李天鵬，嚴(yán)郁，馬靖武，徐玉紅

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院） a. 計(jì)劃財(cái)務(wù)處；b. 設(shè)備處, 江蘇 南京 210029

引言

隨著公立醫(yī)院改革進(jìn)一步的深化，公立醫(yī)院將面臨新的任務(wù)和挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革取消了藥品加成，同時(shí)降低部分大型醫(yī)療設(shè)備檢驗(yàn)檢查價(jià)格，公立醫(yī)院面臨前所未有的運(yùn)營(yíng)壓力。公立醫(yī)院只有在堅(jiān)持公益性的前提下，推動(dòng)醫(yī)院管理的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率，增強(qiáng)自身的競(jìng)爭(zhēng)力，方能適應(yīng)醫(yī)改，保障公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

1 醫(yī)療設(shè)備管理應(yīng)以預(yù)算管理為前提

醫(yī)療設(shè)備是公立醫(yī)院開展醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作的最基本要素，而大型醫(yī)療設(shè)備則是不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平的必要條件，是體現(xiàn)公立醫(yī)院診療水平的重要標(biāo)志，對(duì)提升醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益起到了決定性的作用。目前各大醫(yī)院均加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備的管理，開展大型醫(yī)療設(shè)備效益分析[1-2]，但普遍存在以下問題：① 重事后核算輕事前預(yù)算；② 強(qiáng)調(diào)單機(jī)測(cè)算忽視全面分析；③ 缺乏設(shè)備運(yùn)營(yíng)后的跟蹤考核。

預(yù)算管理作為公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備精細(xì)化管理的重要管控手段,是對(duì)醫(yī)院各部門設(shè)備資源進(jìn)行論證、采購和控制，以便有效地管理和協(xié)調(diào)醫(yī)院的設(shè)備診療活動(dòng)[3]，主要具備以下特點(diǎn)：① 預(yù)算是事前的計(jì)劃，預(yù)算是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對(duì)未來醫(yī)院設(shè)備的配置提前作出的有計(jì)劃、有步驟的安排；② 預(yù)算是全面的籌劃，醫(yī)院根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要，根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況和財(cái)力情況，對(duì)設(shè)備進(jìn)行可行性論證，全面統(tǒng)籌編制設(shè)備預(yù)算；③ 預(yù)算是管控的依據(jù)，醫(yī)院對(duì)于設(shè)備的管理，必須嚴(yán)格按照預(yù)算的具體要求實(shí)施，做好設(shè)備的采購、維護(hù)、跟蹤、考核全過程控制，實(shí)行預(yù)算安排與預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果掛鉤，保證設(shè)備投入目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[4-5]。

大型設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益論證作為設(shè)備預(yù)算編制的起始環(huán)節(jié)，是設(shè)備預(yù)算的決策、審批、執(zhí)行、考核的重要依據(jù)，通過對(duì)醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)使用情況及經(jīng)濟(jì)效益分析，為醫(yī)療設(shè)備科學(xué)配置和決策提供客觀全面的信息。

2 大型醫(yī)療設(shè)備效益分析

以我院放射科為例，擬于2018年購置一臺(tái)全新MR，提交設(shè)備預(yù)算，填報(bào)《申購醫(yī)療儀器設(shè)備效益測(cè)算報(bào)告》。

（1）報(bào)告主要內(nèi)容：科室醫(yī)療設(shè)備基本情況、大型醫(yī)療設(shè)備的使用情況、經(jīng)濟(jì)效益分析、對(duì)疾病診斷及治療影響情況、對(duì)科研和教學(xué)工作貢獻(xiàn)程度[6]等。

（2）數(shù)據(jù)來源：采集醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)（ERP）中醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)，通過醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，根據(jù)設(shè)備收費(fèi)編碼、設(shè)備收費(fèi)所屬科室、查詢年度的時(shí)間范圍，查對(duì)相關(guān)醫(yī)療檢查項(xiàng)目工作量及收入數(shù)據(jù)[7-8]。(注：目前HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)按收費(fèi)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)核算，沒有核算到每臺(tái)設(shè)備，收費(fèi)項(xiàng)目組合是由醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況確定。)

