呂賽平，王春陽，萬祥輝，鄒學(xué)森

(1、江西省腫瘤醫(yī)院輸血科，江西 南昌 330029；2、江西省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌 330029)

腎功能損傷是惡性腫瘤化療患者常見的毒副反應(yīng)之一，該毒副反應(yīng)如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予處理，有可能誘發(fā)急性腎功能衰竭而給患者生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[1，2]。腎小球?yàn)V過率（GFR）是目前臨床上公認(rèn)的反映腎功能損傷較好的指標(biāo)，目前臨床上常采用內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）來評(píng)估GFR，但是Ccr測(cè)定極其繁瑣，且結(jié)果報(bào)告周期長(zhǎng)，不利于在臨床上大規(guī)模推廣使用[3]。在此背景下，各種估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）計(jì)算公式應(yīng)用于臨床，本研究即旨在對(duì)比分析惡性腫瘤化療患者應(yīng)用6種eGFR計(jì)算公式評(píng)估腎功能的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年8月-2018年4月江西省腫瘤醫(yī)院收治的59例惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；②治療方案為化療或者化療聯(lián)合放療；③年齡≥18歲；④江西省內(nèi)漢族人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料收集不完整；②肌肉萎縮、肢體缺如；③尿路梗阻；④合并水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者；⑤既往有腎病史。59例惡性腫瘤患者，其中男性35例，女性24例；年齡 28~79歲， 平均 （56.2±10.5）歲；SCr 32~137 μmol/L，平均（70±21）μmol/L；SCysC 0.35-1.89mg/L，平均（0.73±0.34）mg/L；疾病類型包括結(jié)腸癌 15例、直腸癌9例、胃癌9例、食管癌6例、肉瘤4例、淋巴瘤4例、卵巢癌3例、乳腺癌2例、胰腺癌2例、膽囊癌1例、膽管癌1例、黑色素瘤1例、原發(fā)灶不明惡性腫瘤2例。

1.2 研究方法

1.2.1 SCr與SCysC的檢測(cè) 空腹采集研究對(duì)象靜脈血4~5ml，離心分離血清，取血清在Hitachi 7600全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行SCr、SCysC檢測(cè)，SCr測(cè)定采用肌氨酸氧化酶法，SCysC測(cè)定采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，試劑均由河北艾歐路生物科技有限責(zé)任公司提供。

1.2.2 eGFR的計(jì)算 采用6個(gè)不同的公式計(jì)算eGFR，其中慢性腎臟病流行病學(xué)合作組織（CKD-EPI）公式有3個(gè)，分別為基于SCr的CKD-EPI公式（CKD-EPI SCr公式）[4]、基于 SCysC 的 CKD-EPI公式 （CKD-EPI SCysC公式）[5]、基于 SCr聯(lián)合SCysC的CKD-EPI公式 （CKD-EPI SCr-SCysC公式）[6]，此外還有3個(gè)國(guó)內(nèi)外報(bào)道可用于計(jì)算中國(guó)人eGFR的公式，分別為改良簡(jiǎn)化腎病預(yù)后膳食改良試驗(yàn)公式（改良sMDRD公式）[7]、基于SCysC的成年中國(guó)人GFR估算公式 （SCysC AC公式）[8]、基于SCr聯(lián)合SCysC的中國(guó)公式 （C SCr-SCysC公式）[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同公式eGFR之間的比較采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析、配對(duì)t檢驗(yàn)，不同公式eGFR之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同公式計(jì)算得到的eGFR的比較 6個(gè)公式計(jì)算得到的eGFR相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=19.317，P=0.000）；eGFR-A 顯著高于 eGFR-B （t=10.749，P=0.000）、eGFR-C （t=3.905，P=0.000）、eGFR-D（t=4.468，P=0.000）、eGFR-E（t=4.262，P=0.000）、eGFR-F （t=3.210，P=0.002）；eGFR-F 顯著高 于 eGFR-B （t=5.459，P=0.000）、eGFR-C （t=3.893，P=0.000）、eGFR-D （t=2.043，P=0.046）、eGFR-E （t=6.761，P=0.000）；eGFR-D 顯著高 于eGFR-B（t=6.403，P=0.000）、eGFR-E（t=2.427，P=0.018），eGFR-C 顯著高于 eGFR-B （t=4.350，P=0.000）、eGFR-E （t=2.929，P=0.005），eGFR-D 與eGFR-C 相比差異無顯著性 （t=0.882，P=0.381），eGFR-B與eGFR-E相比差異無顯著性 （t=1.896，P=0.063）。結(jié)果見表1。

