王 坤，唐純志△，田小婷，賴新生

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院， 廣州 510405； 2. 重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校中醫(yī)學(xué)院，重慶 401331)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少、伴或不伴纖維替代、腸腺化生和/或假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國自開展纖維和電子胃鏡檢查以來，CAG檢出率占胃鏡受檢患者總數(shù)的7.5%～13.8%，而CAG伴中重度腸上皮化生及重度不典型增生者，與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切。有報(bào)道，CAG每年的癌變率0.5%～1%,伴有異型增生時(shí)癌變率更高[1]。目前公認(rèn)的胃部病變模式是正常胃黏膜-慢性胃炎-萎縮性胃炎、腸上皮化生-不典型增生-胃癌。根據(jù)這一模式的演變過程，如何有效控制胃黏膜的萎縮、炎癥病變，從而防止其向胃癌轉(zhuǎn)變，一直都是臨床研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，尚無特異性治療方法，其療效有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)。近年來大量文獻(xiàn)報(bào)道，針灸治療CAG療效顯著[2]，為進(jìn)一步把握針灸治療CAG的選穴規(guī)律及核心穴對(duì)，筆者采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)針灸治療CAG的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，以期為臨床治療提供借鑒和參考。

1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索由中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WF)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)，檢索年限為1980年1月至2017年5月。檢索策略采用主題詞檢索與自由詞檢索相結(jié)合方式，檢索詞為(針刺or艾灸or針灸or穴位注射or埋線or埋針)and慢性萎縮性胃炎，模糊匹配。

2 資料與方法

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有在上述數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的關(guān)于針灸治療CAG的臨床研究、專家經(jīng)驗(yàn)和個(gè)案報(bào)告文獻(xiàn)；必須證實(shí)針灸有效且有明確針灸處方的文獻(xiàn)；針灸可以單獨(dú)起治療作用也可以和藥物結(jié)合起治療作用的文獻(xiàn)；治療方法限定于針刺、電針、艾灸、穴位埋線、穴位注射、埋針及綜合運(yùn)用以上方法的文獻(xiàn)。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)的文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類、綜述類、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；相同針灸處方的文獻(xiàn)只取1篇，并按照針刺、電針、艾灸、穴位埋線、穴位注射、埋針的順序進(jìn)行取舍，如針刺與艾灸處方相同則只保留針刺處方。

2.3 數(shù)據(jù)提取與處理

按照以上標(biāo)準(zhǔn)共納入文獻(xiàn)138篇，其中專家經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道6篇，臨床研究文獻(xiàn)132篇。在132篇臨床研究文獻(xiàn)中，針灸單獨(dú)起治療作用的文獻(xiàn)83篇，針?biāo)幗Y(jié)合的文獻(xiàn)49篇，52篇文獻(xiàn)在一主穴的基礎(chǔ)上，采用辨證分型和靈活組方，故采用1組主穴+1組配穴=1條處方的原則，提取221條處方，有6篇文獻(xiàn)采用針刺、艾灸、埋線等綜合外治方法，且選穴各不相同得17條處方，另加其他80篇文獻(xiàn)的80條處方共得處方318條。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Access2010建立數(shù)據(jù)庫，腧穴的定位、歸經(jīng)、特定穴等均參照中國中醫(yī)藥出版社出版的國家十二五規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》(劉清國、胡玲主編)，采用Access2010對(duì)腧穴進(jìn)行描述性分析，采用Clementine 14.0軟件對(duì)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，采用Stata軟件對(duì)腧穴進(jìn)行聚類分析。

3 結(jié)果

3.1 描述性分析結(jié)果

3.1.1 辨證分型分析 表1顯示，共有210條處方涉及辨證分型，前5位依次為肝胃不和、胃陰不足、脾胃濕熱、脾胃虛弱、脾胃虛寒，表明CAG雖病位在胃，但與肝脾關(guān)系密切，其病機(jī)可分虛實(shí)兩端，虛證多屬氣陰兩虛，實(shí)證不離濕熱、氣滯、血瘀。

3.1.2 穴位頻次分析 表2顯示，318條針灸處方共涉及穴位63個(gè)，總頻次2067次，應(yīng)用頻次較高的穴位依次為足三里、中脘、胃俞、內(nèi)關(guān)等，頻次前20的腧穴中除氣海外均為特定穴。前20位腧穴累計(jì)頻次1717,占總頻次的83.07%，可見針灸治療CAG腧穴應(yīng)用相對(duì)集中。

表1 辨證分型分析表

表2 頻數(shù)大于20次穴位表(%)

3.1.3 穴位歸經(jīng)分析 表3顯示，5個(gè)腧穴為經(jīng)外奇穴共計(jì)17頻次，其余均為十四經(jīng)脈腧穴，共涉及10條經(jīng)脈，使用頻次較高的經(jīng)脈依次胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、任脈、脾經(jīng)。

