陳加雄 呂輝照 趙楓 曹杰 張冬福

小兒骨科在骨科領(lǐng)域具有其特殊性，兒童難以有效地配合治療，尤其在切口換藥或拆線時有較多困擾。同時由于家長對切口美觀的要求越來越高，臨床上多采用皮內(nèi)縫合或無線縫合方法。但兒童四肢骨折后腫脹導(dǎo)致切口皮膚張力增高，容易出現(xiàn)傳統(tǒng)可吸收線皮內(nèi)縫合或無線縫合困難，甚至縫合失敗，所以高效可靠的縫合是手術(shù)成功的必備條件。新型可吸收倒刺線與傳統(tǒng)可吸收線皮內(nèi)縫合相比，具有張力分布均衡、不易打滑、對皮下組織刺激小的特點[1]；而與傳統(tǒng)間斷縫合技術(shù)相比，該技術(shù)具有不需要打結(jié)、連續(xù)縫合的優(yōu)點，可使切口縫合更高效。選取 2016 年 6 月至 2017 年 6 月，我院小兒骨科收治的四肢骨折患兒 128 例，通過對倒刺線和傳統(tǒng)可吸收線皮內(nèi)縫合的比較，探討在小兒骨科四肢骨折切口閉合中倒刺線是否具有優(yōu)勢。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＜14 歲；( 2 ) 四肢閉合性骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 手術(shù)部位既往有手術(shù)史；( 2 )局部感染或皮膚病史；( 3 ) 自身免疫病史或長期口服激素；( 4 ) 智力障礙或精神病病史；( 5 ) 嚴(yán)重肥胖，體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) ＞32。

二、一般資料

本組共納入 128 例，其中男 42 例，女 86 例；年齡 4～12 歲，平均 ( 7.3±2.1 ) 歲?？p合部位：上臂 35 例，前臂 29 例，大腿 24 例，小腿 40 例。BMI 16～30，平均 22.1±4.3?；颊甙醋≡禾柶媾挤纸M，奇數(shù)組為倒刺線組 58 例，偶數(shù)組為傳統(tǒng)可吸線組70 例。本研究獲解放軍第 180 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn) ( 編號 PLAL20160102 )。

三、方法

同一術(shù)者記錄皮膚切口長度，同一巡回護(hù)士記錄切口關(guān)閉時間，即從皮膚縫合第一針到縫合最后一針結(jié)束的時間?？p合速度為切口長度 / 縫合時間( cm / min )。

1. 實驗材料：倒刺線組采用 4-0 雙向倒刺線( 強(qiáng)生 STRATAFIX) ( 圖 1 )；傳統(tǒng)可吸收線組采用4-0 可吸收線 ( 強(qiáng)生 ETHICON)。

圖1 強(qiáng)生 STRATAFIX 雙向倒刺線 [2]圖2 強(qiáng)生STRATAFIX 雙向倒刺縫線皮內(nèi)縫合示意圖 [2]Fig.1 STRATAFIXTM Spiral double stitches barbed suture [2]Fig.2 Schematic diagram of subcuticular suture with STRATAFIXTM Spiral double stitches barbed suture [2]

2. 縫合方法：雙向倒刺線組：皮下組織縫合后，用強(qiáng)生 STRATAFIX雙向倒刺縫線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚，可自行吸收，不需要拆線 ( 圖 2 )。傳統(tǒng)可吸收線組：皮下組織縫合后，直接連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚，不需要拆線。

四、瘢痕評價

術(shù)后 3 個月隨訪，采用溫哥華瘢痕評價量表( vancouver scar scale，VSS ) 進(jìn)行瘢痕評價[3]。VSS 量表包括色澤、厚度、血管分布和柔軟度 4 個指標(biāo)，最高分為 14 分，代表瘢痕外觀最差；0 分代表正常皮膚。

五、術(shù)后處理及隨訪

根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ( 2015 版 )，預(yù)防性使用抗生素至術(shù)后 24 h。術(shù)后 2 周評估切口情況并記錄切口并發(fā)癥。并發(fā)癥包括：( 1 ) 切口開裂、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；( 2 ) 水皰、脂肪液化、皮緣不齊、皮緣壞死等輕微并發(fā)癥。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以x-±s表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

兩組在年齡、性別、BMI、縫合部位等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

二、切口閉合情況

倒刺線組切口縫合速度 ( 切口長度 / 縫合時間 )，優(yōu)于傳統(tǒng)可吸收線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01 )( 表 2 )。