表1 不同公式計(jì)算得到的eGFR的比較（±s，ml/min.1.73m2）

表1 不同公式計(jì)算得到的eGFR的比較（±s，ml/min.1.73m2）

公式類型改良sMDRD公式CKD-EPI SCr公式CKD-EPI SCysC公式CKD-EPI SCr-SCysC公式SCysC AC公式C SCr-SCysC公式eGFR 計(jì)算結(jié)果eGFR-A eGFR-B eGFR-C eGFR-D eGFR-E eGFR-F 128.87±38.01 94.69±17.83 109.60±33.21 110.83±29.27 103.79±43.79 113.88±35.53

2.2 不同公式計(jì)算得到的eGFR的相關(guān)性分析 6個(gè)公式計(jì)算得到的eGFR，兩兩之間均具有顯著相關(guān)性（P 均＜0.05）。 eGFR-A 與 eGFR-B、eGFR-C、eGFR-D、eGFR-E、eGFR-F 的 r分別為 0.860 （P=0.000）、0.440（P=0.000）、0.602（P=0.000）、0.397（P=0.002）、0.526 （P=0.000），eGFR-B 與 eGFR-C、eGFR-D、eGFR-E、eGFR-F 的 r分別為 0.614 （P=0.000）、0.766（P=0.000）、0.560（P=0.000）、0.672（P=0.000），eGFR-C 與 eGFR-D、eGFR-E、eGFR-F 的r分別為 0.949 （P=0.000）、0.959 （P=0.000）、0.972（P=0.000），eGFR-D 與 eGFR-E、eGFR-F 的 r分別為 0.889 （P=0.000）、0.956 （P=0.000），eGFR-E 與eGFR-F 的 r為 0.980（P=0.000）。

3 討論

化療是目前臨床治療惡性腫瘤的重要手段之一，但是大多數(shù)化療藥物均有著比較嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，如鉑鹽、吉西他濱、氨甲喋呤、環(huán)磷酰胺、異磷酰胺等均易導(dǎo)致患者發(fā)生腎功能損傷[9]，從而可給患者生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。由此可見，在應(yīng)用上述化療藥物治療惡性腫瘤時(shí)，監(jiān)測(cè)患者腎功能具有十分重要的臨床意義。

GFR是目前臨床上公認(rèn)的評(píng)估腎功能損傷較好的指標(biāo)。值得注意的是，GFR尚不能直接測(cè)定，必須通過某些內(nèi)源性或外源性物質(zhì)的清除率來間接反映。在GFR測(cè)定過程中，Cr是最常用的內(nèi)源性標(biāo)志物，但是Ccr測(cè)定需要同時(shí)收集患者的血清、24h尿液等標(biāo)本，操作方法仍然稍顯復(fù)雜，最難以讓臨床接受的是該指標(biāo)的測(cè)定周期至少需要24h，難以及時(shí)、有效地為臨床提供腎功能評(píng)估結(jié)果[10]。GFR測(cè)定的外源性物質(zhì)包括菊粉、51Cr-EDTA、99mTC-DTPA等。在上述外源性標(biāo)志物中，菊粉是不帶電荷的果糖聚合物，當(dāng)其從靜脈入血后，既不分解，也不與蛋白質(zhì)結(jié)合，腎小管不分泌、也不吸收，腎小球?yàn)V過是菊粉排除體外的唯一途徑，因此菊粉清除率能準(zhǔn)確地反映腎小球?yàn)V過功能，從而被認(rèn)為是評(píng)價(jià)GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，但是菊粉的測(cè)定方法繁瑣、費(fèi)時(shí)，因此難以在日常工作中廣泛應(yīng)用[11]。同位素標(biāo)記物目前存在的主要問題包括操作繁瑣，成本昂貴，需要特殊檢測(cè)設(shè)備，存在放射暴露可能性等[12]，這些問題使得該方法的應(yīng)用受到一定程度的限制?；谏鲜銮闆r，臨床有必要探索eGFR的計(jì)算公式。