3 效益測(cè)算與分析

3.1 全院門診量與放射科檢查量對(duì)比分析

2016～2017年度門診量與放射檢查量增幅對(duì)比，見圖1。醫(yī)院2017年比2016年門診量增長(zhǎng)10.5%，放射科工作量增幅為11.2%。按月對(duì)比發(fā)現(xiàn)，放射科工作量增幅與全院門診量增長(zhǎng)平均增幅呈近線性關(guān)系。因此，放射科大型設(shè)備購置應(yīng)隨醫(yī)院門診量的增加而適當(dāng)增加。

圖1 2016～2017年度門診量與放射檢查量增幅對(duì)比

3.2 放射科大型設(shè)備工作量及收入對(duì)比分析

2017年放射科CT、MR、DR工作量及收入對(duì)比（圖2）：其中MR的工作量占比17.1%，收入占比36.7%。放射科應(yīng)在不影響醫(yī)院DR檢查的基礎(chǔ)上，主要發(fā)展CT、MR，尤其是MR，收入占比是工作量占比的兩倍，發(fā)展?jié)摿O大。

圖2 放射科DR、CT及MR檢查量及收入占比

3.3 設(shè)備使用概況

以MR為例，截至2017年11月1日，放射科共有MR五臺(tái)，1.5 T四臺(tái)，3.0 T MR一臺(tái)，具體情況參見表1。5臺(tái)MR近一年平均開機(jī)率為98.2%，臨床平均使用率157.8%，屬超負(fù)荷狀態(tài)。

表1 MR使用情況統(tǒng)計(jì)表

3.4 維保情況與建議

2016年維修費(fèi)約為174萬，2017年維修費(fèi)約為152.08萬，維護(hù)成本保持在較低水平。結(jié)合設(shè)備運(yùn)行狀況和工程師意見，考慮到S品牌MR性能穩(wěn)定，故障率很低，如發(fā)生小金額維修可考慮單次維修，如發(fā)生重大配件更換，金額達(dá)到數(shù)十萬元時(shí)建議考慮帶病保修。這樣能夠在保證設(shè)備較高開機(jī)率的前提下，盡可能節(jié)約維護(hù)成本。

3.5 經(jīng)濟(jì)效益測(cè)算（按月計(jì)算）

3.5.1 設(shè)備收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格

根據(jù)物價(jià)部門制訂的《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格手冊(cè)》，查找MR對(duì)應(yīng)可收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格，包括“磁共振平掃（場(chǎng)強(qiáng)3.0 T及以上），570元/部位”“磁共振增強(qiáng)掃描（場(chǎng)強(qiáng)3.0 T及以上），690元/部位”及“磁共振功能成像，50元/項(xiàng)”。

3.5.2 計(jì)算設(shè)備平均收費(fèi)價(jià)格

統(tǒng)計(jì)HIS系統(tǒng)中上述三項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目2017年3.0 TMR檢查工作量數(shù)據(jù)，計(jì)算該三項(xiàng)檢查項(xiàng)目工作量分別所占權(quán)重，分別為“平掃”100%、“增強(qiáng)”17%、“功能成像”25%。設(shè)備平均收費(fèi)價(jià)格=∑（項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格×工作量權(quán)重）=712.30元。

3.5.3 預(yù)計(jì)設(shè)備月平均檢查人次

2016年MR平均月工作量4091人次，2017年MR平均月工作量4574人次，平均增長(zhǎng)率為11.81%，預(yù)計(jì)每臺(tái)MR月平均檢查人次=(上年度MR月平均檢查人次+上年度MR月平均檢查人次×上年度工作量增長(zhǎng)率)/6。