三、瘢痕情況

倒刺線組瘢痕評分優(yōu)良率 77.65%，可吸收線組瘢痕評分優(yōu)良率 69.09%，兩組瘢痕評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

四、切口并發(fā)癥

兩組均未出現(xiàn)切口開裂、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)可吸收線組有 6 例輕微并發(fā)癥，其中 2 例切口邊緣水皰，1 例部分皮緣壞死，2 例脂肪液化，1 例皮下血腫，所有病例均通過換藥自行愈合。倒刺線組術(shù)后 1 例脂肪液化，換藥后自行愈合。

表2 兒童四肢骨折兩種皮內(nèi)縫合方法切口閉合速度比較Tab.2 Comparison of wound closure speed between the 2 suture groups in pediatric limb fractures

表3 兒童四肢骨折兩種皮內(nèi)縫合方法瘢痕評分比較 ( 例 )Tab.3 Comparison of Vancouver scar scale between the 2 suture groups in pediatric limb fractures ( case )

討 論

一、傳統(tǒng)可吸收線皮內(nèi)縫合的不足

目前小兒骨科切口縫合方法較多，常用的有皮內(nèi)縫合、無線縫合或間斷縫合等。間斷縫合由于對局部皮膚及皮下組織傷害較大，術(shù)后美觀度差，在小兒骨科不常用。無線縫合包括蝶形膠布、生物膠水等，但粘貼不可靠，容易出現(xiàn)切口松動和開裂，不適用于四肢創(chuàng)傷等有張力的切口。而目前可吸收線皮內(nèi)縫合是小兒骨科常用的切口閉合方法，既能達(dá)到傷口甲級愈合，又能盡量減少瘢痕增生[4]。傳統(tǒng)可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合采用的是縫線從一端切口皮膚進(jìn)針，切口尾端出針，縫針在兩側(cè)皮緣真皮內(nèi)呈 U 形縫合。這種縫合方法有兩個不足之處：其一，可吸收線較光滑，縫線末端的固定需在皮膚外打結(jié)，待切口愈合后再剪除，切口末端瘢痕較明顯。如果不打結(jié)，則需在皮內(nèi)來回縫合數(shù)針，但這樣抗張力小，容易松脫。其二，縫線收緊過程中，皮緣容易皺縮，而且收緊力量過大時，容易造成真皮組織和皮下組織不同程度的損傷，甚至出現(xiàn)皮緣壞死或皮下組織壞死，影響切口愈合和美觀[5]。所以小兒骨科四肢創(chuàng)傷理想的皮內(nèi)縫合物應(yīng)具有自身抗張力強(qiáng)、操作簡單、對皮膚損傷小的特點。

二、倒刺線的優(yōu)勢

強(qiáng)生 STRATAFIX雙向倒刺線是一種新型的可吸收縫線，線身自帶的倒刺呈相反方向排列于縫合的兩端，可與縫合組織錨定，維持組織張力不需要打結(jié)。該種倒刺線已被應(yīng)用于普外科、婦產(chǎn)科和整形外科，具有快速縫合、創(chuàng)口對合緊密、固定可靠、無打結(jié)相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)點，可以對抗較大的張力，平均抗張強(qiáng)度可達(dá) 9.8 N，而且抗張力維持時間可達(dá) 8 周[6]。筆者在小兒骨科四肢創(chuàng)傷中發(fā)現(xiàn)，組織張力相較胸腹部大，常規(guī)可吸收線皮內(nèi)縫合常出現(xiàn)滑線、切口開裂等并發(fā)癥，而且縫線末端的處理復(fù)雜，相應(yīng)延長縫合時間。而應(yīng)用倒刺線后，有效解決了切口張力問題，所有病例未出現(xiàn)切口滑線或開裂，縫合速度加快了 1 倍。而手術(shù)時間與感染風(fēng)險有明確的相關(guān)性，Urquhart 等[7]報道，切口暴露時間的延長，會增加創(chuàng)面感染的機(jī)會。Namba 等[8]報道手術(shù)時間每延長 15 min，感染概率增加 9%。

