張東銘，何月，張靜，張錦，張?zhí)K河

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南鄭州 450014

妊娠期糖尿病是一種妊娠期特有疾病，是指懷孕以前葡萄糖代謝正常，妊娠期才新診斷的糖尿病，對母親和新生兒的危害較大，大多數(shù)孕婦妊娠結(jié)束后自然消退，但將來發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。糖代謝紊亂孕婦中有90%以上的患者為GDM，糖尿病合并妊娠的孕婦數(shù)不足10%。據(jù)報(bào)道GDM在不同種族人群中的發(fā)生率為1%～28%[1]，近年來有明顯升高的趨勢。有研究顯示，我國的GDM發(fā)生率高達(dá)18．9%[2]。 來自我國的研究發(fā)現(xiàn)[2]，正常孕婦的FPG在早孕期生理性下降，并在孕14～16周后逐漸穩(wěn)定，那么早孕期FPG對GDM的預(yù)測可能具有一定局限性。因此該研究分析2016年1月—2017年2月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診就診病例資料完整的單胎孕婦728例納入研究對象，收集中孕期（孕13～20周）的臨床資料及FPG等常規(guī)檢查項(xiàng)目，探討中孕期空腹血糖與妊娠期糖尿病的相關(guān)性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診就診病例資料完整的單胎孕婦共977例，嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，去除(肝功能異常162例，糖尿病合并妊娠28例， 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L或＜3．5×109/L 59例)，最終納入728例作為研究對象。根據(jù)孕24～28周行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果分為正常妊娠組590例；妊娠期糖尿病組138例。

GDM組孕婦的年齡高于正常孕婦組，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；兩組中孕孕周及 OGTT試驗(yàn)孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；詳見表1。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)及患者或患者家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)我國2014年GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，妊娠24～28周75 g OGTT試驗(yàn)，如達(dá)到或超過下列至少1項(xiàng)即診斷為GDM：空腹血糖≥5．1 mmol/L，服糖后1 h血糖≥10．0 mmol/L和服糖后 2 h血糖≥8．5 mmol/L。 若空腹血糖≥7．0 mmol/L或 2 h血糖≥11．1 mmol/L直接診斷為糖尿病合并妊娠。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病合并妊娠；②急性、慢性肝腎功能不全；③急性、慢性感染；④血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L 或＜3．5×109/L[4]；⑤嚴(yán)重身體疾病者，如心肺功能不全，精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腫瘤患者等。

1.4 數(shù)據(jù)收集

通過查詢病歷信息的方式收集研究對象的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室資料。臨床資料包括姓名、年齡、孕周、既往史等，實(shí)驗(yàn)室資料包括孕13～20周FPG，孕24～28周行75 gOGTT試驗(yàn)結(jié)果等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 21．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示。組間獨(dú)立樣本的比較采用t檢驗(yàn)；用ROC曲線下面積、敏感度、特異度評判指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值，并確定相應(yīng)的界值，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及生化指標(biāo)的比較

GDM組孕婦的年齡、FPG，OGTT試驗(yàn)空腹血糖、服糖后1 h血糖和服糖后2 h血糖結(jié)果比較均高于正常孕婦組，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組中孕孕周及OGTT試驗(yàn)孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表 1。

2.2 中孕期不同F(xiàn)PG水平GDM診斷率的比較

將中孕期空腹血糖以每升高0．5 mmol/L分為4組，4組之間總的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=58．546，P=0．000）；進(jìn)一步第1組和第2組、第1組和第3組、第2組和第3組兩兩比較，第1組診斷率低于第2組（χ2=11．928，P=0．001）、第 1 組診斷率低于第 3 組（χ2=23．380，P=0．000）、 第 2 組診斷率低于第 3 組 （χ2=5．559，P=0．018）；第 1、2、3 組分別與第 4 組兩兩比較，由于第4組中理論頻數(shù)小于1,采用Fisher確切檢驗(yàn)，其中第 1、2組與第4組的P值均為P=0．000，第3組與第4組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．001），提示第1、2、3組診斷率都低于第4組，提示中孕期GDM的診斷率隨診中孕期FPG水平的升高呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢。見表2。

