柴化敏

一、英國(guó)老齡化和老年人口健康狀況

1930年英國(guó)65周歲以上的老年人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到7.2%，是繼法國(guó)（1890年）和瑞典（1890年）之后第三個(gè)宣告進(jìn)入老齡化的國(guó)家。從老齡化發(fā)展速度來(lái)看，老年人口占比翻一番（至14%），英國(guó)用了45年（1930—1975年），相比之下，法國(guó)用了115年（1860—1975年），瑞典用了85年（1890—1975年），美國(guó)用了69年（1944—2013年），英國(guó)的速度明顯更快。截至2016年，英國(guó)65周歲以上和85周歲以上老年人口分別為1180萬(wàn)人和160萬(wàn)人，分別占總?cè)丝诘?8.3%和2.4%（UK Office for National Statistics，2017）。據(jù)預(yù)測(cè)，到2040年，英國(guó)65周歲以上老年人將增長(zhǎng)到總?cè)丝诘?4.2%，85周歲以上高齡老年人數(shù)將翻一番增加到340萬(wàn)人。同時(shí)，16～64周歲勞動(dòng)年齡人口將從2016年的64%下降到58%。這意味著到2040年，不到三個(gè)勞動(dòng)年齡人口要撫養(yǎng)一個(gè)老人（UN Population Division's World Population Prospects， 2017）。

隨著老齡化加劇，人口預(yù)期壽命延長(zhǎng)，最近二十年的數(shù)據(jù)表明英國(guó)老年人的健康狀況可能并沒有得到顯著改善。1980—2013年，英國(guó)人口平均預(yù)期壽命從73.7周歲增加到81周歲（略高于2013年OECD的平均預(yù)期壽命79.9周歲）。以65周歲老年人的健康生命年指標(biāo)來(lái)看，自2000年以來(lái)，女性在2005—2007年達(dá)到10.7年，2010—2012年達(dá)到高峰11.2年，隨后下降到10.9年；男性在2005—2007年達(dá)到10.2年，2010—2012年達(dá)到高峰10.6年，隨后也回落到10.3年。最近的一項(xiàng)研究表明，在19個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的個(gè)人健康生命年的排名中，英國(guó)僅位居第12位(Murray et al.，2013)。

從老年人生活自理能力（ADL）指標(biāo)來(lái)看，21%的男性和30%的女性存在生活能力障礙，需要照護(hù)；22%的男性和33%的女性存在工具性生活能力障礙（IADL）。其中，17%的男性和26%的女性報(bào)告生活自理能力（ADL）照護(hù)需求沒有得到滿足；而12%的男性和15%的女性報(bào)告IADL照護(hù)需求沒有得到滿足（UK Office for National Statistics， 2015）。從慢性病指標(biāo)來(lái)看，400萬(wàn)老年人（其中65～74歲老年人的36%，75歲以上老年人的47%）報(bào)告有慢性病，占65歲以上老年人的40%。到2018年，預(yù)計(jì)老年人慢性病的醫(yī)療和照護(hù)需求將達(dá)到50億英鎊。如果剔除年齡相關(guān)的疾病，到2030年，有慢性病或失能老年人將達(dá)到625萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?%（UK Office for National Statistics，2015）。

可以看出，英國(guó)人口老齡化和老年人健康狀況問(wèn)題都在進(jìn)一步加深。

二、英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展歷程

作為世界上第一個(gè)工業(yè)化國(guó)家，英國(guó)也是世界上最早建立社會(huì)保障制度的國(guó)家之一。其福利制度最早可以追溯到17世紀(jì)的工業(yè)革命初期頒布的《伊麗莎白濟(jì)貧法》（Elizabethan Poor Law，也稱《舊濟(jì)貧法》，1601年）。當(dāng)時(shí)的貧困院為貧困者提供大量的食物和工作，同時(shí)還為沒有經(jīng)濟(jì)來(lái)源的兒童、老年人和殘疾人提供專門的救助服務(wù)。之后還涌現(xiàn)出互助社、友愛社等組織，通過(guò)繳納會(huì)費(fèi)而得到醫(yī)療照護(hù)，但因財(cái)務(wù)無(wú)法負(fù)擔(dān)導(dǎo)致難以為繼。其后有民營(yíng)保險(xiǎn)公司取代互助組織，但由于其以營(yíng)利為目的的屬性，無(wú)法使廣大國(guó)民普遍獲益。此后社會(huì)保險(xiǎn)交由國(guó)家開辦，才使國(guó)民生活得到切實(shí)保障。正式的全民社會(huì)保障制度是在20世紀(jì)30年代世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)之后。以1946年全民醫(yī)保（National Health Service Act）頒布實(shí)施為標(biāo)志，英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系①“養(yǎng)老服務(wù)”的概念目前還沒有統(tǒng)一，在國(guó)外很多情境下屬于長(zhǎng)期照護(hù)(Long-Term Care)的范疇，或是直接被表述為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，并且許多有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)的統(tǒng)計(jì)也是統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)期照護(hù)內(nèi)容。為此，本文養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容就是指長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)[包括醫(yī)療護(hù)理（即Health Care）和日常生活照護(hù)即（Social Care）]。經(jīng)歷了從逐步完善、迅速發(fā)展到陷入困境而又不斷改革調(diào)整的曲折過(guò)程，簡(jiǎn)要時(shí)間表見表1。

表1：英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展歷程

（一）20世紀(jì)初至40年代——養(yǎng)老服務(wù)體系起步階段，提供基本醫(yī)療保障

20世紀(jì)初，英國(guó)政府開始解決社會(huì)養(yǎng)老問(wèn)題，出臺(tái)了與老年人退休金相關(guān)的一系列政策和法規(guī)。1908年通過(guò)《養(yǎng)老金法案》（The Old-Age Pensions Act）；1911年，英國(guó)政府頒布《全民保障法》（National Insurance Act），規(guī)定國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的保險(xiǎn)費(fèi)由被保險(xiǎn)人、雇主與政府三方共同分?jǐn)?，但保障?duì)象僅限于受雇者和部分低收入者，是強(qiáng)制投保的社會(huì)保險(xiǎn)，這是后來(lái)建立的全民醫(yī)保的雛形。第一次世界大戰(zhàn)和經(jīng)濟(jì)“大蕭條”催生了凱恩斯主義，提出國(guó)家干預(yù)的重要性。1942年，著名的《貝弗里奇報(bào)告》宣告面世，為福利制度的建立提供了完備的理論基礎(chǔ)。報(bào)告的主要目標(biāo)是要為全體公民未來(lái)的老年生活建立一個(gè)最低的生存保障。1946年《國(guó)民健康服務(wù)法》（National Health Service Act）的頒布確立了英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療保障制度①國(guó)民保健費(fèi)用均由政府和醫(yī)院支付，資金不是來(lái)自個(gè)人的保險(xiǎn)費(fèi)，而是來(lái)自稅收。民辦醫(yī)院和公立醫(yī)院實(shí)行國(guó)有化，按所在地劃歸地區(qū)委員會(huì)管理，保證人人都能享受到充分而平等的醫(yī)療保障。。至此，凡全國(guó)國(guó)民以及境內(nèi)居民，一律納入保障范圍。

（二）20世紀(jì)50—60年代——養(yǎng)老體系逐步完善，醫(yī)療和養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)全面建立

第二次世界大戰(zhàn)的結(jié)果是政府對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)政策的干預(yù)增強(qiáng)了，老年人成為所有政黨爭(zhēng)取的一支重要的選舉力量。1948年英國(guó)通過(guò)《國(guó)民救助法》（National Assistance Act），要求地方政府給老年人、殘疾人和無(wú)家可歸的人提供住房和其他一些服務(wù)。幾年后為更有利于老年人，英國(guó)政府將國(guó)民救助改為補(bǔ)助待遇，變?cè)瓉?lái)的短期待遇為長(zhǎng)期待遇。1965年《國(guó)民保障法》（National Insurance Act）通過(guò)，建立一系列全面的社會(huì)保障制度，為國(guó)民提供全面基本保障?！秶?guó)民保障法》《國(guó)民健康服務(wù)法》《國(guó)民救助法》的實(shí)施，使英國(guó)擁有最完備的老年人社會(huì)保障法律體系，成為英國(guó)福利國(guó)家制度的重要組成部分。這一時(shí)期的福利制度在一定程度上改變了國(guó)家的職能和政府的運(yùn)作方式。政府進(jìn)一步加強(qiáng)其在福利制度中的地位，真正成為福利國(guó)家的核心和主體。

