李 杰，劉三梅，李 芳，董文韜，鐘 捷

(四川醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

本世紀(jì)第一個(gè)10年里，無結(jié)膜縫線25 g、23 g及27 g玻璃體切除術(shù)(簡稱：玻切術(shù))相繼問世，將傳統(tǒng)的玻切術(shù)帶入微創(chuàng)玻切術(shù)時(shí)代[1～3]。微創(chuàng)玻切術(shù)大大簡化了玻切手術(shù)步驟，減少了手術(shù)時(shí)間及降低了眼前節(jié)術(shù)后反應(yīng)[4]。微創(chuàng)玻切術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，使得更多玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者得到了有效的治療[5～7]。但同傳統(tǒng)玻切術(shù)一樣，微創(chuàng)玻切術(shù)后常并發(fā)一過性或者持續(xù)性的高眼壓，如不及時(shí)處理，可能對視力造成嚴(yán)重?fù)p害[8，9]。術(shù)后持續(xù)性高眼壓能夠?qū)е乱暰W(wǎng)膜中央動脈阻塞、視盤缺血和視神經(jīng)萎縮，進(jìn)而造成視力喪失，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本研究回顧性分析我院眼底外科2016 年4 月至2017 年10 月收治的217例行微創(chuàng)玻切術(shù)患者的資料，探討術(shù)后早期高眼壓發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。希望研究結(jié)果能有助于臨床實(shí)踐中對微創(chuàng)玻切術(shù)術(shù)后高眼壓的預(yù)防及治療起到指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1一般資料2016 年4 月至2017 年10 月我院運(yùn)用微創(chuàng)玻切術(shù)(25 g或27 g)治療各類玻璃體視網(wǎng)膜疾病217例(217眼)。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變51眼、黃斑前膜29眼、黃斑裂孔23眼、孔源性視網(wǎng)膜脫離80眼、玻璃體積血24眼、其他疾病10眼，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究時(shí)間區(qū)間內(nèi)所有登記在冊的行微創(chuàng)玻切術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往眼部手術(shù)病史，術(shù)中聯(lián)合外路手術(shù)及本研究相關(guān)觀察指標(biāo)缺項(xiàng)的病例。根據(jù)術(shù)后早期高眼壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)后1周內(nèi)任一時(shí)間點(diǎn)非接觸性眼壓計(jì)測眼壓≥25 mmHg[10])，將患者分為術(shù)后高眼壓組和無高眼壓組。高眼壓組26例，男13例，女13例，年齡(53.6 ± 13.9)歲；無高眼壓組191例，男89例，女102例，年齡(55.0 ± 16.3)歲。兩組年齡、性別、眼別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。所有患者手術(shù)前行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、三面鏡、眼部B 超及眼底檢查。

表1 患者基本信息及術(shù)前因素對術(shù)后高眼壓發(fā)生率的影響

1.2方法采用愛爾康超高速雙向氣動玻切機(jī)(Constellation Vision System)，蔡司公司顯微鏡(S88/OPMI Lumera T)及RESIGHT 非接觸式廣角鏡，視網(wǎng)膜激光光凝器為愛爾康公司PUREPOINT 532 激光機(jī)。手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成。羅哌卡因3～5 ml球周麻醉后，采用斜行穿刺方式在顳上、鼻上、顳下距角鞏膜緣后3.5～4 mm處預(yù)置25/27 g套管建立三通道，顳下方套管連接灌注管。玻切機(jī)切速設(shè)置為7500 cpm，負(fù)壓0～650 mmHg。先行中央部玻璃體切除，再切除周邊部玻璃體；并根據(jù)疾病的不同，行視網(wǎng)膜前膜剝離、重水輔助固定視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜下液移除、視網(wǎng)膜切開或切除、眼內(nèi)電凝止血及激光光凝等操作。完成眼內(nèi)操作后，拔出鼻上和顳上的套管，同時(shí)拔出顳下方的套管和灌注管，用棉簽按摩或鑷子夾閉穿刺口，使之閉合。術(shù)畢指測眼壓Tn，涂典必殊眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后局部予非甾體類抗炎眼液、激素類眼液。

