荊 潔，荊文慧，辛 濤，盧佩林，潘 源，張永生

外傷性癲癇（post-traumatic epilepsy，PTE）是指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇性發(fā)作，各種暴力作用于頭部后造成腦實質或腦血管的損傷，最終在局部形成腦萎縮、瘢痕等癲癇病灶，并引起各種形式的癲癇發(fā)作［1］。外傷性癲癇是顱腦外傷常見的并發(fā)癥之一，可在顱腦損傷的基礎上，使腦組織損傷進一步加重，導致腦組織嚴重缺血缺氧，加重腦水腫，從而增加患者發(fā)生腦疝及死亡的風險，給患者個人、家庭乃至社會造成了嚴重的經濟和心理負擔。Frey［2］報道PTE的發(fā)生率為1.9%～30.0%。頭部外傷后發(fā)生首次癇性發(fā)作的患者，在隨后的兩年間，有高達86%的患者出現(xiàn)再次癲癇發(fā)作［3］。因此，該研究針對筆者所在醫(yī)院神經外科2015年1月—2017年12月收治的368例顱腦外傷患者中52例發(fā)生外傷性癲癇患者，對臨床資料進行回顧性分析，結合臨床表現(xiàn)特點、神經影像資料及腦電圖綜合評價外傷性癲癇發(fā)生的危險因素，旨在為早期臨床干預、預防、控制癲癇發(fā)作的危險因素，改善患者預后，提高患者的生存質量提供相關依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年12月解放軍401醫(yī)院神經外科收治的368例顱腦外傷患者中52例發(fā)生外傷性癲癇的患者作為研究對象。納入標準：（1）首次癲癇發(fā)作前有明確的顱腦外傷史；（2）有腦電圖異常病理性癲癇波存在，具有癲癇發(fā)作的典型臨床表現(xiàn)；（3）排除原發(fā)性癲癇、中樞神經系統(tǒng)疾病及全身性疾病、無精神疾病、遺傳病及家族史和其他致癇原因；（4）至少出現(xiàn)2次及以上癲癇發(fā)作。368例顱腦外傷患者中，男216例，女152 例；年齡 5～67 歲，平均（38.2±5.4）歲。 368 例顱腦外傷患者中，有52例患者并發(fā)PTE。PTE組中男30 例，女 22 例；年齡 7～62 歲，平均（32.7±7.2）歲。其中藥物治療癲癇39例，手術癲癇治療13例?；颊叩囊话阗Y料、病史和顱腦外傷及癲癇發(fā)作情況分別見表1。

1.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

52例發(fā)生外傷性癲癇患者在PTE的發(fā)生相關因素中年齡、顱腦損傷嚴重程度、受傷部位、開放性顱腦損傷、大腦皮質挫裂傷、凹陷性顱骨骨折、顱內血腫以及早期癲癇差異方面均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在性別、受傷原因方面無顯著性差異（P＞0.05）。 見表 1。

3 討論

3.1 顱腦PTE危險因素分析 PTE的發(fā)生可使顱腦外傷患者在原發(fā)性損傷的基礎上進一步加重腦組織的病理損傷及神經生化改變，使患者的健康受到嚴重威脅［4］。為提高患者的生存質量、改善預后，掌握PTE的危險因素并針對性地采取相應對策顯得尤為重要。統(tǒng)計結果表明，年齡、外傷類型、外傷程度、合并腦挫裂傷、顱骨凹陷性骨折、存在顱內血腫、損傷部位及早期癲癇樣發(fā)作是PTE發(fā)生的重要因素。

表1 顱腦PTE危險因素分析

3.1.1 年齡 對年齡與PTE的相關性研究結果表明，年齡越小癲癇的發(fā)病率越高［5］。與成人相比，小兒大腦皮質發(fā)育尚未成熟，起抑制作用的神經反射結構尚未完整構建，大腦興奮閾值低，容易對外界的刺激產生應激，從而導致兒童發(fā)生癲癇。

3.1.2 外傷類型 閉合性顱腦損傷者與開放性顱腦損傷者兩組患者間的PTE發(fā)生率具有顯著差異。由于硬腦膜破裂使開放性顱腦損傷出血較多，污染較重，易形成顱內血腫，異物存留容易感染形成腦膿腫，腦實質挫傷易形成腦膜-腦瘢痕，故開放性顱腦損傷PTE發(fā)生率較高，約占20%，而閉合性損傷PTE發(fā)生率僅為1%～5%［6］；說明顱腦損傷的嚴重程度與發(fā)生PTE的風險密切相關。