（三）20世紀(jì)70年代——養(yǎng)老體系迅速發(fā)展階段，建立獨(dú)立的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

20世紀(jì)60年代，英國(guó)仍沒有獨(dú)立部門實(shí)施和管理養(yǎng)老服務(wù)[最先使用的是Social Service一詞，后來(lái)使用“社會(huì)照護(hù)（Social Care）”一詞]，其職能由幾個(gè)不同部門共同行使，如中央的內(nèi)務(wù)部、衛(wèi)生部和住房部、教育和科學(xué)部都涉及社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)，地方上福利和衛(wèi)生部門也都有這方面的業(yè)務(wù)，但各個(gè)部門之間分散管理、缺乏協(xié)調(diào)的弊端很快暴露出來(lái)。

1970年，英國(guó)通過(guò)《地方政府社會(huì)服務(wù)法》（Local Authority Social Services Act），建立了統(tǒng)一的“個(gè)人社會(huì)服務(wù)制度”（Personal Social Service）。由社會(huì)工作者和輔助員工為老年人、殘疾人、精神疾病患者以及有特殊需求(如殘疾)孩子的家庭和其他弱勢(shì)群體提供生活照護(hù)和支持。根據(jù)法律規(guī)定，地方當(dāng)局要成立獨(dú)立部門——社會(huì)服務(wù)部（Social Service Department），簡(jiǎn)稱SSD負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃、實(shí)施和安排，評(píng)估每位老人的養(yǎng)老服務(wù)需求。SSD在機(jī)構(gòu)設(shè)置上基本由四部分構(gòu)成，即福利服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括老年公寓日間照護(hù)機(jī)構(gòu))、社會(huì)工作專業(yè)服務(wù)組、培訓(xùn)研究機(jī)構(gòu)和行政機(jī)構(gòu)。這一階段養(yǎng)老服務(wù)體系建立并迅速發(fā)展。它們還與其他組織機(jī)構(gòu)（如NHS、民間和私立機(jī)構(gòu)及教育服務(wù)、檢查部門、警察機(jī)構(gòu)等）進(jìn)行合作。其服務(wù)質(zhì)量和績(jī)效考核由社會(huì)服務(wù)檢查委員會(huì)（Commission for Social Care Inspection，CSCI）行使，并向政府和公眾公布結(jié)果。

與免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)不同的是，養(yǎng)老服務(wù)供給并不是完全免費(fèi)的，而是采用“使用者付費(fèi)”原則，依據(jù)對(duì)個(gè)人收入和財(cái)產(chǎn)的評(píng)估（mean-test）決定是否免費(fèi)以及費(fèi)用支付比例大小。只有當(dāng)財(cái)產(chǎn)和收入低于規(guī)定的資產(chǎn)數(shù)額時(shí)，或者沒有其他家人照護(hù)的獨(dú)居老人才能享受免費(fèi)的照護(hù)服務(wù)。對(duì)于費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，全國(guó)并沒有統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，而是由地方政府決定，通常取決于地方政府的財(cái)政狀況。由于政府放寬財(cái)產(chǎn)評(píng)估準(zhǔn)入門檻，使低收入老人很容易就能得到養(yǎng)老服務(wù)而進(jìn)入機(jī)構(gòu)，使得當(dāng)時(shí)私立老人之家、護(hù)理之家（Sheltered and Nursing Homes）快速發(fā)展。至此，英國(guó)老人養(yǎng)老服務(wù)體系，包括醫(yī)療和社會(huì)照護(hù)服務(wù)全面建立。但這一時(shí)期，社區(qū)化服務(wù)政策并未被明確采納。

（四）20世紀(jì)80—90年代——養(yǎng)老服務(wù)體系改革階段，引入內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制減輕財(cái)政壓力，提出并實(shí)施社區(qū)照護(hù)服務(wù)

20世紀(jì)80年代以來(lái)，西方諸多福利國(guó)家面臨經(jīng)濟(jì)發(fā)展衰退、巨額財(cái)政赤字、失業(yè)率居高不下、人們對(duì)高稅負(fù)不滿，高福利的社會(huì)政策難以為繼。人們開始反思以往的福利制度，認(rèn)為福利制度使得政府開支增加、經(jīng)濟(jì)效率受損，同時(shí)帶來(lái)貧困陷阱。于是開始主張將福利提供者由“公共部門”轉(zhuǎn)向“市場(chǎng)部門”，同時(shí)倡導(dǎo)個(gè)人、家庭和社會(huì)共同承擔(dān)責(zé)任。改革的主要目標(biāo)是將市場(chǎng)機(jī)制引入到社會(huì)服務(wù)的供給之中。政府不再兼顧籌資者和服務(wù)提供者的雙重角色，服務(wù)提供開始更多地交由市場(chǎng)中的非營(yíng)利組織與營(yíng)利組織來(lái)完成，鼓勵(lì)私營(yíng)部門和志愿組織參與，減少由公共機(jī)構(gòu)直接提供的服務(wù)。

1990年，建立在1989年《以病人為中心白皮書》（Working for Patients）和1991年《社區(qū)服務(wù)白皮書》（Caring for People：Community Care）基礎(chǔ)之上的《NHS與社區(qū)服務(wù)法》（National Health Service and Community Care Act）頒布，是自1948年NHS實(shí)施以來(lái)對(duì)NHS醫(yī)療體制進(jìn)行的第一次重大改革，第一次在中央政府提供的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和地方政府提供的養(yǎng)老服務(wù)之間架起一座橋梁，同時(shí)對(duì)老人養(yǎng)老服務(wù)推行社區(qū)照護(hù)服務(wù)。

NHS改革堅(jiān)持“以一般稅收為基礎(chǔ)，政府分配預(yù)算，向全社會(huì)國(guó)民免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)”的原則，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中“錢跟著病人走”的思路。在此市場(chǎng)中，將NHS分為購(gòu)買者與提供者，原先相關(guān)的國(guó)家醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)變成了醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，負(fù)責(zé)分析居民的醫(yī)療需求，代表國(guó)家與服務(wù)提供者訂立承包合同購(gòu)買服務(wù)，而不再行使醫(yī)院管理職能和提供服務(wù)職能，提供者只有通過(guò)提供比以往更優(yōu)更廉的服務(wù)，并經(jīng)過(guò)競(jìng)爭(zhēng)，才能獲得購(gòu)買者的合同以繼續(xù)經(jīng)營(yíng)。

社會(huì)照護(hù)服務(wù)推行“就地老去（Aging in Place）”的長(zhǎng)期照護(hù)政策目標(biāo)，采取的主要措施包括：一是促進(jìn)社會(huì)服務(wù)、日間照護(hù)與短期臨托照護(hù)發(fā)展，使民眾能夠在社區(qū)接受照護(hù)服務(wù)；二是重視居家照護(hù)，為家庭照護(hù)者提供保障和支持，評(píng)估家庭照護(hù)者的需要；三是在需求評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行服務(wù)設(shè)計(jì)和個(gè)案管理，以提供高品質(zhì)的成套服務(wù)，符合老人偏好；四是照護(hù)服務(wù)主要通過(guò)市場(chǎng)化的方式交給非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和營(yíng)利機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)他們積極參與興辦長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，政府部門轉(zhuǎn)變?yōu)榛I資角色；五是明確長(zhǎng)期照護(hù)轉(zhuǎn)為地方權(quán)限的照護(hù)模式，財(cái)務(wù)責(zé)任由地方政府承擔(dān)，經(jīng)費(fèi)由社會(huì)安全預(yù)算轉(zhuǎn)移為地方政府預(yù)算；六是引進(jìn)照護(hù)管理制度（Care Management System）以掌握老人的照護(hù)需要，提供以需要為導(dǎo)向的服務(wù)模式（OECD，1996）。

