蘇玉瑩 楊曉云

甲狀腺疾病主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)和甲狀腺功能減退癥(甲減)。甲亢是指多種原因引起甲狀腺激素分泌過多，以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)等興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲減是指各種原因引起的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗引起的全身低代謝綜合征。甲狀腺疾病可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，部分患者以心血管系統(tǒng)癥狀為突出臨床表現(xiàn)而就診。心臟是甲狀腺激素重要的靶向器官之一，故心電圖改變?cè)诩谞钕偌膊≈休^常見。

1 甲狀腺疾病患者發(fā)生心律失常的機(jī)制

心肌細(xì)胞自律性增高、異常的觸發(fā)活動(dòng)和折返是心律失常發(fā)生的機(jī)制。長(zhǎng)期的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病可引起機(jī)體的慢性適應(yīng)性改變，導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。If電流、延遲整流鉀通道(IK)、L型鈣通道、T型鈣通道、鈉背景電流(Ib)等離子通道均參與竇房結(jié)P細(xì)胞的電活動(dòng)[1-3]。動(dòng)作電位的去極相是內(nèi)向電流形成的，復(fù)極相則是外向電流形成的。內(nèi)外向電流的平衡決定了動(dòng)作電位的持續(xù)時(shí)間(即心電圖中的QT間期)。離子電流的過度表達(dá)或水平的下調(diào)可加速/減慢心臟的傳導(dǎo)，或者影響心肌的復(fù)極。

甲狀腺激素可通過以下三種方式作用于心血管系統(tǒng)：① 直接作用于心肌細(xì)胞；② 與交感神經(jīng)系統(tǒng)相互作用；③ 改變外周循環(huán)及能量代謝[4]。甲狀腺激素還可改變心肌細(xì)胞的興奮性,導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[5]。Sun等[6]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素可通過增大心房肌細(xì)胞自動(dòng)去極化的斜率，加快心房肌細(xì)胞起搏點(diǎn)的起搏頻率；許多離子通道參與了心房肌細(xì)胞的起搏活動(dòng)，如ICa、If和INa/Ca[6]。Na+-Ca2+交換體存在于動(dòng)作電位的不同時(shí)相，將三個(gè)Na+轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)的同時(shí)，將一個(gè)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外，影響心肌細(xì)胞的自動(dòng)去極化。在所有離子通道中，INa/Ca是唯一受T3水平影響的離子通道，T3可通過上調(diào)INa/Ca的表達(dá)而加速心房肌細(xì)胞舒張期去極化和心房肌細(xì)胞起搏點(diǎn)的起搏活動(dòng)[6]。Na+-Ca2+交換體還可促進(jìn)竇房結(jié)舒張期去極化[7]。同時(shí)，甲狀腺激素還可延長(zhǎng)浦肯野纖維動(dòng)作電位時(shí)程(頻率依賴性的)，但是心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程是縮短的[8]。

甲狀腺激素主要誘發(fā)房性心律失常。在甲狀腺疾病中，遺傳性離子通道異常、長(zhǎng)QT綜合征(LQTS)相關(guān)的毒蕈堿樣受體、β腎上腺素受體的活化等均可導(dǎo)致房性、室性心律失常的發(fā)生[9-10]。甲亢伴發(fā)的心律失常與心臟自律性增高，心房、肺靜脈觸發(fā)電活動(dòng)增加有關(guān)；甲減伴發(fā)的心律失常與心房、房室結(jié)、旁路、His系統(tǒng)的有效不應(yīng)期延長(zhǎng)有關(guān)[11-12]。在臨床上，甲亢、甲減患者伴發(fā)快速性心律失常、緩慢型心律失常的發(fā)生率是不一樣的。

2 甲亢及其心電圖表現(xiàn)

甲狀腺毒癥性心臟病最常見的臨床表現(xiàn)為心律失常，尤其是竇性心動(dòng)過速和房顫。彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)患者心電圖可出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)，可能與T4水平升高有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究[13]。甲亢常見的心電圖表現(xiàn)包括：房顫、竇性心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯、左室高電壓、右房異常、ST-T改變。甲亢患者并發(fā)室性心律失常較少見。據(jù)報(bào)道，室性心律失常在甲亢初期較少見，甲亢危象患者及嚴(yán)重低鉀所致的甲亢性周期性麻痹患者病程中可出現(xiàn)惡性室性心律失常[14-16]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，無器質(zhì)性心臟病的甲亢患者，并無電解質(zhì)紊亂，病程中卻出現(xiàn)了室速，其中兩例患者被證實(shí)有冠脈痙攣，一例患者系胺碘酮毒性所致，一例患者心電圖提示早期復(fù)極[17]。甲亢患者很少出現(xiàn)心動(dòng)過緩、房室阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征[18-19]。僅僅3%的原發(fā)性甲亢患者因房室阻滯而植入心臟起搏器治療[18]。唐秀芳[20]研究發(fā)現(xiàn)，140例甲亢患者中，有87例患者心電圖異常，其中，竇性心動(dòng)過速38例，心律失常20例，P波振幅改變6例，ST-T改變11例，左室高電壓8例，傳導(dǎo)阻滯4例。