倒刺線拉緊后張力可沿縫線均勻分布，避免切口局部張力集中導(dǎo)致的真皮層與皮下組織損傷，繼而減少皮膚缺血壞死、水皰或組織液化壞死，甚至感染的風(fēng)險。Zaruby 等[9]實驗證實了倒刺線比可吸收線更能減少皮膚張力及組織炎性反應(yīng)。筆者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用可吸收縫線皮內(nèi)縫合過程中，經(jīng)常出現(xiàn)需要過度拉緊縫線才能使皮緣緊密對合的情況，這也容易造成縫合張力過大導(dǎo)致真皮組織損傷，本研究中可吸收線的輕微并發(fā)癥發(fā)生率為 8.6%，而且這些并發(fā)癥與真皮或皮下組織缺血壞死有關(guān)。然而在倒刺線縫合過程中不需要用力拉緊即可達(dá)到皮緣的緊密對合，并發(fā)癥相應(yīng)減少，并發(fā)癥發(fā)生率只有 1.7%，安全性和可靠性明顯優(yōu)于可吸收線。

三、倒刺線對瘢痕的影響

瘢痕的大小和體積與切口皮緣的對位、張力、血供以及炎性反應(yīng)有著密切的關(guān)聯(lián)。對于倒刺線等可吸收縫合物對瘢痕組織的影響，國內(nèi)外報道爭議較大。Chowdhry 等[10]在應(yīng)用倒刺線進(jìn)行足部皮內(nèi)縫合，發(fā)現(xiàn)倒刺線會導(dǎo)致嚴(yán)重的瘢痕形成，可能因為局部組織反應(yīng)所致。Campbell 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與皮釘相比，倒刺線在表淺組織中縫合，會嚴(yán)重影響縫合組織的血液供應(yīng)，明顯增加切口并發(fā)癥及瘢痕組織增生，建議避免應(yīng)用此類縫線進(jìn)行表淺縫合。Smith 等[12]認(rèn)為倒刺線雖然減少線結(jié)帶來的不良反應(yīng)，但倒刺線勒緊使血管閉塞，導(dǎo)致組織缺血壞死，甚至感染，后期瘢痕體積明顯增大。但 Aliano等[13]在乳房成形術(shù)中發(fā)現(xiàn)采用倒刺線進(jìn)行皮內(nèi)縫合時瘢痕外觀滿意，與傳統(tǒng)可吸收線相比具有明顯優(yōu)勢。Lukish 等[14]在兒童橫膈膜重建術(shù)中采用倒刺線進(jìn)行皮內(nèi)縫合，發(fā)現(xiàn)瘢痕的長度和厚度均較傳統(tǒng)可吸收線明顯減小。筆者在該研究中也發(fā)現(xiàn)倒刺線皮內(nèi)縫合在小兒骨科四肢創(chuàng)傷中，溫可華瘢痕評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)可吸收線。雖然倒刺線與傳統(tǒng)可吸收線一樣吸收過程中也會產(chǎn)生異物炎性反應(yīng)，但強(qiáng)生STRATAFIX雙向倒刺線在瘢痕控制中的具有明顯的優(yōu)勢，瘢痕小、并發(fā)癥少的原因可能與倒刺線在真皮層張力分布均勻，而且穿針次數(shù)少，對組織刺激和損傷小有關(guān)。這與 Ingle 等[15]的實驗研究結(jié)果相符，其在皮膚縫合實驗中發(fā)現(xiàn)接近平均分布的切口張力有助于切口愈合和減少瘢痕增生?？紤]到兒童成纖維細(xì)胞活躍，絕大多數(shù)切口瘢痕體積會比成人明顯[16]，但該研究只隨訪至術(shù)后 3 個月，遠(yuǎn)期瘢痕增生情況是否會產(chǎn)生變化，尚需進(jìn)一步研究。

四、倒刺線的缺點

首先是對皮內(nèi)縫合技術(shù)要求高，縫合過程中的損傷控制可影響縫合效果與瘢痕美觀。其次成本相對傳統(tǒng)可吸收線高，難以廣泛應(yīng)用。但 Gililand等[17]在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中認(rèn)為倒刺線與傳統(tǒng)縫線總體費用相等。Levin 等[18]分析 940 例髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例，認(rèn)為倒刺線具有更高的成本效益優(yōu)勢。倒刺線的成本效益是否優(yōu)于傳統(tǒng)可吸收線，本研究并未涉及，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，倒刺線縫合高效、張力分布均勻、組織刺激小、瘢痕輕微，在小兒骨科四肢創(chuàng)傷皮內(nèi)縫合中，縫合效率和瘢痕控制優(yōu)于傳統(tǒng)可吸收線。