值得一提的是，英國(guó)的老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)一直被整合在一般社會(huì)服務(wù)體系內(nèi)，服務(wù)對(duì)象以年齡區(qū)分為兒童（16歲以下）服務(wù)及成人服務(wù)兩大類型；服務(wù)類別則分為一般失能、精神障礙及智能障礙照護(hù)。直至1999年，以老人為主體的長(zhǎng)期照護(hù)體制才被單獨(dú)討論。老人長(zhǎng)期照護(hù)皇家委員會(huì)（The Royal Commission on Long-Term Care for the Elderly）提出“關(guān)懷老人：長(zhǎng)期照護(hù)——權(quán)利與責(zé)任”報(bào)告書（With Respect to Old Age：Long-Term Care——Right and Responsibilities），并主張以稅收為籌資基礎(chǔ)提供全民免費(fèi)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。但英國(guó)衛(wèi)生部于2000年提出“NHS計(jì)劃——回應(yīng)皇家委員會(huì)關(guān)于長(zhǎng)期照護(hù)的報(bào)告”（The NHS Plan——The Government's Response to the Royal Commission on Long Term Care），拒絕了皇家委員會(huì)這項(xiàng)主張，認(rèn)為應(yīng)該通過(guò)提升照護(hù)服務(wù)質(zhì)量和建立完整服務(wù)提供體系，維系全體老人的健康及獨(dú)立性。2000年頒布的《社會(huì)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)法》（Care Standard Acts），規(guī)范了全國(guó)照護(hù)服務(wù)品質(zhì)，并成立國(guó)家社會(huì)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督委員會(huì)（National Care Standards Commission）來(lái)監(jiān)督及確保服務(wù)的有效性、可負(fù)擔(dān)性及品質(zhì)。其他重要的政策修正包括：NHS支付照護(hù)機(jī)構(gòu)的所有護(hù)理照護(hù)費(fèi)用；通過(guò)貸款、協(xié)助房屋修繕或提供居家照護(hù)服務(wù)等多元服務(wù)，盡可能協(xié)助老人留在家中，避免老人過(guò)早進(jìn)入機(jī)構(gòu)等。

2001年，英國(guó)政府通過(guò)《老年人全國(guó)性服務(wù)架構(gòu)》（National Service Framework for Older People），這是英國(guó)第一個(gè)特別針對(duì)老人照護(hù)的整合型十年計(jì)劃，旨在通過(guò)照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的建立，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供的差異，確保老人能夠獲得公平、高品質(zhì)以及整合性的醫(yī)療和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

（五）21世紀(jì)之后——醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)體系整合階段，滿足老人醫(yī)療和照護(hù)的雙重需要，進(jìn)一步減緩財(cái)政壓力

自1948年全民醫(yī)保體系建立到1998年，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社會(huì)服務(wù)分屬衛(wèi)生部和地區(qū)政府兩個(gè)不同的部門管理（除了北愛爾蘭，自1973年一直采取醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)統(tǒng)一提供）。同時(shí)，NHS內(nèi)部的服務(wù)又涉及全科服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、精神衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院急診服務(wù)等多個(gè)體系和服務(wù)機(jī)構(gòu)，服務(wù)體系在多個(gè)機(jī)構(gòu)之間割裂且呈碎片化，服務(wù)提供者眾多且缺乏溝通，導(dǎo)致出現(xiàn)服務(wù)銜接困難、重復(fù)服務(wù)和資源浪費(fèi)等問(wèn)題，從而造成了居民利用服務(wù)時(shí)存在困難并產(chǎn)生不滿。

1998年，政府提出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)服務(wù)在三個(gè)方面相互融合：戰(zhàn)略規(guī)劃、服務(wù)委托和提供。1999年實(shí)施的《健康法案》（Health Act 1999）要求衛(wèi)生部和地區(qū)政府聯(lián)合創(chuàng)建獨(dú)立機(jī)構(gòu)，作為獨(dú)立服務(wù)提供者，使衛(wèi)生部和地區(qū)政府聯(lián)合購(gòu)買、提供和使用服務(wù)更加便利。

目前，以提高老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求的全面性、可得性、持續(xù)性、高質(zhì)量、高效率和高價(jià)值為目標(biāo)的醫(yī)療和照護(hù)整合服務(wù)，已經(jīng)作為英國(guó)衛(wèi)生戰(zhàn)略規(guī)劃的一部分，被視為提高國(guó)民健康和福利水平的重要基石。2013年4月1日，最新的《健康和社會(huì)保健法案》（Health and Social Care Act）開始正式實(shí)施；2014年《照護(hù)法案》（Care Act）頒布，對(duì)已經(jīng)施行六十年的社會(huì)服務(wù)法律制度進(jìn)行全面修訂。在威爾士，2014年《社會(huì)服務(wù)和福利法》（Social Services and Wellbeing Act）實(shí)施，提出當(dāng)醫(yī)療和照護(hù)融合進(jìn)展不充分時(shí)，政府有權(quán)加快二者融合。

另外，英國(guó)政府最近幾年采取了各種不同試點(diǎn)方案，比如基于本地社區(qū)和居民需求促進(jìn)服務(wù)整合，2013年由全科醫(yī)生(GP)主導(dǎo)成立臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟(Clinical Commissioning Groups，CCGs)，通過(guò)加強(qiáng)地方政府與當(dāng)?shù)谻CGs的合作，以鼓勵(lì)醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)融合。2013年試點(diǎn)建立“更好的養(yǎng)老服務(wù)基金”（Better Care Fund，即原來(lái)的整合轉(zhuǎn)移基金/Integration Transformation Fund），通過(guò)創(chuàng)建唯一風(fēng)險(xiǎn)池基金，交由CCGs和地方政府聯(lián)合使用。2014年，養(yǎng)老服務(wù)預(yù)算達(dá)到53億英鎊。通過(guò)NHS與地方政府的合作，降低行政管理成本，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，并使各種服務(wù)有效銜接與融合，為老人提供高質(zhì)量的服務(wù)。

這些試點(diǎn)大多數(shù)剛剛開始，現(xiàn)在評(píng)價(jià)其效果還為時(shí)過(guò)早。

三、英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系現(xiàn)狀

（一）組織架構(gòu)

傳統(tǒng)上，養(yǎng)老服務(wù)體系主要由主管醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生部（NHS）和主管社會(huì)服務(wù)的地方政府社會(huì)服務(wù)部（SSD）兩大體系共同負(fù)責(zé)（見表2）。前者是免費(fèi)的，隸屬衛(wèi)生部，主要負(fù)責(zé)提供與醫(yī)療相關(guān)的服務(wù)，如初級(jí)醫(yī)療、老年醫(yī)院、居家護(hù)理、社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)等。后者隸屬就業(yè)和退休保障部，需要對(duì)個(gè)人收入和財(cái)產(chǎn)進(jìn)行評(píng)估才能決定是否免費(fèi)以及費(fèi)用支付比例。負(fù)責(zé)管理與提供各類社會(huì)服務(wù)，如日間照護(hù)、生活照護(hù)。主要承擔(dān)對(duì)老年人的照護(hù)需求評(píng)估、建立需求評(píng)價(jià)體系，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定老年人享受的照護(hù)服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)信息發(fā)布、養(yǎng)老資源配置、服務(wù)購(gòu)買等具體工作。正如前文所述，目前特別是英格蘭正在對(duì)這兩大服務(wù)進(jìn)行整合試點(diǎn)改革，以使養(yǎng)老服務(wù)體系更加高效、節(jié)約成本，最終為老年人提供高質(zhì)量的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

表2：中央和地方的組織架構(gòu)

（二）養(yǎng)老服務(wù)體系的四大服務(wù)項(xiàng)目

1. 居家照護(hù)（Home Care）

居家照顧一般針對(duì)的是居家但活動(dòng)不太方便的老年人。根據(jù)老年人的身體、經(jīng)濟(jì)和需求狀況，由照護(hù)者提供每天幾次或者每周幾次的服務(wù)，包括助潔、做飯、穿衣、個(gè)人照護(hù)、送餐上門等生活服務(wù)以及注射、吃藥等需要一定醫(yī)護(hù)知識(shí)的服務(wù)。這類服務(wù)很多由公立或者慈善機(jī)構(gòu)提供，很多慈善機(jī)構(gòu)提供這種服務(wù)是免費(fèi)的。另外，還有很多志愿者也可以幫助老人買東西、清理花園以及陪老人聊天等。

2.社區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)（Health Carein Community）