2.1 心房顫動(dòng)

甲亢患者伴發(fā)心律失常較多見，其中以房顫最常見[21]。甲亢患者房顫的發(fā)生率為2%～20%，是甲狀腺功能正常人群發(fā)生房顫風(fēng)險(xiǎn)的6倍[22]。來自一個(gè)大樣本的臨床研究報(bào)道：對(duì)所有新發(fā)的甲亢患者進(jìn)行30 d左右的隨訪，發(fā)現(xiàn)有8.3%的甲亢患者新發(fā)房撲、房顫[23]。甲亢患者中，大齡、男性、冠心病、心臟瓣膜病、充血性心衰的患者發(fā)生房撲、房顫的風(fēng)險(xiǎn)較大[24]，故在臨床上，所有甲亢患者都應(yīng)進(jìn)行有無房顫的常規(guī)檢查(數(shù)脈搏、12通道常規(guī)心電圖檢查)。從本質(zhì)上講，甲亢患者發(fā)生房顫的機(jī)制和單純的房顫發(fā)生機(jī)制是不同的。甲亢患者發(fā)生陣發(fā)性房顫與心房不應(yīng)期的縮短、心房傳導(dǎo)延遲有關(guān)，而先前存在的致心律失常病灶心肌組織并不是房顫發(fā)生所必需的[25]。因此，凡是能延長(zhǎng)心房不應(yīng)期的藥物都可有效治療甲亢患者的房顫[25]。甲亢時(shí)甲狀腺激素水平增高，使心肌內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性增強(qiáng)，大量Na+外流，K+內(nèi)流，心房動(dòng)作電位時(shí)程縮短，心房肌不應(yīng)期縮短，心房的興奮性增高;同時(shí)，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，心肌不應(yīng)期縮短，可為折返環(huán)的形成創(chuàng)造條件。甲亢時(shí)交感神經(jīng)興奮，心率變異性降低。研究發(fā)現(xiàn)，在臨床上通過口服抗甲狀腺藥物治療、I131治療及甲狀腺切除術(shù)，75%～100%的甲亢合并房顫患者心律可恢復(fù)為竇性心律；部分年齡大的患者、甲亢合并房顫病史長(zhǎng)的患者心律失常的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[26-27]。甲亢相關(guān)性房顫相對(duì)非甲亢相關(guān)性房顫復(fù)發(fā)率低。研究表明，電復(fù)律治療后，甲亢相關(guān)性房顫比非甲亢相關(guān)性房顫復(fù)發(fā)率低36%[28]。個(gè)別研究報(bào)道，甲亢合并房顫的患者進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融術(shù)后，隨訪4年，甲亢相關(guān)性房顫與非甲亢相關(guān)性房顫患者房顫復(fù)發(fā)率相比未見明顯區(qū)別[29]。亞臨床甲亢患者左房的機(jī)械活動(dòng)及電活動(dòng)受損，導(dǎo)致房性心律失常的發(fā)生[30]。

2.2 竇性心動(dòng)過速

甲亢患者血清中甲狀腺激素水平升高，心肌細(xì)胞線粒體的數(shù)量增加，并促進(jìn)線粒體的氧化磷酸化，使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)。同時(shí)，大量的甲狀腺激素使兒茶酚胺活性增強(qiáng)，交感神經(jīng)興奮，故心率加快。甲狀腺激素可激活腺苷環(huán)化酶，促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)。

2.3 傳導(dǎo)阻滯

甲亢患者心肌內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌細(xì)胞壞死、纖維化，影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能。甲亢患者心電圖提示傳導(dǎo)阻滯也可能與患者血鉀水平降低有關(guān)。低鉀血癥時(shí)，心肌細(xì)胞對(duì)K+的通透性降低，動(dòng)作電位的上升速度和幅度均減小，可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯[31]。

2.4 ST-T改變

甲狀腺激素直接作用于心肌，使交感神經(jīng)興奮、心輸出量增加、心肌負(fù)荷過重。甲狀腺激素的長(zhǎng)期作用使得心肌耗氧量增加，心肌勞損，出現(xiàn)ST-T改變(T波低平、T波倒置和ST段下移等)。

2.5 左室高電壓

甲亢可誘發(fā)收縮期高血壓[32]。甲亢患者交感神經(jīng)興奮性增加、新陳代謝加速，患者臨床表現(xiàn)為多食易饑、消瘦。左室高電壓可能與患者消瘦、胸壁薄有關(guān)。甲狀腺激素具有正性肌力作用，患者心排出量增加，出現(xiàn)心肌肥厚。

2.6 右房異常(肺性P波)

甲狀腺激素具有正性肌力、正性頻率作用，且甲狀腺激素水平的升高使腺苷環(huán)化酶活性增加，β受體數(shù)量增加，心房的興奮性增加。心率加快，舒張期縮短，心房泵血減少，血液積聚在右心房導(dǎo)致右心房壓力增高，心房擴(kuò)大。同時(shí)，甲狀腺激素對(duì)外周血管具有擴(kuò)張作用，降低外周血管阻力，回心血量增加，右房和肺動(dòng)脈的壓力增大，故甲亢患者心電圖可表現(xiàn)為右房異常。