表3 腧穴歸經(jīng)分析

3.1.4 特定穴應(yīng)用分析 表4顯示，63個(gè)腧穴涉及所有類別的特定穴，頻次最高的依次為五腧穴、交會(huì)穴、募穴、背俞穴、八會(huì)穴、下合穴等，排除重復(fù)者共計(jì)穴位46個(gè)，總頻次1955次，分別占比73.02%、94.58%。常用的五腧穴為脾胃兩經(jīng)的合穴，常用背俞穴為胃俞、脾俞、肝俞，交會(huì)穴所涉及的經(jīng)脈多為胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)、任脈、陰維脈、沖脈。如中脘為任脈與胃經(jīng)交會(huì)穴，關(guān)元穴為任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，期門為肝經(jīng)與陰維脈交會(huì)穴。

表4 特定穴分析表

3.1.5 腧穴部位分析 表5顯示，63個(gè)腧穴部位頻次最高的依次為下肢、胸腹、背部，其中下肢部的腧穴除血海外均為特定穴，背部腧穴多為背俞穴。

表5 腧穴部位分析表

3.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

表6顯示，采用Clementine 14.0軟件對(duì)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，選取置信度≥90%、支持度≥10%的關(guān)聯(lián)群列表。置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，支持度表示前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，即前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的處方占所有處方的比例。如內(nèi)關(guān)-中脘同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，足三里出現(xiàn)的概率是98.970%，三者同時(shí)出現(xiàn)的概率51.32%，即三者同時(shí)出現(xiàn)的處方占所有處方的51.32%(約有163條處方三者同時(shí)出現(xiàn))，在所有關(guān)聯(lián)群中為最高。

3.3 聚類分析結(jié)果

圖1表7顯示，采用Stata軟件對(duì)頻次前30的腧穴進(jìn)行聚類分析得樹狀圖。分析樹狀圖可知，腧穴被分為兩大類，中脘-內(nèi)關(guān)-足三里-脾俞-胃俞為第一大類，其余諸穴為第二大類，第一大類又可分為3小類(1-3)，第二大類又可分為9小類(4-12)，故得出12組聚類群，可視為核心穴對(duì)。

4 討論

慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)常見病和疑難病，屬于中醫(yī) “胃痞”“虛痞”“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為其病位在胃，與肝脾關(guān)系密切。描述性分析結(jié)果顯示，頻次居前4位的腧穴為足三里、中脘、胃俞、內(nèi)關(guān)。足三里是胃的下合穴，是治療脾胃要穴，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)該穴主治特點(diǎn)的論述中可以清楚看出這樣一個(gè)特點(diǎn)，即本穴的作用部位皆在于脾胃，只要是脾胃病癥無論虛實(shí)寒熱皆可調(diào)于足三里[3]。如《靈樞·邪氣臟腑病形》所述：“胃病者，腹嗔脹，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也?！敝须溲ㄊ俏附?jīng)的募穴，募穴為臟腑經(jīng)氣匯聚之處，募穴在解剖位置上與所對(duì)應(yīng)的臟腑有著密切關(guān)系，故為治療臟腑病的要穴。胃俞為胃經(jīng)的背俞穴，現(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)，背俞穴的位置與脊柱旁節(jié)段交感、副交感神經(jīng)節(jié)的位置相近，因此刺激這些區(qū)域可以調(diào)節(jié)胃腸功能。有實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺胃俞穴可使 CAG 模型大鼠 PGⅠ、PGⅡ含量增加，從而保護(hù)胃黏膜，以達(dá)到治療CAG的目的[4]。內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，可以調(diào)節(jié)沖脈、陰維脈的經(jīng)氣，沖脈、陰維脈與胃腑疾病關(guān)系密切?！皼_脈為病，逆氣里急”“陰維為病苦心痛”，故內(nèi)關(guān)穴為治療心胃病痛的要穴。如《循經(jīng)考穴編》：“主翻胃膈氣，脾胃不和?！薄夺樂搅罚骸爸餍母挂磺型纯?。”

表6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表(%)

圖1 聚類分析樹狀圖

序號(hào)聚類群1胃俞-脾俞2內(nèi)關(guān)-中脘-足三里3內(nèi)關(guān)-中脘-足三里-胃俞-脾俞4上脘-下脘67章門-關(guān)元合谷-太白891011血海-膈俞公孫-內(nèi)庭-陰陵泉胃脘下俞-膽俞梁丘-建里-神闕12肝俞-太沖-天樞

一般認(rèn)為，五輸穴是標(biāo)本，是根結(jié)理論的具體體現(xiàn)，四肢為本為根，胸腹為標(biāo)為結(jié)，且五輸穴中“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)腑”，故治療CAG應(yīng)選用五腧穴，特別是脾胃兩經(jīng)的合穴足三里、三陰交，這也可以解釋下肢部腧穴的總頻次高于胃脘腹部的原因。交會(huì)穴所涉及的經(jīng)脈多為胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)、任脈、陰維脈、沖脈，上述經(jīng)脈均與胃腑疾病關(guān)系密切，故選用交會(huì)穴有一穴多經(jīng)、事半功倍的效果。