在全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)體系中的“初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生”（Primary Care Model）中，包括老人在內(nèi)的每個(gè)患者都有一位全科醫(yī)生（General Practitioner，GP）。GP與NHS中的家庭健康服務(wù)局（Family Health Service Authorities）建立契約，擔(dān)任社區(qū)內(nèi)健康服務(wù)工作，并扮演二級(jí)醫(yī)療服務(wù)（Secondary Care Services）“守門人”（Gatekeeper）的角色，負(fù)責(zé)在老人病重或有特殊需要時(shí)進(jìn)行住院等轉(zhuǎn)診服務(wù)。根據(jù)1992年統(tǒng)計(jì)資料，65～74周歲老人平均每年看6次家庭醫(yī)生，75周歲以上7次，16～44周歲只有5次，可見老人對(duì)于醫(yī)療的需求屬于較高的群體。

3.地方政府社區(qū)支持服務(wù)（Local Authority Community Support Service）

主要由SSD提供以下服務(wù)：

（1）日間留院（Day Hospital），提供康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。

（2）日間照護(hù)中心（Respite and Day Care），為老人提供日間照護(hù)服務(wù)，晚上需回家，老人也可一周有幾天接受日間照護(hù)。日間照護(hù)中心在家庭照護(hù)和院舍照護(hù)之間架起了一道橋梁，滿足老人的各種需要。例如，有醫(yī)院式的日間照護(hù)，也有社區(qū)中的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)運(yùn)作，還有提供專家式專門性照護(hù)的日間中心，如針對(duì)癡呆癥老人提供服務(wù)的日間照護(hù)中心。日間照護(hù)中心除在白天向老人提供飯食服務(wù)、康樂服務(wù)及社會(huì)功能性服務(wù)外，還提供身體與心理功能康復(fù)服務(wù)，以及為老人照護(hù)者提供的喘息服務(wù)。許多民營(yíng)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)都可以提供這種短期的托養(yǎng)服務(wù)。

（3）社工支持（Social Worker Support），大部分由SSD的社工提供，但也有一些志愿者組織提供。社工提供所有年齡層的服務(wù)，相比之下老人并不是優(yōu)先服務(wù)人群，且大多數(shù)是由社工助理人員而非專業(yè)社工提供服務(wù)。

4.機(jī)構(gòu)照護(hù)（Residential Care），包括下列形式和內(nèi)容：

（1）住院照護(hù)(Hospital Care)。主要由NHS提供，醫(yī)生協(xié)助重病老人住院轉(zhuǎn)診。為降低住院帶來(lái)的高昂的成本，英國(guó)三分之一的健康部門已經(jīng)嘗試努力降低這種長(zhǎng)期性的住院服務(wù)費(fèi)用。

此外，臨終照護(hù)服務(wù)是為臨終者（Terminally Ill or Dying Patients）提供關(guān)懷照護(hù)的服務(wù)（Hospice）。這類服務(wù)既有機(jī)構(gòu)照護(hù)，也有家庭照護(hù)和由專業(yè)人員為老人提供家庭照護(hù)，包括為住在自己家里的臨終老人提供免費(fèi)的醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)。

（2）護(hù)理院(Nursing Homes)。這類服務(wù)一般針對(duì)的是鰥寡孤獨(dú)、生活自理能力較差、需要長(zhǎng)期照護(hù)、缺乏家庭支持的老人。這類老人的照護(hù)工作量大，往往超出其家庭的承受能力。除了基本的生活照護(hù)服務(wù)之外，還有專業(yè)的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)等。這些機(jī)構(gòu)受到嚴(yán)格的管制，并被要求符合一定的標(biāo)準(zhǔn)，譬如每天24小時(shí)都要有合格的護(hù)理人員。

（3）養(yǎng)老院(Residential Care Home)。養(yǎng)老院面向非失能的老人提供助餐、助浴、助行、助廁等服務(wù)，同時(shí)由全科醫(yī)生提供老人在養(yǎng)老院中的醫(yī)療服務(wù)。

（4）老人公寓（Extra Care and Sheltered Housing）。這是一種為生活基本能夠自理、對(duì)他人依賴不大并且有人照護(hù)的老年人提供服務(wù)的設(shè)施，一般是平房或者是專門建的養(yǎng)老院。公寓有醫(yī)療、保衛(wèi)人員，還配有緊急呼叫裝置，相對(duì)獨(dú)立，有個(gè)人隱私空間，但是也有服務(wù)和公共的休息區(qū)域。這種模式的養(yǎng)老院占護(hù)理機(jī)構(gòu)的大部分比例，因?yàn)樗容^適合大部分的老年人。

目前英國(guó)65周歲以上老人中大約有10%的人接受機(jī)構(gòu)照護(hù)。

（三）服務(wù)提供主體

20世紀(jì)90年代以來(lái)，英國(guó)開始在社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域建立“準(zhǔn)市場(chǎng)”機(jī)制，鼓勵(lì)私營(yíng)部門和非營(yíng)利組織充當(dāng)直接服務(wù)提供者，政府則盡量減少充當(dāng)服務(wù)供給者的角色，更多的是充當(dāng)政策制定、監(jiān)管、評(píng)估以及購(gòu)買服務(wù)的角色。因此，養(yǎng)老服務(wù)體系越來(lái)越多地呈現(xiàn)出多元化和市場(chǎng)化的特點(diǎn)，政府直接提供服務(wù)的比例越來(lái)越小，更多的是依靠民營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和慈善組織為老年人提供各種養(yǎng)老服務(wù)。

1.地方政府

與國(guó)民健康服務(wù)體系（NHS）由國(guó)家資助完全免費(fèi)不同，接受政府提供的社會(huì)服務(wù)，首先要經(jīng)過(guò)個(gè)人收入和財(cái)產(chǎn)調(diào)查審核，且由于申請(qǐng)的人員較多，還需要較長(zhǎng)時(shí)間的等候期。因此，許多民間資本和慈善組織開始為老年人提供各種養(yǎng)老服務(wù)。

如圖1所示，1988年政府主辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占據(jù)市場(chǎng)主體，但是進(jìn)入1990年之后，盈利機(jī)構(gòu)的占比日益增加并越來(lái)越占據(jù)市場(chǎng)主體，而政府主辦的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)占比越來(lái)越低。

2010年，居家養(yǎng)老服務(wù)的提供者中，地方政府僅占11%，由私人提供的比例則高達(dá)74%（見圖2）。

圖1：1998-2000年養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)產(chǎn)值（百萬(wàn)磅）

圖2：英國(guó)居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體（%）

另外，由地方政府建設(shè)運(yùn)營(yíng)的護(hù)理院僅占16%，由私人運(yùn)營(yíng)的護(hù)理院比例則高達(dá)63%，還有21%的護(hù)理院是由慈善組織建設(shè)運(yùn)營(yíng)的（王莉莉，2014）。

特別值得一提的是，在英國(guó)，即使是政府投資建設(shè)的養(yǎng)老院，也沒有稅收、貸款或者用地方面的優(yōu)惠，它們和民營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一樣，都要根據(jù)市場(chǎng)規(guī)律來(lái)運(yùn)作，各種補(bǔ)貼也都是直接支付給老年人，并不存在給予養(yǎng)老院的建設(shè)補(bǔ)貼或者運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼等資金方面的支持。

2.民營(yíng)機(jī)構(gòu)

英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)主要由民營(yíng)部門提供，他們會(huì)根據(jù)市場(chǎng)的需要進(jìn)行嚴(yán)格調(diào)查，包括當(dāng)?shù)氐娜丝跀?shù)、老年人口數(shù)、目標(biāo)人群的數(shù)量和購(gòu)買力，以及已有的養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)情況，如養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的種類、規(guī)模，再根據(jù)市場(chǎng)調(diào)查結(jié)果來(lái)決定自己的目標(biāo)人群和服務(wù)定位，另外還會(huì)考察當(dāng)?shù)氐姆績(jī)r(jià)（因?yàn)槔夏耆艘话銜?huì)把房子出售以支付養(yǎng)老院的費(fèi)用，他們通常會(huì)估算房子出售之后能夠入住養(yǎng)老院的年數(shù)）、交通等情況，綜合判斷之后再去銀行貸款投資，然后開辦運(yùn)營(yíng)。

