邵家東，陳 萌，都廣伍，都廣禮

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032； 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203； 3. 都廣伍中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科診所，沈陽(yáng) 110000； 4. 上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203)

麻黃湯是治療外感風(fēng)寒表實(shí)證的基礎(chǔ)方，歷版《方劑學(xué)》教材中通行的觀點(diǎn)認(rèn)為，麻黃開皮毛而發(fā)汗，祛在表之風(fēng)寒，桂枝解肌發(fā)表、溫經(jīng)通脈，助麻黃解表使發(fā)汗之力倍增。眾所周知，麻黃發(fā)汗峻猛，為發(fā)汗重劑，既然麻黃湯中有發(fā)汗峻猛的麻黃，為何還要用發(fā)汗作用弱的桂枝助其發(fā)汗？因此，麻黃湯中配伍桂枝助麻黃發(fā)汗的解釋有些牽強(qiáng)。通過(guò)研讀《傷寒論》相關(guān)條文和各家方論及已有的現(xiàn)代研究，桂枝的作用并非助麻黃發(fā)汗，而是振奮心陽(yáng)以制約麻黃峻猛發(fā)汗而傷心陽(yáng)之弊，茲論如下。

1 麻黃桂枝相須配伍有損傷心陽(yáng)之弊

1.1 麻黃為發(fā)汗第一要藥，麻黃湯為發(fā)汗第一方

《神農(nóng)本草經(jīng)》列麻黃為中品，謂其“發(fā)表出汗，去邪熱氣”。自陶弘景《本草經(jīng)集注》起，即稱譽(yù)其為傷寒發(fā)表之第一藥。歷代醫(yī)家多認(rèn)為麻黃發(fā)汗峻猛，為發(fā)汗重劑，中醫(yī)學(xué)界更有“夏月不得用麻黃”“有汗不得用麻黃”之說(shuō)。麻黃湯辛溫發(fā)汗，主治“正傷寒發(fā)汗之癥也”(《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》)，為“開表逐邪發(fā)汗之峻劑”(《傷寒來(lái)蘇集》)。張仲景判定使用麻黃的效果每以有無(wú)出汗為標(biāo)準(zhǔn)。如《傷寒論》第235條：麻黃湯主治“脈浮，無(wú)汗而喘者”，后有“發(fā)汗則愈”的說(shuō)法；《金匱要略》第25條甘草麻黃湯條下有“不汗再服”的解釋?？梢?，麻黃湯當(dāng)為《傷寒論》中發(fā)汗第一方。

1.2 麻黃發(fā)汗解表多伍桂枝

《傷寒論》中有14首方劑均有麻黃和桂枝配伍的結(jié)構(gòu)，其中9首為發(fā)汗解表散寒的方劑，如麻黃湯、大青龍湯、葛根湯等，但以麻黃湯為代表。除此之外，還可辨證用于風(fēng)寒濕邪所致的痹痛，方如桂枝芍藥知母湯以及外寒內(nèi)飲咳喘諸證，方如小青龍湯，可見張仲景使用麻黃發(fā)汗解表多伍桂枝，麻黃桂枝配伍為常用的配伍形式。

1.3 麻黃桂枝相須配伍為中醫(yī)學(xué)界通行觀點(diǎn)

多數(shù)醫(yī)家及中醫(yī)《方劑學(xué)》歷版教材中均認(rèn)為麻黃和桂枝屬于相須配伍，如柯韻伯認(rèn)為：“麻黃……為衛(wèi)分驅(qū)風(fēng)散寒第一品藥，然必藉桂枝入心通血脈，出營(yíng)中汗，而衛(wèi)分之邪乃得盡去而不留。[1]”張秉成認(rèn)為，“桂枝辛溫發(fā)散，色赤入營(yíng)，協(xié)同麻黃入營(yíng)分，解散寒邪，隨麻黃而出衛(wèi)，汗之即已。[2]”《方劑學(xué)》五版六版七版教材皆認(rèn)為麻黃桂枝相須為用，為辛溫發(fā)汗的常用配伍結(jié)構(gòu)?？梢?，麻黃桂枝相須配伍這一觀點(diǎn)已根深蒂固、廣泛接受，然而問(wèn)題也就此而來(lái)。