術(shù)后檢查：術(shù)后第1、2、3及7天檢查患者，并記錄BCVA、眼壓、眼前節(jié)炎癥反應(yīng)等情況。光感記錄為LogMAR視力4，手動記錄為LogMAR視力3，數(shù)指記錄為LogMAR視力2[11，12]。術(shù)后眼前節(jié)炎癥反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)參考《眼科學(xué)》及《中華眼科學(xué)》[13，14]制定：前房閃輝分為無、輕、中、重，分別記為0～4級；房水細(xì)胞高倍鏡下觀察1 mm×1 mm裂隙光帶，無細(xì)胞記為0；1～10個(gè)細(xì)胞記為1；11～20個(gè)細(xì)胞記為2；31～40個(gè)細(xì)胞記為3；40個(gè)細(xì)胞以上記為4級。

術(shù)后高眼壓處理：對于術(shù)后眼壓21～30 mmHg者，局部選用噻嗎心安滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液、布林佐胺滴眼液或曲伏前列素滴眼液等。術(shù)后眼壓30～40 mmHg者，局部使用降壓眼液同時(shí)口服碳酸酐酶抑制劑。術(shù)后眼壓>40 mmHg者，進(jìn)一步聯(lián)合使用高滲劑，藥物治療效果不好者行前房穿刺等對癥治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后早期高眼壓發(fā)生及轉(zhuǎn)歸術(shù)后1周內(nèi)共26眼發(fā)生高眼壓，發(fā)生率為11.98%。21眼在局部抗炎及降眼壓眼液治療1周內(nèi)恢復(fù)正常；3眼在1月內(nèi)恢復(fù)正常；2眼局部藥物控制眼壓效果欠佳，行青光眼小梁切除+虹膜周切術(shù)。

2.2不同術(shù)前因素下術(shù)后高眼壓發(fā)生率糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼、黃斑前膜、黃斑裂孔、孔源性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、其他疾病高眼壓發(fā)生率分別為11.76%、0%、4.35%、22.5%、0%及10%。高眼壓組術(shù)前BCVA低于無高眼壓組(P= 0.006)。兩組術(shù)前眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.248)。術(shù)前有晶體眼、人工晶體眼及無晶體眼的高眼壓發(fā)生率分別為10.40%、13.89%及37.50%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.138)，見表1。

2.3術(shù)中因素對術(shù)后高眼壓發(fā)生的影響高眼壓組手術(shù)時(shí)間長于無高眼壓組(P< 0.001)。27 g玻切術(shù)組高眼壓發(fā)生率低于25 g組(P= 0.026)。術(shù)中有無激光光凝、是否聯(lián)合Phaco+IOL植入術(shù)、切口關(guān)閉方式對高眼壓發(fā)生率的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)畢眼內(nèi)填充物為硅油、平衡鹽溶液及空氣的高眼壓發(fā)生率分別為22.34%、4.67%、0.0%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)，見表2。分別兩兩比較，硅油與平衡鹽溶液相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 13.869，P< 0.001)；硅油與空氣相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 3.09，P= 0.079)；平衡鹽溶液與空氣相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.042，P= 0.838)。

表2 微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)對術(shù)后高眼壓發(fā)生率的影響

2.4不同術(shù)后因素下術(shù)后高眼壓發(fā)生率術(shù)后眼壓波動，高眼壓組高于無高眼壓組(P< 0.001)。術(shù)后前房閃輝為0級、1級、2級及3級以上時(shí)，高眼壓發(fā)生率分別為11.0%、8.00%、45.5%及9.1%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 8.615，P= 0.034)。術(shù)后房水細(xì)胞為0級、1級、2級及3級以上時(shí)，高眼壓發(fā)生率分別為9.2%、16.7%、50.0%及25.0%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 8.082，P= 0.044)，見表3。

表3 微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)術(shù)后短期隨訪指標(biāo)對術(shù)后高眼壓發(fā)生率的影響

2.5相關(guān)因素分析經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼內(nèi)填充物(硅油)、術(shù)后前房閃輝及術(shù)后眼壓波動是引起微創(chuàng)玻切術(shù)后早期高眼壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)后高眼壓影響因素回歸分析