英國(guó)的民營(yíng)養(yǎng)老院種類很多，從普通型到豪華型都有，費(fèi)用每年兩萬(wàn)英鎊到十萬(wàn)英鎊不等，老年人可以根據(jù)自己的身體、收入情況來(lái)自由地選擇想要入住的養(yǎng)老院。英國(guó)有許多著名的民營(yíng)護(hù)理機(jī)構(gòu)，如英國(guó)護(hù)理公司（Care UK）有90多個(gè)護(hù)理之家和8000余名工作人員，步柏（BUPA）公司在190個(gè)國(guó)家設(shè)有400余萬(wàn)個(gè)護(hù)理之家。這種私立的護(hù)理機(jī)構(gòu)費(fèi)用高，但設(shè)施、條件都比政府辦的要好。

3.非盈利組織/志愿者

這部分群體也為英國(guó)老年人提供了大量的養(yǎng)老服務(wù)，目前英國(guó)主要的老年非盈利組織有“關(guān)心老年人協(xié)會(huì)”（Age Concern）、“全國(guó)照護(hù)老年人學(xué)會(huì)”（The National Corporation for the Care of Old People）和“幫助老年人協(xié)會(huì)”（Help the Age）等。除了非盈利組織之外，還有一些非正式的服務(wù)提供者，如家庭成員、朋友、鄰居等，也為老年人和殘疾人提供了大量的服務(wù)。2001年，英國(guó)有590多萬(wàn)名非正式的志愿服務(wù)者，他們絕大部分來(lái)自社區(qū)志愿組織，其中大部分（250萬(wàn)—340萬(wàn)人）是女性。

從上述分析可見，在英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的混合型福利模式中，國(guó)家、社區(qū)、志愿組織和民營(yíng)的服務(wù)之間構(gòu)成了相互支持、相互補(bǔ)充的關(guān)系。政府主要充當(dāng)政策制定、管理監(jiān)督、出資購(gòu)買服務(wù)等角色，社會(huì)服務(wù)的主要事務(wù)則交由民營(yíng)企業(yè)和志愿組織來(lái)承擔(dān)，這樣不僅給予了后者更大的發(fā)展空間，也能最大程度地豐富社會(huì)服務(wù)的種類和項(xiàng)目，更好地滿足老年人的需求。

（四）資金來(lái)源

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)資金來(lái)源：NHS提供的醫(yī)療服務(wù)來(lái)源于稅收，老年人完全免費(fèi)。

關(guān)于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)資金來(lái)源：地方政府SSD提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需要使用者支付部分或全部費(fèi)用，因此是由政府和老年人個(gè)人共同支付的。如果老年人個(gè)人財(cái)產(chǎn)低于14250英鎊/年，照護(hù)服務(wù)費(fèi)用全部由地方政府來(lái)買單。如果老年人個(gè)人財(cái)產(chǎn)在14250英鎊/年至23250英鎊/年之間，政府每支付250英鎊，老年人需另外再支付1英鎊/周。例如，如果一位老年人個(gè)人財(cái)產(chǎn)為20000英鎊，就需要另外支付23英鎊/周。如果老年人個(gè)人財(cái)產(chǎn)在23250英鎊/年以上，則需要完全自費(fèi)購(gòu)買照護(hù)服務(wù)。

根據(jù)照護(hù)質(zhì)量委員會(huì)（Care Quality Commission，簡(jiǎn)稱CQC）的統(tǒng)計(jì)，在2012—2013年間，僅英格蘭對(duì)成年人社會(huì)服務(wù)支出達(dá)172億英鎊，其中有89億英鎊（52%）用于65歲以上老年人。就社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的總體支出而言，以英格蘭地區(qū)為例，2007年社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)總支出為175億英鎊，其中大約有64%資金來(lái)自于政府支出（包括全民醫(yī)保制度、個(gè)人社會(huì)服務(wù)和殘疾人社會(huì)保障給付），而包括使用者付費(fèi)和其他私人支出在內(nèi)的私人資金僅占總支出的36%。因此，英國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)籌資形成了以政府財(cái)政支出為主導(dǎo)的多元籌資模式。

目前英國(guó)政府面臨巨大的財(cái)政支出壓力，一方面，老年人口數(shù)量不斷增長(zhǎng)，養(yǎng)老服務(wù)需求不斷增大。另一方面，隨著退歐以及經(jīng)濟(jì)不景氣帶來(lái)更多不確定性，政府不得不削減這一開支導(dǎo)致越來(lái)越多的老人照護(hù)需求無(wú)法得到滿足，如前文所述，17%的男性和26%的女性報(bào)告生活自理能力（ADL）照護(hù)需求沒有得到滿足，而12%的男性和15%的女性報(bào)告IADL照護(hù)需求沒有得到滿足（UK Office for National Statistics， 2015）。而且原來(lái)住院的免費(fèi)醫(yī)療現(xiàn)在轉(zhuǎn)變?yōu)榫蛹艺兆o(hù)，個(gè)人必須承擔(dān)部分支出，老年人照護(hù)費(fèi)用壓力由政府轉(zhuǎn)移到個(gè)人。老年人照護(hù)費(fèi)用支出如何籌資已經(jīng)成為英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。

根據(jù)2014年照護(hù)法案的規(guī)定，對(duì)于政府提供的照護(hù)服務(wù)費(fèi)用支出開始實(shí)行“封頂線”原則，即由于老人目前很難知道未來(lái)需要多少照護(hù)服務(wù)以及未來(lái)居住的照護(hù)環(huán)境變化，為避免照護(hù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給個(gè)人帶來(lái)巨大壓力，當(dāng)照護(hù)費(fèi)用（不包括個(gè)人日常生活成本支出，比如房租、食品等）超出地方政府設(shè)置的最高線，超出的部分全部由政府負(fù)擔(dān)。而這一規(guī)定原計(jì)劃2016年執(zhí)行，但被推遲到2020年4月實(shí)施。

（五）監(jiān)管評(píng)估

各地方政府都有專門負(fù)責(zé)評(píng)估、監(jiān)察的機(jī)構(gòu)對(duì)提供的養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理，如英格蘭的照護(hù)質(zhì)量委員會(huì)（Care Quality Commission）、蘇格蘭的社會(huì)服務(wù)監(jiān)察會(huì)（The Care In Spectate）等。其工作職責(zé)包括：制定政策、護(hù)理院的注冊(cè)與管理、監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量、接受和處理投訴、公布養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)信息、監(jiān)察服務(wù)機(jī)構(gòu)、公布監(jiān)察結(jié)果、發(fā)布年報(bào)信息等。

如蘇格蘭的社會(huì)服務(wù)監(jiān)察會(huì)就是這樣一個(gè)監(jiān)察機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)在蘇格蘭有17個(gè)辦公室，負(fù)責(zé)整個(gè)蘇格蘭地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)察和管理，每年都會(huì)聯(lián)合其他如衛(wèi)生、警察、社會(huì)工作等部門對(duì)兒童、老人以及成年人的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。機(jī)構(gòu)每年都有一個(gè)檢查規(guī)劃，但實(shí)際上絕大部分都是突擊檢查，檢查和評(píng)估主要是從環(huán)境、服務(wù)、工作人員、管理人員等幾個(gè)方面進(jìn)行，評(píng)估結(jié)果在每年的10月份公布在網(wǎng)站上。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，會(huì)給予不同的處理意見，包括提高和改進(jìn)服務(wù)的建議、要求等，甚至可以暫?；蜿P(guān)閉評(píng)估不合格的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。此外，還受理公眾對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的投訴，并和相關(guān)部門溝通。

（六）護(hù)理服務(wù)的人力資源問(wèn)題

系統(tǒng)化、專業(yè)化培訓(xùn)是提高老年照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的根本途徑，英國(guó)2012年成人社會(huì)照護(hù)崗位163萬(wàn)，其中，直接護(hù)理工作崗位占76%，專業(yè)人員崗位占比達(dá)到6%。與專業(yè)化服務(wù)相配套的是發(fā)達(dá)的職業(yè)培訓(xùn)市場(chǎng)，英國(guó)的老年護(hù)理服務(wù)課程內(nèi)容豐富，培訓(xùn)手段多樣化。

四、英國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估體系

（一）長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)包括兩個(gè)部分：一部分是為老人提供照護(hù)服務(wù)，另一部分是對(duì)家庭照護(hù)者提供社會(huì)支持和幫助。

