呂 強，蘇文杰，李美亭，胡云霞

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

許多需要手術治療的患者在術前可能出現(xiàn)焦慮癥狀，主要是由于擔心手術是否成功、以及對麻醉、疼痛的恐懼等原因造成的。因手術類型不同，術前焦慮發(fā)生率為20%～80%[1，2]。而術前焦慮強度與急性術后疼痛強度及術后慢性疼痛的形成有關[3]。所以，很有必要根據(jù)患者術前的焦慮程度采用更優(yōu)化的鎮(zhèn)痛治療。雖然大多數(shù)研究認為帕瑞昔布可明顯減輕患者術后急性疼痛，但術前焦慮是否影響帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛效果還未見報道。本研究在麻醉誘導前給予帕瑞昔布，觀察術前不同焦慮程度患者對術后早期疼痛的評價，以及術前焦慮水平對術后早期鎮(zhèn)痛藥物的消耗的影響。由于女性患者術前焦慮發(fā)生率比男性患者高[4]，本研究選擇子宮切除術患者為研究對象。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年6～10月在我院行擇期腹腔鏡下子宮切除術患者120例。納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～65歲，無慢性疼痛病史，未行放療或者化療者。排除標準：無法正確評價疼痛程度者，收縮壓大于160 mmHg或舒張壓大于100 mmHg者，嚴重冠心病者，AST或ALT大于正常值上限2倍者，Cr或BUN大于正常上限1.5倍者，嗜酒或藥物濫用者。根據(jù)術前1天狀態(tài)特質焦慮量表(STAI)的焦慮評分，分為低度焦慮組(STAI-s<40)、中度焦慮組(4055)[5]。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2方法術前全部患者禁食8 h、禁飲6 h。入手術室后，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和麻醉深度指數(shù)(CSI)。麻醉誘導前10 min經(jīng)靜脈注射帕瑞昔布40 mg。麻醉誘導：丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.04μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持：誘導后用丙泊酚和瑞芬太尼維持CSI值 40～60，切皮前經(jīng)靜脈給予舒芬太尼0.15 mg/kg，術中收縮壓值不超過安靜時的25%。術畢，待患者出現(xiàn)自主呼吸時，靜脈給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗肌松劑殘留作用。當潮氣量>5 ml/kg，呼吸頻率>10次/分，拔出氣管導管。術畢連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛(PCIA)進行鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配制及用法：根據(jù)體重計算舒芬太尼用量(2 μg/kg)，另外加入托烷司瓊5 mg，然后用生理鹽水稀釋至120 ml。背景劑量2 ml/h，自控給藥1.5 ml/次，鎖定時間15 min。術后疼痛數(shù)字評價量表(NRS)評分大于4者，經(jīng)靜脈給予曲馬多100 mg。觀察氣管導管拔出后15 min(T1)、60 min(T2)、4 h(T3)及24 h(T4)時患者疼痛情況、術后24 h內(nèi)舒芬太尼及曲馬多用量；疼痛程度采用NRS評分：0分為無痛，劇烈疼痛10分。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1三組一般資料比較根據(jù)STAI評分，120例患者中，低度焦慮者64例(53.3%)，中度焦慮者35例(29.2%)，高度焦慮者21例(17.5%)。各組體重、手術時間及麻醉時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；高焦慮組年齡較中焦慮組和低焦慮組低(P<0.05)，見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2三組術后疼痛評分及舒芬太尼用量比較T1、T2、T3及T4時，與低度焦慮組相比，中度焦慮組患者疼痛評分無明顯差異(P> 0.05)；而高度焦慮組患者疼痛評分較低度焦慮組和中度焦慮組患者都高(P< 0.05)。術后24小時內(nèi)，低度焦慮組和中度焦慮組患者舒芬太尼用量無明顯差異(P> 0.05)，而高度焦慮組患者舒芬太尼用量均較其他兩組多(P< 0.05)。見表2。

表2 三組術后疼痛評分及舒芬太尼用量比較

3 討論

目前，臨床上用于評估術前焦慮的量表主要有STAI量表、Zung量表、視覺模擬焦慮評分(VAS)量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)和漢密爾頓抑郁量表(HAWA)。由于采用不同的焦慮評分量表，在以往的文獻中報道的術前焦慮發(fā)生率相差比較大。倪誠等比較了STAI量表、Zung量表和VAS量表在圍術期的應用情況，發(fā)現(xiàn)評估術前焦慮用STAI更合適[6]。在本研究中，我們在術前1天使用STAI量表對擇期行腹腔鏡子宮切除患者進行評估，發(fā)現(xiàn)輕度焦慮者占53.3%，中度焦慮者占29.2%，高度焦慮者占17.5%；此外，高度焦慮患者年齡較低、中度焦慮患者小。以往的研究發(fā)現(xiàn)，女性及年輕患者與恐懼狀態(tài)增加相關，從而增加圍術期疼痛和焦慮發(fā)生率[7]。在冠狀動脈搭橋術患者中也發(fā)現(xiàn)，女性術前高焦慮患者較男性更多[4]。本研究結果支持其結論。術前焦慮不僅對疼痛程度有影響，甚至會影響術后的功能恢復和手術結果[8]。因此，對于術前焦慮患者需要給予額外的處理，以改善術后恢復。

帕瑞昔布是治療圍術期急、慢性疼痛的常用藥物。麻醉期間，帕瑞昔布常常是在誘導前應用，因為有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導前給藥比手術結束后給藥能夠提供更好的超前鎮(zhèn)痛效果，并且可改善術后早期的恢復質量[9，10]。同樣，在婦科腹腔鏡手術中也發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可減輕阿片類藥物引起的痛覺過敏，降低術后疼痛評分[11]。本研究表明，術前給予帕瑞昔布對低度或中度術前焦慮患者鎮(zhèn)痛效果滿意，但對術前高度焦慮患者的鎮(zhèn)痛效果較差，術后早期鎮(zhèn)痛藥物用量也更多。這可能是由于術前高度焦慮會增加患者對疼痛的敏感性，術后鎮(zhèn)痛藥物使用量也增加[12]。超前鎮(zhèn)痛在臨床中應用廣泛，旨在阻斷傷害性刺激導致外周或/和中樞神經(jīng)敏化，減少傷害刺激引起的術后疼痛。術后疼痛及恢復與術前焦慮明顯相關，焦慮程度越重，術后疼痛越嚴重。焦慮加重疼痛可能與抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的疼痛調控機制，提高大腦皮層對疼痛信號的感知，以及致痛物質釋放爭奪有關。在動物模型中發(fā)現(xiàn)，焦慮引起的術后痛覺過敏至少會持續(xù)28天；并且術后痛覺過敏與術前焦慮引起脊髓星形膠質細胞活化有關[13]。另外，糖皮質激素受體和脊髓小膠質細胞也在焦慮誘導的術后痛覺過敏的過程中起作用，糖皮質激素拮抗劑可減輕術前焦慮引起的術后疼痛加劇[14]。因此，帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可改善一定程度內(nèi)術前焦慮患者的術后早期疼痛，但隨著焦慮加重，帕瑞昔布可能并不能抑制痛覺信息的傳遞。

綜上所述，患者術前不同焦慮程度對帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛效果有影響，在術前高度焦慮的患者中鎮(zhèn)痛效果較差。因此，對于有焦慮高危因素的患者，評估術前的焦慮情況，合理使用鎮(zhèn)痛技術可能更有利于這類患者術后康復。