1.4 麻黃峻猛發(fā)汗必傷心陽(yáng)，何以用桂枝把薪助火？

中醫(yī)理論認(rèn)為“汗為心之液”，汗為津液所化生，而心之陽(yáng)氣是汗液化生的動(dòng)力源泉，所謂“陽(yáng)加于陰，謂之汗”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》)，故過(guò)汗或者誤用汗法均可耗損心陽(yáng)。麻黃發(fā)汗峻猛為發(fā)汗重劑，能“泄內(nèi)陽(yáng)”(《本草綱目·麻黃》)。張仲景使用麻黃劑也強(qiáng)調(diào)不可過(guò)汗、中病即止，如《傷寒論》第38條大青龍湯條文記載：“汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也”，說(shuō)明麻黃過(guò)汗會(huì)出現(xiàn)煩躁、失眠、心悸等心陽(yáng)損傷癥狀，既然如此張仲景為何使用桂枝把薪助火、重傷心陽(yáng)？

2 桂枝雖列解表實(shí)為表里雙補(bǔ)之劑

2.1 張仲景用桂枝類方治虛弱性病證

張仲景使用桂枝類方除治療太陽(yáng)中風(fēng)以外，還主治以自汗、心悸、脈弱等陽(yáng)虛為主的虛弱性病證，茲總結(jié)如下。

2.1.1 以自汗、脈弱為主癥的病證 桂枝湯治療“陰弱者，汗自出”之營(yíng)衛(wèi)不和者，桂枝加附子湯治療“發(fā)汗遂漏不止”之陽(yáng)虛自汗者，桂枝新加湯治療“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲”之陽(yáng)虛筋脈失養(yǎng)者，桂枝加葛根湯治療證見“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”者，桂枝加黃芪湯治療證見自汗多而浮腫者，桂枝加龍骨牡蠣湯治療清谷、亡血、失精致虛勞者。

2.1.2 以心悸為主癥的病證 桂枝甘草湯治“發(fā)汗過(guò)多”所致“心下悸”者，小建中湯治“心中悸而煩”者，此皆為心陽(yáng)不振所致；茯苓桂枝甘草大棗湯治“發(fā)汗后，其人臍下悸，欲作奔豚”者，茯苓甘草湯治“傷寒厥而心下悸”者，此皆因心陽(yáng)不振、水氣上逆所致；炙甘草湯治虛羸少氣、脈結(jié)代、心動(dòng)悸之心氣血陰陽(yáng)不足者。此外，還有枳實(shí)薤白桂枝湯治療胸痹之心陽(yáng)不振、痰濁內(nèi)阻者，當(dāng)歸四逆湯治四肢厥冷之營(yíng)血虛弱、寒凝經(jīng)脈者等。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用桂枝類方治虛弱性病證

現(xiàn)代中醫(yī)臨床常使用桂枝類方劑治療老人、久病、產(chǎn)后、術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良等慢性虛弱性疾病。如桂枝湯化裁治療年老體弱外感、產(chǎn)后自汗、肩周炎、過(guò)敏性疾病、皮膚病屬于陽(yáng)虛為主者[3]。小建中湯合保和丸治療小兒慢性濕疹，桂枝加葛根湯合玉屏風(fēng)散治療慢性腎炎，桂枝加龍骨牡蠣湯治療失眠[4]。桂枝也是現(xiàn)代治療心血管疾病不可缺少的藥物，如桂枝甘草湯加減治療原發(fā)性低血壓、二尖瓣脫垂綜合征、竇性心律失常[5]；桂枝茯苓湯合黃連解毒湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療不穩(wěn)定型勞累性心絞痛[6]，療效均佳。綜上，桂枝雖位列于解表藥物中，但其更具有振奮心陽(yáng)、溫陽(yáng)化氣、溫經(jīng)通脈、散寒止痛等作用，實(shí)為表里雙補(bǔ)之劑。