1.老人照護(hù)服務(wù)

日常生活工具的提供；包括提供日常生活照護(hù)或上門護(hù)理服務(wù)的居家照護(hù)；社區(qū)生活支持和活動(dòng)；日托；中間照護(hù)服務(wù)；機(jī)構(gòu)照護(hù)；安寧/緩和/臨終照護(hù)；經(jīng)濟(jì)支持；信息提供和照護(hù)建議等等。其中，“中間照護(hù)”（Intermediate Care）是在病人住院出院之后和回到家中康復(fù)之前，轉(zhuǎn)診到護(hù)理之家或其他照護(hù)機(jī)構(gòu)，進(jìn)行康復(fù)或其他健康促進(jìn)服務(wù)，目的是為降低醫(yī)院床位使用率，減少住院支出，并為老人提供在醫(yī)院和居家照護(hù)之家的緩沖期得以康復(fù)。根據(jù)2014年新照護(hù)法案，這一項(xiàng)目將在2020年為老人免費(fèi)提供最長(zhǎng)六周的過(guò)度照護(hù)服務(wù)。

2.對(duì)家庭照護(hù)者的服務(wù)

日托喘息、家庭照護(hù)者津貼等方面的支持和幫助（這部分內(nèi)容將在下文“家庭照護(hù)者的支持政策”部分詳細(xì)闡述）。

具體長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估的實(shí)施過(guò)程見圖3，這是根據(jù)2010年更新后的《公平的照護(hù)服務(wù)》（Fair Access to Care Services）整理得到的。

（二）評(píng)估主體

圖3：英國(guó)老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求評(píng)估過(guò)程

當(dāng)老人需要照護(hù)時(shí)，地方政府（如前文所提到的SSD）有義務(wù)為每位老人進(jìn)行個(gè)人照護(hù)需求評(píng)估[在北愛爾蘭，是健康和社會(huì)服務(wù)信托（Health and Social Care Trust）而不是地方政府]。一般由職業(yè)治療師、護(hù)士或社工組成的照護(hù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)代表SSD對(duì)老人進(jìn)行評(píng)估，以避免不同機(jī)構(gòu)重復(fù)評(píng)估。

（三）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

由于照護(hù)服務(wù)是各地方政府負(fù)責(zé)管理和實(shí)施的，所以在英國(guó)一直以來(lái)沒有統(tǒng)一的老人照護(hù)需求的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)完全取決于當(dāng)?shù)卣疀Q策及其財(cái)政狀況，可能會(huì)產(chǎn)生“相同需要，不同待遇”問(wèn)題，違反照護(hù)服務(wù)的公平原則。2014年英格蘭頒布照護(hù)法案（Care Act），第一次施行全國(guó)統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估流程，而英國(guó)其他地方的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)差異仍然較大。

以英格蘭為例，老人在滿足以下三個(gè)條件的情況下，地方政府必須提供照護(hù)服務(wù)：一是老人出現(xiàn)生理、心理/認(rèn)知或疾病方面的問(wèn)題；二是導(dǎo)致無(wú)法實(shí)現(xiàn)兩個(gè)或多個(gè)日常生活能力等需要；三是嚴(yán)重影響老人福祉。

老人照護(hù)服務(wù)需求評(píng)估等級(jí)統(tǒng)一分為四級(jí)：輕度、中度、重度（substantial）以及極重度 （critical）。

輕度：無(wú)法執(zhí)行一到兩項(xiàng)個(gè)人日?；顒?dòng)能力、家庭角色或社會(huì)角色。

中度：無(wú)法執(zhí)行幾項(xiàng)個(gè)人照護(hù)或日常生活能力，不能維持幾個(gè)工作、教育或?qū)W習(xí)，不能承擔(dān)一些家庭或社會(huì)角色。

重度：出現(xiàn)虐待或疏忽的情況，無(wú)法執(zhí)行大部分的個(gè)人照護(hù)或日常生活活動(dòng)，不能維持幾項(xiàng)工作、教育或?qū)W習(xí)，不能承擔(dān)大部分的家庭或社會(huì)角色。

極重度：申請(qǐng)者受嚴(yán)重虐待或疏忽的情況。同時(shí)，評(píng)估過(guò)程中，個(gè)人在獨(dú)立自主、健康、安全、個(gè)人或居家的日常生活、社交及家庭關(guān)系、個(gè)人角色以及責(zé)任負(fù)擔(dān)等方面的情況都納入考量范圍。

由于各地政府對(duì)照護(hù)需求服務(wù)負(fù)責(zé)，所以對(duì)為哪一種程度的需求類型提供服務(wù)并不盡相同，由各地政府綜合考慮自身財(cái)政狀況、可供提供服務(wù)的資源和當(dāng)?shù)乩先说钠谕麤Q定。2012年，英國(guó)大約有82%的地區(qū)將“重度和高度”失能老人作為提供服務(wù)的門檻，剩下18%的地區(qū)將“中度或輕度”失能老人包括進(jìn)來(lái)。

（四）評(píng)估內(nèi)容

1.財(cái)產(chǎn)評(píng)估

當(dāng)老人符合如前所述的三個(gè)條件時(shí)，地方政府就必須提供或?yàn)檎兆o(hù)對(duì)象購(gòu)買必要的機(jī)構(gòu)照護(hù)、社區(qū)或居家照護(hù)。與醫(yī)療服務(wù)不同的是，照護(hù)服務(wù)不是免費(fèi)的，個(gè)人必須支付部分或全部費(fèi)用。如前文所述，當(dāng)財(cái)產(chǎn)和收入高于規(guī)定的財(cái)產(chǎn)數(shù)額時(shí)，老人必須承擔(dān)部分或者全部照護(hù)費(fèi)用。只有當(dāng)財(cái)產(chǎn)和收入低于規(guī)定的資產(chǎn)數(shù)額時(shí)，或者沒有其他家人照護(hù)的獨(dú)居老人才可以享受完全免費(fèi)的照護(hù)服務(wù)。

個(gè)人支付多少和比例主要依據(jù)個(gè)人財(cái)產(chǎn)情況，房產(chǎn)、養(yǎng)老金、社會(huì)保障補(bǔ)助等都是評(píng)估的內(nèi)容?！耙猿杀緸榛A(chǔ)”是被廣泛采用的原則，而且以不降低個(gè)人收入至最低生活保障的25%之下為標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人儲(chǔ)蓄也會(huì)被作為個(gè)人資產(chǎn)考慮到財(cái)產(chǎn)評(píng)估范圍。

在英格蘭，機(jī)構(gòu)照護(hù)費(fèi)用有統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人必須支付部分或全部費(fèi)用。對(duì)于非機(jī)構(gòu)照護(hù)費(fèi)用，衛(wèi)生部為各地政府提供個(gè)人收費(fèi)指南，各地政府在指南規(guī)定的框架下決定個(gè)人支付比例。在英格蘭，對(duì)于非機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，地方政府除了直接提供照護(hù)服務(wù)外，還可以依據(jù)老人的要求將照護(hù)費(fèi)用支付給老人，由老人自己購(gòu)買照護(hù)服務(wù)。對(duì)于機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，地方當(dāng)局有統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，但不同地方差異很大。

唯一例外的是蘇格蘭。1999年老人長(zhǎng)期照護(hù)皇家委員會(huì)在“關(guān)懷老人：長(zhǎng)期照護(hù)——權(quán)利與責(zé)任”的報(bào)告里提出老年人免費(fèi)照護(hù)制度，英格蘭、威爾士和北愛爾蘭都拒絕了這一提議。而蘇格蘭一開始也是拒絕的，但從2002年開始實(shí)行免費(fèi)照護(hù)服務(wù)。

2.需求評(píng)估及照護(hù)方案的設(shè)計(jì)

專業(yè)評(píng)估團(tuán)隊(duì)一般根據(jù)老人日常生活是否困難以及困難程度等方面做出評(píng)估。2010年更新后的《公平的照護(hù)服務(wù)》（Fair Access to Care Services）將評(píng)估過(guò)程分為接觸（Contact）、整體（Overview）、專家（Specialist）、家庭照護(hù)者的需要（Carer's Needs）與完整（Comprehensive）五個(gè)階段，依據(jù)評(píng)估結(jié)果研究并設(shè)計(jì)老人的個(gè)性化照護(hù)方案（Personal Care and Support Plan）。