3 討論

術(shù)后高眼壓是玻切術(shù)常見并發(fā)癥?？傮w而言，本研究中217例患眼1周內(nèi)共26眼發(fā)生術(shù)后高眼壓，發(fā)生率為11.98%，低于俞學(xué)群等報(bào)道的23 g玻切術(shù)后早期高眼壓發(fā)生率(32.2%)[15]。可能原因?yàn)楸狙芯坑^察時(shí)間相對較短，術(shù)后1周的高眼壓患者未納入研究。我們進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)以下因素在術(shù)后高眼壓的發(fā)生中起重要作用：

3.1眼內(nèi)充填(硅油)所致的眼壓升高本研究中眼內(nèi)硅油填充組的高眼壓發(fā)病率顯著高于無填充物組(術(shù)畢眼內(nèi)為平衡鹽溶液)，與劉世波等報(bào)道一致[16]。硅油引起術(shù)后高眼壓的可能機(jī)制有手術(shù)后眼內(nèi)組織水腫、葡萄膜反應(yīng)；硅油注射量過多，增加后房壓力并向前推擠晶體虹膜膈，導(dǎo)致周邊前房變淺、房角變窄，使得房水外流受阻從而引起眼壓升高；無晶體患者可能發(fā)生瞳孔阻滯；硅油小粒阻塞房角等。本研究21例硅油填充眼發(fā)生高眼壓，20例局部抗炎降眼壓對癥治療后好轉(zhuǎn)，考慮高眼壓原因以眼內(nèi)組織炎癥水腫為主；另外1例持續(xù)高眼壓患眼因晶體懸韌帶松弛，硅油進(jìn)入前房所致。

3.2糖尿病視網(wǎng)膜病變所致眼壓升高本研究217例患者術(shù)前診斷不盡相同，共歸為六大類。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變是術(shù)后高眼壓獨(dú)立危險(xiǎn)因素。俞學(xué)群等發(fā)現(xiàn)糖尿病僅伴有單純性玻璃體積血，術(shù)后高眼壓發(fā)生率為21.1%，而伴有牽拉性視網(wǎng)膜脫離的患者，發(fā)生率高達(dá)57.6%[15]。吳娜等也發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜患者玻切術(shù)后高眼壓發(fā)生率顯著升高。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)后高眼壓發(fā)生，可能的機(jī)制是因糖尿病患者的血管機(jī)能較正常人差，小梁網(wǎng)濾過功能下降，血管擴(kuò)張并且通透性升高致使術(shù)后炎癥反應(yīng)重[17]。

3.3前房炎癥反應(yīng)與眼壓升高前房閃輝及房水細(xì)胞是術(shù)后眼前節(jié)炎癥反應(yīng)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)房水閃輝及房水細(xì)胞分級，在高眼壓組和無高眼壓組之間具有顯著差異，并且回歸分析發(fā)現(xiàn)前房閃輝是術(shù)后高眼壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其機(jī)制可能為手術(shù)機(jī)械刺激局部血流增加，白細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)使血管擴(kuò)張、通透性升高，破壞血房水屏障，使血漿性房水進(jìn)入后房，導(dǎo)致眼壓的暫時(shí)升高口；同時(shí)小粱網(wǎng)炎性水腫或被炎性碎屑堵塞，可使房水濾出率降低造成眼壓升高[18]。由此可見，術(shù)后眼前節(jié)炎癥反應(yīng)的控制對預(yù)防術(shù)后高眼壓發(fā)生具有重要意義

3.4眼壓波動與高眼壓本研究發(fā)現(xiàn)眼壓波動是高眼壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。眼壓波動大，其波動上限可能本身就超過25 mmHg。眼壓波動的危害不僅僅是增加了高眼壓的發(fā)生概率，而是波動的眼壓可能對視神經(jīng)造成不可逆的損害[19]。因此眼壓波動也應(yīng)納入術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注。

綜上所述，微創(chuàng)玻切術(shù)術(shù)后早期常伴有高眼壓發(fā)生。術(shù)后高眼壓的發(fā)生受較多因素影響，要重點(diǎn)注意其中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼內(nèi)填充物(硅油)、術(shù)后前房閃輝及眼壓波動。掌握了玻切術(shù)后早期眼壓升高的發(fā)生規(guī)律和危險(xiǎn)因素，可以對術(shù)后眼壓升高的發(fā)生做到心中有數(shù)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早處理，以降低高眼壓發(fā)生率，最大程度提高患者的視力。