表1 GDM組和正常妊娠組一般資料及生化指標(biāo)的比較（±s）

表1 GDM組和正常妊娠組一般資料及生化指標(biāo)的比較（±s）

注：與 FPG 比較，aP=0．960,bP=0．000。

指標(biāo) GDM組（n=138）正常妊娠組（n=590） t值 P 值年齡中孕孕周晚孕孕周FPG OGTT－0 h OGTT－1 h OGTT－2 h 30．21±2．86 15．96±1．83 25．09±1．24 4．85±0．39（4．85±0．47）a 9．63±1．52 8．25±1．23 29．41±2．81 15．72±1．72 25．03±1．22 4．62±0．32（4．42±0．32）b 7．20±1．40 6．43±1．01－3．022－1．456－0．551－7．289－12．766－18．032－18．284 0．003 0．146 0．582 0．000 0．000 0．000 0．000

表2 4組中孕期FPG水平GDM診斷率比較

2.3 中孕期FPG按百分位數(shù)法分層比較GDM發(fā)生率

按百分位數(shù)法把中孕期FPG分為4組，比較4組間GDM的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30．425，P=0．000），見表 3。 以 FPG 最低百分位分別與第 50、75百分位和最高百分位比較，GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，OR 值分別為 1．471（95%CI 0．777～2．788）、2．473（95%CI1．351～4．526）、4．082（95%CI 2．286～7．889）；第50百分位和第75、100百分位和最高百分位、第50百分位和最高百分位兩兩比較，OR值分別為1．681（95%CI 0．972～2．907）、1．651（95%CI 1．024～2．660）、2．774（95%CI 1．648～4．669）。

表3 中孕期FPG按百分位分4組GDM發(fā)生率的比較

2.4 中孕期FPG預(yù)測GDM的價(jià)值

將FPG水平作為檢驗(yàn)變量，以GDM作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，得出最佳預(yù)測界值，即為靈敏度與特異度之和最大的點(diǎn)。當(dāng)FPG大于預(yù)測界值4．675 mmol/L 時(shí)，ROC 曲線下面積為 0．665 （95%CI 0．615～0．715），預(yù)測 GDM 的特異度為 55．6%，靈敏度為64．5%，預(yù)測價(jià)值最大。如圖1。

圖1 中孕期FPG預(yù)測GDM的ROC曲線

3 討論

妊娠早期高血糖可導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常、胎兒畸形、自然流產(chǎn)等，妊娠中晚期高血糖引起巨大兒、胎兒肺成熟受影響、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等，妊娠期糖代謝紊亂對妊娠結(jié)局的不良影響，使GDM受到了人們的高度關(guān)注。

目前世界上大部分國家和地區(qū)比較認(rèn)可中晚孕期（孕24～28周）行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)對GDM進(jìn)行篩查、診斷。然而篩查和診斷為同一時(shí)期，不能提前干預(yù)，能否在妊娠24周前找到一個(gè)簡單而較為精確的方法識別GDM發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)人群，從而降低GDM對母親和圍產(chǎn)兒近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的危害。很多研究把注意力集中在早期篩查和預(yù)測GDM上，希望能為GDM的早期防治提供依據(jù)，但是關(guān)于早期對于GDM篩查和診斷方法存在著較大的爭議。

FPG具有依從性好、操作方便、價(jià)格便宜、能被大部分孕婦接受的特點(diǎn)，備受研究者的關(guān)注[5]。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)中孕期和晚孕期GDM組孕婦的FPG水平分別為（4．85±0．39）mmol/L 和（4．85±0．47）mmol/L 均高于正常妊娠組（4．62±0．32）mmol/L 和（4．42±0．32）mmol/L，隨著孕周的增長，正常組孕婦FPG水平呈逐漸降低趨勢（P=0．000），但是 GDM 組孕婦 FPG 水平無明顯變化（P=0．960）。 這與車榮華等人[6]研究結(jié)果相似,提示妊娠中期較高水平的FPG與GDM的發(fā)生相關(guān)，推測GDM孕婦FPG孕期處于較高水平，且無明顯的下降過程，這一現(xiàn)象為中孕期FPG預(yù)測GDM提供臨床依據(jù)。王晨等[7]研究發(fā)現(xiàn)，早孕期（＜14周）FPG預(yù)測對于有GDM危險(xiǎn)因素人群，其ROC曲線下面積為0．694 （95%CI 0．66～0．732）， FPG 為 5．17 mmol/L 時(shí)，敏感性為 0．582，特異性為 0．723；而對于無 GDM 危險(xiǎn)因素人群，其ROC曲線下面積為0．620（95%CI 0．580～0．662），早孕期 FPG 為 5．09 mmol/L 時(shí)，敏感性為0．557，特異性為0．675。該研究結(jié)果提示中孕期FPG水平作為預(yù)測指標(biāo)預(yù)測GDM發(fā)生的ROC曲線下面積為 0．665(95%CI 0．615～0．715)，預(yù)測價(jià)值最大的截點(diǎn)FPG為 4．72 mmol/L時(shí)，預(yù)測GDM的敏感度為 64．5%，特異度為 55．6%。ROC 曲線下面積在 0．5～0．7時(shí)，表示準(zhǔn)確性相對較低[8]，說明中孕期 FPG水平對GDM有一定的預(yù)測價(jià)值，同時(shí)也會有一定的漏診率和誤診率，所以中孕期FPG預(yù)測GDM的準(zhǔn)確性偏低。