照護(hù)方案的內(nèi)容主要是具體如何滿足老人的照護(hù)需要，包括：老人需要哪些照護(hù)服務(wù)；照護(hù)服務(wù)所能夠滿足老人需要的程度；老人是否達(dá)到政府提供照護(hù)的前三個(gè)條件；政府可以提供哪些照護(hù)服務(wù)；個(gè)人照護(hù)預(yù)算（Personal Budget）；政府是否直接支付照護(hù)費(fèi)用以及支付多少和頻率；等等。

根據(jù)2014年頒布的照護(hù)法案，老人的需要和愿望是設(shè)計(jì)照護(hù)方案的核心。例如，如果老人更愿意呆在家里得到照護(hù)，那么方案里就必須考慮老人的這一需求。評(píng)估和照護(hù)方案會(huì)考慮什么對(duì)老人最重要，平衡老人的幸福感和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)還會(huì)考慮照護(hù)服務(wù)對(duì)老人其他生活方面的影響以及對(duì)老人幸福感的影響。例如，過(guò)去老人的照護(hù)需求不允許他參加戶外活動(dòng)，但是老人又特別想?yún)⒓拥那闆r下，現(xiàn)在進(jìn)行評(píng)估和做出照護(hù)方案時(shí)必須考慮到這一點(diǎn)。評(píng)估團(tuán)隊(duì)做出照護(hù)方案，并將方案反饋給老人本人。另外，當(dāng)老人需要緊急的照護(hù)時(shí)，地方政府則必須提供緊急照護(hù)服務(wù)，而不是先進(jìn)行評(píng)估。

此外，由于地方政府對(duì)老人需求評(píng)估負(fù)責(zé)，這意味著即使老人沒有提出申請(qǐng)，當(dāng)?shù)卣灿辛x務(wù)對(duì)老人進(jìn)行評(píng)估。即使老人沒有達(dá)到前文所述的“地方政府必須提供照護(hù)服務(wù)”的三個(gè)條件或財(cái)產(chǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，地方政府評(píng)估后仍有義務(wù)為老人設(shè)計(jì)照護(hù)方案，提供其他相關(guān)照護(hù)服務(wù)信息和滿足照護(hù)需要的方案（比如私人經(jīng)營(yíng)的照護(hù)服務(wù)方面的信息）。

3.照護(hù)方案的實(shí)施和調(diào)整

照護(hù)方案經(jīng)過(guò)老人同意后，地方政府開始執(zhí)行老人照護(hù)方案，包括提供相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)或者直接向老人支付照護(hù)費(fèi)用。照護(hù)方案在執(zhí)行的前三個(gè)月會(huì)根據(jù)老人照護(hù)需要的執(zhí)行和滿足程度進(jìn)行調(diào)整，之后一年調(diào)整一次。當(dāng)老人認(rèn)為照護(hù)需求或財(cái)務(wù)狀況發(fā)生變化時(shí)，也可以隨時(shí)申請(qǐng)調(diào)整方案。

五、貧困和低收入人群養(yǎng)老問(wèn)題

（一）為貧困和低收入老人提供養(yǎng)老津貼

英國(guó)政府對(duì)處于貧困線以下的低收入或無(wú)收入家庭成員給予養(yǎng)老補(bǔ)助。最低養(yǎng)老金是維持公民的最低生活水平、避免其淪入貧困深淵的最后防線，是英國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系的最終“兜底”，其目標(biāo)人群是社會(huì)的窮人或弱勢(shì)群體，甚至沒有資格領(lǐng)取國(guó)家基本養(yǎng)老金的人。該基金的領(lǐng)取是基于家庭調(diào)查而選擇性發(fā)放的，是1908年養(yǎng)老金法百年后的遺產(chǎn)。2010年，最低養(yǎng)老金為每人每周97.65英鎊，和國(guó)家基本養(yǎng)老金一致；或者每對(duì)夫婦每周202.4英鎊，高于國(guó)家基本養(yǎng)老金，這就是貧困和低收入老人的主要收入。

此外，政府還為高齡老人提供高齡津貼。年滿80歲的老人無(wú)養(yǎng)老金，或者因繳費(fèi)時(shí)間不足領(lǐng)取最低養(yǎng)老金的高齡老人，可以領(lǐng)取的高齡津貼（每周58.5英鎊）。

（二）為困難老人提供養(yǎng)老服務(wù)

政府為無(wú)人照護(hù)且有生活自理能力的老人提供了收費(fèi)較低的老人公寓，為孤寡、殘疾老人提供社區(qū)內(nèi)免費(fèi)專業(yè)工作人員照護(hù)服務(wù)。另外，為幫助失能程度較嚴(yán)重者能夠獨(dú)立生活，獨(dú)立生活基金（Independent Living Fund）亦會(huì)斟酌提供部分現(xiàn)金補(bǔ)助（OECD，2011）。

六、英國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)施進(jìn)程

（一）當(dāng)前英國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的主要問(wèn)題

由于養(yǎng)老服務(wù)體系分屬不同部門、不同層級(jí)的政府負(fù)責(zé)，在提供全面照護(hù)服務(wù)方面造成服務(wù)整合困難。一般而言，醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)，屬于中央政府；養(yǎng)老服務(wù)由地方政府SSD負(fù)責(zé)，屬于縣（County）層級(jí)別。此外，住宅由區(qū)層級(jí)別（District）負(fù)責(zé)，各層機(jī)關(guān)權(quán)責(zé)分散給服務(wù)協(xié)調(diào)帶來(lái)很多問(wèn)題。由于各機(jī)構(gòu)行政法規(guī)差異，提供服務(wù)收費(fèi)差異，執(zhí)行理念與重點(diǎn)也不一致，導(dǎo)致服務(wù)、財(cái)務(wù)和人力資源無(wú)法統(tǒng)籌發(fā)展和管理，阻礙完整和連續(xù)地為老人提供照護(hù)服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)和老年人養(yǎng)老服務(wù)的差異見表3。

當(dāng)前英國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的具體問(wèn)題包括：一是不同服務(wù)之間相互協(xié)調(diào)形成相互補(bǔ)充和全面的養(yǎng)老服務(wù)方面存在資源整合的困難。二是職業(yè)整合困難，即工作方式和理念存在差異。三是難以確定不同體系之間養(yǎng)老服務(wù)支出和預(yù)算的分?jǐn)?。四是跨系統(tǒng)間的領(lǐng)導(dǎo)和管理人員難以確定。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合措施和試點(diǎn)

近幾年改革的一個(gè)重要目標(biāo)是改變目前服務(wù)的碎片化，通過(guò)地方政府主導(dǎo)的健康與福利委員會(huì)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、社會(huì)保健服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合，大力發(fā)展初級(jí)衛(wèi)生保健和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，通過(guò)整合當(dāng)?shù)囟鄠€(gè)相關(guān)利益方及不同部門的資源，加強(qiáng)服務(wù)路徑的優(yōu)化銜接，提供更多的居家服務(wù)、社區(qū)康復(fù)及輔助服務(wù)以降低慢性病的負(fù)擔(dān)，減少急診和住院，進(jìn)而節(jié)省衛(wèi)生資源，提高人群健康水平。

2013年，英格蘭NHS作為國(guó)家整合服務(wù)協(xié)調(diào)組織的重要成員之一，簽署了國(guó)家性的整合服務(wù)框架——“整合醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)：我們共同的責(zé)任”，其中詳細(xì)闡述了如何克服中央層面障礙以及地方政府如何在現(xiàn)存框架下整合當(dāng)?shù)夭煌瑱C(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)服務(wù)整合。2014年，新照護(hù)法案把二者整合的責(zé)任落到各種不同組織上。目前英國(guó)很多地區(qū)采取各種NHS與地方政府整合的方案并積極進(jìn)行了試點(diǎn)，包括將衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)服務(wù)的預(yù)算進(jìn)行合并、整合管理機(jī)構(gòu)等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)服務(wù)統(tǒng)一管理。例如合并預(yù)算形式包括“更好的養(yǎng)老服務(wù)基金”（Better Care Fund）和“個(gè)人預(yù)算”（Personal Budgets）試點(diǎn)，整合人員包括“整合服務(wù)開拓者”（Integrated Care Pioneer）和“健康和福利董事會(huì)”（Health and Wellbeing Boards）試點(diǎn)，合并計(jì)劃形式“可持續(xù)性和可轉(zhuǎn)移的計(jì)劃”（Sustainability and Transformation Plans）等。