目前臨床上各種eGFR計(jì)算公式較多。美國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)合作組織 （CKD-EPI）于2009年推出了SCr公式，并且于2012年推出了SCysC公式、SCr-SCysC公式。由于臨床在應(yīng)用eGFR計(jì)算公式時(shí)需要考慮種族因素，因此國(guó)內(nèi)也逐步出現(xiàn)了適合中國(guó)人的改良sMDRD公式、SCysC AC公式、C SCr-SCysC公式等。上述公式中，CKD-EPI系列公式已在國(guó)內(nèi)外臨床上廣泛應(yīng)用，并且取得了良好的效果。吳燕等[13]報(bào)道，在腎癌患者的腎功能評(píng)價(jià)方面，CKD-EPI公式的診斷價(jià)值最佳。唐剛等[14]報(bào)道，術(shù)前采用CKD-EPI公式計(jì)算得到的eGFR是上尿路尿路上皮癌患者行根治性手術(shù)后發(fā)生慢性腎臟疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Park SY等[15]報(bào)道，在老年惡性腫瘤患者接受增強(qiáng)CT檢查前，采用CKD-EPI公式對(duì)其進(jìn)行腎功能評(píng)估，這比SCr、MDRD公式、CG公式可以更好地早期預(yù)測(cè)患者是否并發(fā)對(duì)比劑腎病。與此同時(shí)，國(guó)內(nèi)開發(fā)的eGFR計(jì)算公式亦在臨床上逐步應(yīng)用。本課題的前期研究認(rèn)為，改良sMDRD公式診斷惡性腫瘤化療患者早期腎功能損傷的臨床價(jià)值優(yōu)于SCys C[2]。

在各種eGFR計(jì)算公式的臨床應(yīng)用過程中，我們?？砂l(fā)現(xiàn)不同公式計(jì)算得到的eGFR差別很大。本研究結(jié)果顯示，改良sMDRD公式計(jì)算得到的eGFR最高，C SCr-SCysC公式次之，CKD-EPI SCysC公式以及SCr-SCysC公式再次之，SCysC AC公式、CKD-EPI SCr公式最低。分析其原因，可能是由于改良sMDRD公式要求SCr測(cè)定采用改良J-G法[6]，而目前臨床檢測(cè)SCr多采用肌氨酸氧化酶法，兩者特異性存在顯著差別，這使得肌氨酸氧化酶法結(jié)果顯著低于改良J-G法，從而導(dǎo)致改良sMDRD公式高估了患者的腎功能。其他公式之間的差異則可能是由于公式研發(fā)時(shí)的樣本量、外源性標(biāo)志物類型等影響所致。進(jìn)一步相關(guān)分析亦顯示，CKD-EPI SCysC 公式、SCysC AC 公式、C SCr-SCysC公式等3個(gè)公式之間的相關(guān)性較好，而改良sMDRD公式與CKD-EPI SCysC公式、SCysC AC公式的相關(guān)性較差。

由上述可知，惡性腫瘤化療患者應(yīng)用eGFR計(jì)算公式評(píng)估腎功能時(shí)應(yīng)慎重選擇。