相關(guān)學(xué)者[9]研究結(jié)果表明早孕期當(dāng)FPG≥5．1 mmol/L，診斷GDM的特異度為100%，晚孕期沒有必要再進(jìn)一步行OGTT試驗(yàn)，當(dāng)FPG＜4．4 mmol/L，診斷GDM的敏感度為95．4%，如果這部分患者孕晚期不進(jìn)行OGTT試驗(yàn)篩查，僅有4．6%的患者漏診；這樣可以減少56%的孕婦孕晚期行OGTT試驗(yàn)。楊麗等人[10]發(fā)現(xiàn)，早孕期 FPG水平為 5．6 mmol/L時(shí)，預(yù)測GDM的特異度為98．3%。該研究結(jié)果為當(dāng)FPG為4．15 mmol/L時(shí)，預(yù)測GDM的敏感度為100%；當(dāng)FPG為4．4 mmol/L時(shí)，預(yù)測GDM 的敏感度為84．8%，特異度為30%；當(dāng)FPG為 5．1 mmol/L時(shí)，預(yù)測GDM的敏感度為 24．6%，特異度為 92%；當(dāng) FPG 為 5．6 mmol/L時(shí)，預(yù)測GDM的特異度為100%。該研究中FPG≥5．6 mmol/L 和 FPG≤4．4 mmol/L 分別為 8 例和 175例，占總?cè)藬?shù)（728例）的 25．1%，參照上述研究，可以使這部分人免于孕晚期的OGTT試驗(yàn)篩查。此外ROC曲線結(jié)果還提示隨著FPG水平的升高，診斷GDM的敏感度下降，特異度增強(qiáng)。

將中孕期空腹血糖以每升高0．5 mmol/L分為4組，當(dāng) FPG＜4．6 mmol/L 時(shí)，GDM 診斷率為 11．35%（37/326）；當(dāng) FPG≥5．6 mmol/L 時(shí)，GDM 的診斷率為100．00%（8/8），4組間診斷率分別比較發(fā)現(xiàn)隨著FPG水平的升高，GDM的診斷率呈增高趨勢。由于病例數(shù)相對較少，沒有很強(qiáng)的說服力，但是在一定程度上也能反映中孕期較高的FPG水平，與隨后發(fā)展為GDM密切相關(guān)。對于中孕期空腹血糖高于5．6 mmol/L的孕婦應(yīng)按GDM對待，積極給予營養(yǎng)指導(dǎo)，健康教育，以期減少晚孕期GDM的發(fā)生和不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)。

中孕期FPG按百分位數(shù)法分層比較，最高百分位GDM的發(fā)生率與最低百分位的GDM的發(fā)生率比較，OR 值為 4．082（95%CI 2．286～7．889），進(jìn)一步說明中孕期FPG水平與GDM的發(fā)生明顯相關(guān)，中孕期高水平的FPG增加了GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提示中孕期較高的空腹血糖水平應(yīng)該引起關(guān)注，以期減少晚孕期GDM的發(fā)生。

目前關(guān)于孕期FPG預(yù)測GDM還沒有一個(gè)明確的切點(diǎn)，該研究從多個(gè)方面分析中孕期FPG水平與GDM發(fā)生的關(guān)系，研究結(jié)果支持FPG水平越高，GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，中孕期FPG可以作為GDM的預(yù)測因子，對于GDM的發(fā)生有一定的預(yù)測價(jià)值。

該研究為回顧性研究、樣本均來自于同一家醫(yī)院、樣本量較小，缺少與圍產(chǎn)期母親和新生兒并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析，因此研究結(jié)果具有一定的局限性；此外還需要進(jìn)一步大樣本量的前瞻性研究來支持。