英國(guó)醫(yī)療體制和養(yǎng)老體制的整合實(shí)踐表明，醫(yī)療和養(yǎng)老整合并不一定要經(jīng)由機(jī)構(gòu)體制相互結(jié)合，也可以采取目標(biāo)取向，或是經(jīng)費(fèi)取向，采用明確的準(zhǔn)則將財(cái)務(wù)合在一起使用，強(qiáng)調(diào)不同機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)合作，并增進(jìn)各專業(yè)人員間的彼此了解。

表3：英國(guó)醫(yī)療服務(wù)和老年人養(yǎng)老服務(wù)的差異

七、家庭照護(hù)者的支持政策

在英國(guó)，家庭成員并沒有法律義務(wù)要對(duì)父母或家庭成員（配偶和未成年人子女除外）提供照護(hù)，但除了正式照護(hù)，大部分非正式照護(hù)都是由家人提供的。對(duì)于特別是處于勞動(dòng)年齡的家庭照護(hù)者，一邊工作一邊照護(hù)家人，可能會(huì)面臨巨大經(jīng)濟(jì)壓力、身體壓力、精神壓力和心理壓力。

家庭照護(hù)減輕了政府財(cái)政壓力，降低了照護(hù)的社會(huì)成本，政府為鼓勵(lì)家庭非正式照護(hù)采取了很多措施。英國(guó)早在1995年就頒布了《照護(hù)者法案》（Carer's Act），規(guī)定中央政府設(shè)有照護(hù)者基本補(bǔ)助。英格蘭2014年發(fā)布的新醫(yī)療法案、蘇格蘭發(fā)布的“照護(hù)者權(quán)益章程”公開征求意見，都提出照護(hù)者有權(quán)利要求當(dāng)?shù)卣谡兆o(hù)方面給予的支持和幫助。具體包括以下措施：

1.照護(hù)者津貼

在全英國(guó)都是適用的，津貼的目的是為了補(bǔ)償照護(hù)者本來(lái)可能從工作獲得的收入，盡管并不能完全確定照護(hù)者實(shí)際可能賺得該收入。

與老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估類似的是，家庭照護(hù)者必須滿足以下四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)才能得到照護(hù)者津貼：（1）照護(hù)者必須每周照護(hù)35小時(shí)以上；（2）被照護(hù)者是重度失能；（3）照護(hù)者必須年滿16周歲而且非全職在校生；（4）照護(hù)者月收入低于100英鎊或者收入主要來(lái)源于各種福利。如果照護(hù)者通過(guò)了收入和財(cái)產(chǎn)評(píng)估，他們得到的津貼可能會(huì)更高一些。

津貼的計(jì)算并不以國(guó)民保險(xiǎn)繳費(fèi)為依據(jù)，而是依據(jù)2010年通過(guò)的全民保障照護(hù)者補(bǔ)助（National Insurance Career’s Credits），即針對(duì)每周照護(hù)在20小時(shí)以上的照護(hù)者，以幫助他們?cè)谝院罂梢灶I(lǐng)取全額養(yǎng)老金。

2.喘息服務(wù)

即采用日托照護(hù)或者機(jī)構(gòu)短期臨時(shí)照護(hù)方式。

3.為緩解照護(hù)者壓力直接照護(hù)被照護(hù)者

這包括上門提供服務(wù)，例如提供老人生活照護(hù)、康復(fù)護(hù)理、健康管理、心理慰藉等服務(wù)項(xiàng)目。

4.照護(hù)者工作支持

即為勞動(dòng)年齡段的照護(hù)者可以兼顧工作提供支持，這樣照護(hù)者可以一邊照護(hù)家人，一邊能夠在勞動(dòng)市場(chǎng)上繼續(xù)得到勞動(dòng)技能培訓(xùn)并獲取新的知識(shí)。

此外，還有住房?jī)?yōu)惠政策，鼓勵(lì)子女與老年人共同居住等。

八、總結(jié)

截至2016年底，英國(guó)的65周歲以上和85周歲以上老年人口分別為1180萬(wàn)人和160萬(wàn)人，分別占總?cè)丝诘?8.29%和2.4%。英國(guó)老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的比例為10%左右，90%集中在居家和社區(qū)養(yǎng)老。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以民辦為主，養(yǎng)老服務(wù)的定位是市場(chǎng)化的，政府主要作為服務(wù)購(gòu)買方。以居家養(yǎng)老服務(wù)為例，2010年，地方政府提供比例僅為11%，由私人提供的比例高達(dá)74%；以護(hù)理院為例，由地方政府建設(shè)運(yùn)營(yíng)的護(hù)理院僅占16%，由私人運(yùn)營(yíng)的護(hù)理院比例則高達(dá)63%。同時(shí)，即使是政府投資建設(shè)的養(yǎng)老院，也沒有稅收、貸款或者用地方面的優(yōu)惠，它們和民營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一樣，都要根據(jù)市場(chǎng)規(guī)律來(lái)運(yùn)作，各種補(bǔ)貼也都是直接支付給老年人，并不對(duì)養(yǎng)老院的建設(shè)提供補(bǔ)貼或者運(yùn)營(yíng)等資金方面的支持。社區(qū)照料服務(wù)在20世紀(jì)80年代被提出并受到重視，以減輕政府財(cái)政壓力。各地方政府都有專門負(fù)責(zé)評(píng)估、監(jiān)察的機(jī)構(gòu)對(duì)提供的養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理，他們的工作職責(zé)一般包括：制定政策、護(hù)理院的注冊(cè)與管理、監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量、接受和處理投訴、公布養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)信息、監(jiān)察服務(wù)機(jī)構(gòu)、公布監(jiān)察結(jié)果、發(fā)布年報(bào)信息等。

在老人養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估方面，由各地政府進(jìn)行評(píng)估并負(fù)責(zé)滿足服務(wù)需求。但長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)不是免費(fèi)的，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)考慮老人身體健康狀況及個(gè)人收入和財(cái)產(chǎn)狀況，照護(hù)服務(wù)需求評(píng)估等級(jí)分為四級(jí)：輕度、中度、重度以及極重度，大多數(shù)地方政府只為“重度和極重度”等級(jí)提供照護(hù)服務(wù)。為鼓勵(lì)居家養(yǎng)老，政府提供諸多支持政策，除了為家庭照護(hù)者提供津貼和喘息服務(wù)，還評(píng)估家庭照護(hù)者的需要。

對(duì)于貧困和低收入老年人的養(yǎng)老問(wèn)題，政府目前主要有三項(xiàng)支持政策：為貧困和低收入老人提供養(yǎng)老津貼并作為托底政策、為高齡老人提供高齡津貼、為困難老人提供養(yǎng)老服務(wù)。

目前英國(guó)也面臨醫(yī)療和長(zhǎng)期照護(hù)如何相互融合的問(wèn)題。首先，醫(yī)療和養(yǎng)老分屬不同部門負(fù)責(zé)，醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)，屬于中央政府；養(yǎng)老服務(wù)由地方政府SSD負(fù)責(zé)，屬于縣（county）層級(jí)別。自2013年開始采取各種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)，嘗試解決不同制度和部門之間的沖突和銜接等問(wèn)題。在2013年，英格蘭NHS作為國(guó)家整合服務(wù)協(xié)調(diào)組織的重要成員之一，簽署了國(guó)家性的整合服務(wù)框架——“整合醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)：我們共同的責(zé)任”，其中詳細(xì)闡述了如何克服中央層面障礙以及地方政府如何在現(xiàn)存框架下整合當(dāng)?shù)夭煌瑱C(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)服務(wù)整合。目前英國(guó)很多地區(qū)通過(guò)NHS與地方政府采取各種整合方案并積極進(jìn)行了試點(diǎn)，包括將衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)服務(wù)的預(yù)算進(jìn)行合并、整合管理機(jī)構(gòu)等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)服務(wù)統(tǒng)一管理。截至目前，由于各種醫(yī)養(yǎng)試點(diǎn)方案開始或者正在實(shí)施中，試點(diǎn)方案的效果讓我們拭目以待。