3 甲減及其心電圖表現(xiàn)

甲減起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，多數(shù)患者臨床癥狀不典型，部分患者以心律失常就診。甲減患者冠心病高發(fā)，可能與甲減患者脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)。長(zhǎng)期血脂增高可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。T3可提高內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Na+-K+-ATP酶、Ca2+-ATP酶的活性；刺激肌球蛋白重鏈α基因的轉(zhuǎn)錄，抑制β基因的轉(zhuǎn)錄；增加心肌細(xì)胞膜上β受體的數(shù)目，增加心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性，使心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)[33]。甲減的心電圖改變與患者的病程長(zhǎng)短、病情嚴(yán)重程度以及患者的治療效果等相關(guān)。甲減患者最常見的心電圖改變包括：竇性心動(dòng)過緩、QRS低電壓和ST-T改變。甲減患者較甲狀腺功能正常者更易伴發(fā)室性心律失常[34]。據(jù)有些病例報(bào)道，部分患者因頭暈、暈厥就診，心電圖提示QT間期明顯延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TDP)，電解質(zhì)正常，最后患者確診為甲減。甲減患者T3水平降低，心肌收縮力減弱、心率減慢，出現(xiàn)心動(dòng)過緩、QT間期延長(zhǎng)，可誘發(fā)TDP[33,35-36]。甲減患者心電圖可出現(xiàn)傳導(dǎo)異常，表現(xiàn)為竇房結(jié)功能異常、分支阻滯、一度房室阻滯、高度房室阻滯[37-39]。有病例報(bào)道，甲狀腺激素替代療法及臨時(shí)起搏器植入后，甲減患者二度、三度房室阻滯均可恢復(fù)正常[40-41]。對(duì)于甲減植入心臟起搏器或ICD患者，起搏器程控隨訪分析可見患者起搏閾值升高，出現(xiàn)心房、心室起搏電極傳出阻滯。這些改變是可逆的，隨著甲狀腺功能的恢復(fù)，可恢復(fù)正常[42-43]。李淑華[44]研究發(fā)現(xiàn)，146例甲減患者中有78例(53%)患者有心電圖異常，且78例均有ST-T改變，68例患者心電圖除ST-T改變外，還伴有竇性心動(dòng)過緩 (87%)，其他的心電圖改變表現(xiàn)有QRS低電壓、房早、室早、二度房室阻滯等。

3.1 竇性心動(dòng)過緩

甲減患者甲狀腺激素水平降低，兒茶酚胺敏感性降低或受體減少，出現(xiàn)交感-副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂。同時(shí)，因基礎(chǔ)代謝率降低，患者可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩。

3.2 QRS低電壓

QRS低電壓主要與心包積液有關(guān)。甲減患者體內(nèi)甲狀腺激素缺乏引起心肌Na+-K+-ATP酶活性降低，細(xì)胞內(nèi)Na+潴留，毛細(xì)血管通透性增加，心肌細(xì)胞間質(zhì)水腫。心肌黏液性水腫導(dǎo)致心肌收縮力減弱、心動(dòng)過緩、心排量降低、左室擴(kuò)張、心包積液。心包積液使心肌激動(dòng)產(chǎn)生的電流發(fā)生“短路”，出現(xiàn)低電壓的心電圖改變。

3.3 傳導(dǎo)阻滯

黏液性水腫是甲減突出的臨床表現(xiàn)。心肌細(xì)胞間質(zhì)水腫使心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生傳導(dǎo)障礙，心電圖上出現(xiàn)房室阻滯及分支阻滯。

3.4 ST-T改變

甲減患者心肌酶數(shù)量減少或活性受抑制，出現(xiàn)心肌非特異性改變，心肌缺血及心肌復(fù)極異常，心電圖表現(xiàn)為ST-T改變(ST段下移，T波低平或倒置)及QT間期延長(zhǎng)。甲減患者臨床上表現(xiàn)為黏液性水腫、心包積液。心包炎產(chǎn)生的液體及纖維素使心外膜下心肌損傷，心電圖可出現(xiàn)ST-T異常改變。

4 異位心律失常

如前面所述，甲減患者可出現(xiàn)心肌非特異性改變，心肌復(fù)極異常，這些均可為折返創(chuàng)造條件，患者可出現(xiàn)異位心律失常。

心電圖改變?cè)诩谞钕偌膊≈休^常見。大部分患者的心電圖異常是可逆的，隨著患者的病情好轉(zhuǎn)，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常，心電圖改變可恢復(fù)正常。甲狀腺疾病的心電圖改變不具特異性，了解和掌握這些心電圖特征有助于甲狀腺疾病的臨床診斷與療效判斷。因此，建議甲狀腺疾病患者定期行心電圖檢查，對(duì)于防治這類患者心血管方面的并發(fā)癥具有重要價(jià)值。