（三）相關(guān)評價體系。當(dāng)前對病歷檔案開發(fā)利用體系的評價主要集中在對服務(wù)效益的評價上。參照檔案館評價指標(biāo)，管先海認(rèn)為檔案館績效主要指檔案館收益與檔案館投入之間的比值;潘連根認(rèn)為檔案部門績效評價就是對檔案館的人員、經(jīng)費(fèi)、設(shè)施設(shè)備、各種檔案及管理活動所產(chǎn)生的各種效益通過一定的指標(biāo)做出評價;呂元智在《我國公共檔案館服務(wù)績效評價研究現(xiàn)狀分析》一文中指出當(dāng)前我國檔案界在公共檔案館服務(wù)內(nèi)容評價上大致有三種觀點(diǎn)：第一種傅榮校和劉玉芬等人認(rèn)為主要是社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為檔案服務(wù)績效不應(yīng)包含經(jīng)濟(jì)效益，經(jīng)濟(jì)效益已經(jīng)包含在社會效益中。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為對檔案服務(wù)績效進(jìn)行評價是一個非常復(fù)雜的體系。持此種觀點(diǎn)的人認(rèn)為檔案作為一種信息不會產(chǎn)生損耗，且檔案信息具有現(xiàn)時價值和長遠(yuǎn)價值，這就存在一個現(xiàn)時效益和潛在效益的問題。孫芳認(rèn)為，對公共檔案館進(jìn)行績效評價，除了評價其經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，還要評價其宏觀效益和微觀效益。

筆者認(rèn)為，病歷檔案信息利用體系評價可主要設(shè)置以下幾個標(biāo)準(zhǔn)：一是病歷檔案年利用人次、卷次。這兩項(xiàng)指標(biāo)是病歷檔案資源利用體系中較重要的指標(biāo)，它直接反映出病歷檔案受重視的程度，通過對利用人員的背景、利用側(cè)重的統(tǒng)計可很好地分析出病歷檔案利用群體的檔案意識、利用偏好、利用對象群體特征分布等信息，為進(jìn)一步完善病歷檔案資源體系和利用體系提供了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息。二是本單位年人均利用病歷檔案數(shù)及利用滿意度。公民查閱所需病歷檔案信息的次數(shù)能夠直接反映出公民的檔案利用意識，也能反映主動服務(wù)方面的工作成效是否達(dá)到預(yù)期目的，用戶滿意度可折射出在利用上還有哪些方面需要完善，從而體現(xiàn)出病歷檔案資源利用體系建設(shè)狀況。三是提供主動服務(wù)的力度。通過通報病歷檔案統(tǒng)計數(shù)據(jù)、開展專題展覽、利用宣傳等主動服務(wù)的次數(shù)可較好地體現(xiàn)提供利用的主動性。四是病歷檔案編研成果量。編研成果能夠直觀、全面地反映出館藏的豐富程度與重要程度，也能更為方便、系統(tǒng)地被用戶利用，并有可能從編研成果中產(chǎn)生新發(fā)現(xiàn)，從而提高病歷檔案的利用率。五是檔案利用中的查全率與查準(zhǔn)率。查全率與查準(zhǔn)率反映檔案部門的基礎(chǔ)工作水平，病歷檔案利用中有較高的查全率和查準(zhǔn)率說明該檔案管理部門的基礎(chǔ)工作較為扎實(shí)，利用工具制作比較完善、信息化程度較高，進(jìn)而體現(xiàn)出良好的服務(wù)水平。

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