腧穴歸經(jīng)前三位的經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)和任脈。本病病位在胃，故治療應(yīng)首選胃經(jīng)。膀胱經(jīng)與督脈關(guān)系密切，兩者經(jīng)氣相互交匯，督脈為“陽脈之?！?，膀胱經(jīng)為“諸陽之屬”，且背俞穴分布在膀胱經(jīng)上，任脈為“陰脈之?！保嗜“螂捉?jīng)與任脈之穴可以交通陰陽，從而治療臟腑疾病。此外本病還與肝脾關(guān)系密切，故肝經(jīng)、脾經(jīng)的腧穴也應(yīng)用較多。

筆者采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析與聚類分析來揭示所選腧穴之間的關(guān)聯(lián)性。通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可以看出，針灸治療CAG特別注重特定穴的應(yīng)用，尤其是募穴、背俞穴、下合穴、八脈交會(huì)穴的配伍應(yīng)用?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，俞募配穴寓“陰病行陽，陽病行陰”之義。如《難經(jīng)本義》言：“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交灌，臟腑腹背，氣相通應(yīng)?！边@與氣街理論不謀而合，氣街理論特別是胸腹氣街的存在進(jìn)一步加強(qiáng)了“募穴-臟腑-俞穴”的前后對(duì)應(yīng)關(guān)系, 為俞募穴與臟腑的聯(lián)系及其臨床應(yīng)用提供了經(jīng)絡(luò)學(xué)理論依據(jù)[5]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》明確指出“合治內(nèi)腑”，下合穴是六腑之氣下合于足三陽經(jīng)的6個(gè)腧穴，是六腑之氣輸注出入的部位，有“上病下取”之意，所以胃腑的病變要重用其下合穴足三里治療[6]。在主治上，下合穴與募穴都偏重于內(nèi)腑疾病，故合募配穴可增強(qiáng)療效。內(nèi)關(guān)與公孫配伍為八脈交會(huì)穴的對(duì)穴之一，脾經(jīng)的公孫穴與沖脈交通，心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴與陰維脈交通，二者同會(huì)于胃、心、胸部位，故內(nèi)關(guān)與公孫配伍常治療胃部疾病[7]。CAG與肝脾關(guān)系密切，故應(yīng)注重肝脾同調(diào)，如《素問·六元正紀(jì)大論》:“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛。”故選穴組方時(shí)應(yīng)適當(dāng)選用肝經(jīng)、脾經(jīng)的特定穴，特別是背俞穴、募穴。此外，關(guān)聯(lián)群對(duì)于辨證選穴也有借鑒意義，如肝氣郁結(jié)可選用足三里-太沖-內(nèi)關(guān)-中脘，脾胃氣虛可選足三里-氣海-內(nèi)關(guān)-中脘。

聚類分析結(jié)果顯示，腧穴被分為兩大類，中脘-內(nèi)關(guān)-足三里-脾俞-胃俞為第一大類，可作為治療CAG的主穴。第二大類又可分為功能各有側(cè)重的9小類作為辨證配穴，如飲食傷胃可選上脘-下脘，消化不良可選合谷-太白，脾胃氣虛可選章門-關(guān)元，肝氣郁滯可選期門-陽陵泉，瘀血阻絡(luò)可選血海-膈俞，肝胃不和可選肝俞-太沖-天樞，膽胃不和可選胃脘下俞-膽俞，中焦?jié)駸峥蛇x公孫-內(nèi)庭-陰陵泉，胃脘痛甚可選梁丘-建里-神闕。主穴加配穴可得到新處方，如中焦?jié)駸嵴呖傻眯绿幏街须?內(nèi)關(guān)-足三里-脾俞-胃俞-公孫-內(nèi)庭-陰陵泉，其余以此類推。

通過以上分析可以得出，針灸治療慢性萎縮性胃炎以胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、任脈、脾經(jīng)、肝經(jīng)腧穴為主，注重五輸穴、交會(huì)穴、募穴、背俞穴、八脈交會(huì)穴、下合穴的聯(lián)合運(yùn)用，起到肝脾調(diào)和、升降有序、氣陰得補(bǔ)、濕熱得清、瘀血得散、食積得消的作用，從而達(dá)到治療效果。

本研究尚存在以下不足之處，一是只篩錄國內(nèi)文獻(xiàn)，未對(duì)國外文獻(xiàn)進(jìn)行分析；二是納入文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，有些文獻(xiàn)針灸單獨(dú)起治療作用，有些文獻(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合起治療作用；三是在有辨證分型的文獻(xiàn)中，采用1組主穴+1組配穴=1條處方的方式提取處方，這樣會(huì)無意增加某些穴位的頻次，可能會(huì)影響結(jié)果的科學(xué)性。

綜上所述，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)匯總臨床各家經(jīng)驗(yàn)，不僅可以總結(jié)出針灸治療慢性萎縮性胃炎的取穴規(guī)律，而且通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及聚類分析能夠得到核心穴對(duì)，其結(jié)果可為臨床和科研提供重要的借鑒與參考，從而構(gòu)建既從臨床中來又到臨床中去的良性循環(huán)模式，保證其準(zhǔn)確性、實(shí)用性和有效性。