3 桂枝伍于麻黃類發(fā)汗方中實(shí)為節(jié)制之師

3.1 類方考查佐證

表1顯示，研究同一藥物在不同經(jīng)方中劑量的變化規(guī)律是研究方證與藥證的常用方法。如陳明比較麻黃湯、大青龍湯、麻杏甘膏湯，基于三方證之表現(xiàn)及麻黃、石膏劑量比變化，闡釋外邪發(fā)病入里變化的過(guò)程(外寒與內(nèi)熱的發(fā)生發(fā)展及變化過(guò)程)[7]，對(duì)臨床正確使用麻黃與石膏具有一定的指導(dǎo)意義。查閱《傷寒論》方中包含麻黃、桂枝的方劑，比較麻黃、桂枝用量比提出以下三點(diǎn)看法：一是麻黃的用量大于桂枝時(shí)才起到發(fā)汗作用(如麻黃湯、大青龍湯)，且劑量越大發(fā)汗作用越強(qiáng)(大青龍湯中麻黃劑量比麻黃湯增加1倍，成發(fā)汗之峻劑)，若桂枝量大反而發(fā)汗作用不明顯(如枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯)；其次，經(jīng)方中藥物劑量比有一定的規(guī)律性，若麻黃湯中桂枝加強(qiáng)麻黃的發(fā)汗作用，那么比例當(dāng)為3∶2，而大青龍湯中麻黃桂枝劑量比卻是3∶1，這是因?yàn)榇笄帻垳髦尾∽C是內(nèi)有郁火，方中不但配伍石膏，還配伍了白芍，二者配伍已經(jīng)制約了麻黃的過(guò)度辛溫而散之性，故不再加重桂枝的用量以佐制之；其三，配伍桂枝的麻黃劑是比較安全的，如大青龍湯中麻黃桂枝比例為3∶1，張仲景反復(fù)叮囑服藥不可過(guò)量，說(shuō)明麻黃量大確實(shí)有耗損心陽(yáng)心陰之弊端，故大青龍湯配伍白芍以養(yǎng)陰血，配伍桂枝以溫心陽(yáng)實(shí)為兩全。而麻黃桂枝比例小于3∶1的方劑并未做這樣的交代。

3.2 各家方論佐證

喻嘉言認(rèn)為：“麻黃發(fā)汗散邪，其力最猛，故以桂枝監(jiān)之，甘草和之。[8]”尤在涇亦云：“麻黃輕以去實(shí)……然泄而不收，升而不降，桂枝甘草，雖曰佐之，實(shí)以監(jiān)之耳。[9]”汪昂也認(rèn)為，“麻黃善發(fā)汗，恐其力猛，故以桂枝監(jiān)之。[10]”《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論卷六》麻黃湯后注：“麻黃性溫，味辛而苦，其用在迅升；桂枝性溫，味辛而甘，其能在固表。證屬有余，故主以麻黃必勝之算也。監(jiān)以桂枝制節(jié)之妙也。[11]”大青龍湯后注云：“張仲景桂枝湯中不用麻黃者，是欲其不大發(fā)汗也；麻黃湯中用桂枝者，恐其過(guò)汗無(wú)制也。若不慎守其法，汗多亡陽(yáng)，變生諸證，表遂空虛而不任風(fēng)，陰盛格陽(yáng)而更煩躁不眠也。[11]”上述各家方論闡發(fā)張仲景之方于幽微，桂枝之伍麻黃雖曰為佐，但卻是佐中之制而非佐中之助也。此說(shuō)雖屬小眾，然發(fā)前人之所未發(fā)，更符合張仲景立方之旨和臨床實(shí)際。

表1 麻黃、桂枝劑量比較

3.3 現(xiàn)代研究佐證

吳中平認(rèn)為，麻黃湯中的麻黃發(fā)汗能力強(qiáng)，桂枝發(fā)汗力較弱，但解肌祛痛能力強(qiáng)，二藥各司其職，配伍互補(bǔ)見長(zhǎng)[12]。桂枝與麻黃配伍的藥理實(shí)驗(yàn)表明，桂枝可以使偽麻黃堿主要分布于血液中，有利于減少體內(nèi)組織中偽麻黃堿和麻黃堿的蓄積，減少其毒副作用[13]。有關(guān)麻黃湯中桂枝配伍意義的現(xiàn)代研究佐證還比較少，但也從一個(gè)側(cè)面反映了麻黃湯中配伍桂枝，非為增強(qiáng)麻黃發(fā)汗之力也。

綜上所述，麻黃湯中桂枝的配伍并非加強(qiáng)麻黃的發(fā)汗作用，而是振奮心陽(yáng)以制約麻黃峻猛發(fā)汗而傷心陽(yáng)之弊，這對(duì)于正確闡釋含有麻黃類發(fā)汗解表方劑的方理方義，臨床正確使用此類方劑乃至創(chuàng)制新方都具有重要的理論和實(shí)踐意義。