3.5.4 統(tǒng)計(jì)設(shè)備收入和成本

設(shè)備收入以平均收費(fèi)價(jià)格與預(yù)計(jì)檢查人次相乘得出。而設(shè)備成本包括固定成本和變動(dòng)成本。固定成本含設(shè)備及房屋折舊費(fèi)，平均年限法，折舊年限按同類設(shè)備預(yù)計(jì)使用年限；人員支出，根據(jù)財(cái)務(wù)部門工資表計(jì)算；水電費(fèi)，根據(jù)設(shè)備功率計(jì)算；維修維護(hù)費(fèi)用、房屋修繕費(fèi)用、其他輔助設(shè)備費(fèi)用，從ERP系統(tǒng)中按實(shí)際支出或合同金額計(jì)算月平均費(fèi)用。變動(dòng)成本含材料費(fèi)等，材料費(fèi)即檢查配套耗材、試劑等費(fèi)用[10-11]。

3.5.5 經(jīng)濟(jì)效益測(cè)算方法

經(jīng)濟(jì)效益測(cè)算方法有以下幾個(gè)方面[12]：

（1）盈虧平衡人次＝固定成本÷（收費(fèi)單價(jià)－單位變動(dòng)成本），實(shí)際檢查人次超過盈虧平衡人次越多，設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益越好。

（2）投資回收期＝預(yù)計(jì)使用年限×12×盈虧平衡人次÷月平均檢查人次，投資回收期越短，表示可在較短時(shí)間內(nèi)收回成本，設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益越好。

（3）投資收益＝（折舊年限×12-投資回收期）×（收費(fèi)單價(jià)－單位變動(dòng)成本）×預(yù)計(jì)月平均檢查人次÷(12×折舊年限) ÷設(shè)備預(yù)算總額，投資收益率越高，設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益越好。

3.5.6 申購醫(yī)療儀器設(shè)備效益測(cè)算表

根據(jù)以上計(jì)算方法，按照添置一臺(tái)MR進(jìn)行效益預(yù)測(cè)估算，結(jié)果見圖3[13]。

圖3 MR效益預(yù)測(cè)報(bào)告

3.6 基于工作量與經(jīng)濟(jì)效益測(cè)算的購置建議

從工作量來看，MR近兩年均屬于超負(fù)荷工作狀態(tài)，2016年平均每月工作量5228次部位，2017年平均每月工作量6249次部位，平均增長(zhǎng)率為23.76%，增長(zhǎng)幅度較大?？紤]到核磁檢查量的持續(xù)增長(zhǎng)以及有可能出現(xiàn)的嚴(yán)重故障情況，為緩解高強(qiáng)度工作狀態(tài)，需要增加一至兩臺(tái)MR。

從經(jīng)濟(jì)效益來看，盈虧平衡人次為326.78人次/月，投資回收期為36.82月，年化收益率為16.84%，經(jīng)濟(jì)效益較好[14]。綜合以上分析，建議配置1～2臺(tái)MR，其中一臺(tái)用于更新MR1，一臺(tái)為新增。

4 結(jié)語

當(dāng)前醫(yī)院全面預(yù)算管理的理念已深入人心，通過預(yù)算管理的全面性、前瞻性和約束性要求，使其成為設(shè)備精細(xì)化管理的有力工具，而做好做細(xì)大型醫(yī)療設(shè)備使用效益分析是設(shè)備預(yù)算管理的基礎(chǔ)工作，重要性主要體現(xiàn)在：① 量化分析，數(shù)據(jù)支撐；② 科學(xué)評(píng)價(jià)，決策參考；③ 績(jī)效跟蹤，考核依據(jù)。設(shè)備的預(yù)算管理除了定量的經(jīng)濟(jì)效益分析外，還包括從醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、技術(shù)現(xiàn)狀、需求評(píng)價(jià)、配套條件、科室影響力等多維度[15]展開的定性分析，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，科學(xué)決策。對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備預(yù)算采用科室申報(bào)、設(shè)備效益分析預(yù)測(cè)、科主任答辨和專家組論證打分排序的方法，按支出總額優(yōu)先分配必需的、能創(chuàng)造重大經(jīng)濟(jì)價(jià)值的項(xiàng)目[16]，使公立醫(yī)院在保障社會(huì)效益的前提下提高經(jīng)濟(jì)效益。