3.1.3 外傷程度 PTE的發(fā)生主要取決于顱腦損傷的嚴重程度，損傷越重發(fā)生癲癇的可能性越大［7］，Christensen［8］報道輕型顱腦損傷及顱骨骨折后癲癇的風險較一般人群增加2倍，而重型顱腦損傷后增加7倍。這是因為顱腦外傷傷情的加重，合并顱內血腫及腦挫裂傷的發(fā)生率增大且程度加重，在軟化灶及挫裂傷愈合后形成的瘢痕也使PTE的發(fā)生率增高。

3.1.4 合并大腦皮質挫裂傷、顱骨凹陷性骨折及顱內血腫 研究發(fā)現(xiàn)，存在大腦皮質挫裂傷、顱骨凹陷性骨折、顱內血腫的顱腦外傷患者其PTE發(fā)生率明顯高于對照組，腦挫裂傷的患者多出現(xiàn)大腦皮質的直接損傷，腦挫傷后紅細胞外滲、溶解和含鐵血黃素沉積于神經纖維網內，這與癲癇的發(fā)生有直接關系［9］。凹陷性顱骨骨折及顱內血腫對大腦皮質有進一步產生直接壓迫或強度刺激的可能。顱腦損傷后許多生化物質發(fā)生改變，進而影響機體的代謝，使細胞膜的通透性增強，興奮性氨基酸隨著細胞膜外的大量鈣離子進入胞內而被大量釋放。同時顱腦損傷后機體代謝紊亂，受傷區(qū)域的神經元被自由基氧化，大量的生化物質等進入腦實質后促使神經元細胞膜的電活動發(fā)生改變，進而導致癲癇的發(fā)作［10］。

3.1.5 損傷部位 顱腦任何部位的皮質損傷都可能引起外傷性癲癇，但也呈現(xiàn)一定的規(guī)律性，大約57%的患者表現(xiàn)為顳葉癲癇，35%為額葉癲癇，頂、枕葉癲癇各占3%［8］。研究表明，顱腦損傷部位越接近顳葉內側海馬區(qū)或皮質運動區(qū)域等越容易發(fā)生癲癇［11］。頭部外傷無論碰到何處，大都會引起顳葉與中顱凹尖銳內側面骨質的擦傷。顳葉神經元具有高度的敏感性，尤其是小兒患者，即使是顳葉很小的病變，甚至是鄰區(qū)的病變都可在腦電圖上表現(xiàn)為顳葉棘波、棘一慢波、慢波，特別是當顳葉深部的杏仁核和海馬區(qū)有病損時，發(fā)生率更高［12］。因此，對于發(fā)生在顳葉部位或者是合并多個部位發(fā)生的顱腦損傷，應加強重視與關注，及時處理易導致PTE的影響因素。

3.1.6 早期癲癇樣發(fā)作 根據(jù)PTE的發(fā)作時間分為早期發(fā)作（≤1 W）、晚期發(fā)作（＞1 W）［13］。顱內血腫刺激、骨折或腦水腫，顱內壓增高、缺血及缺氧等原因導致神經細胞興奮性增強，使大腦皮質神經元大量放電是早期癲癇樣發(fā)作的重要機制。該研究結果表明，有早期癲癇樣發(fā)作的患者其PTE發(fā)生率高。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)有早期癲癇的患者其腦內隱匿有晚期癲癇發(fā)作的潛在因素［14］，因而采取及時有效的預防措施，及時處理原發(fā)性損傷，解決顱骨凹陷性骨折及清除顱內血腫等危險因素，可有效降低早期癲癇樣發(fā)作。

3.2 PTE治療對策

3.2.1 早期臨床干預措施 年齡、外傷類型、外傷程度、合并腦挫裂傷、顱骨凹陷性骨折、存在顱內血腫、損傷部位及早期癲癇樣發(fā)作是PTE發(fā)生的重要危險因素。為加強PTE的預防，控制PTE發(fā)作，降低發(fā)生PTE時可能產生的危害，對存在以上危險因素的顱腦外傷患者應進行重點關注，并早期采取相應措施。如在對顱腦傷口進行清理的時候必須徹底去除碎片以及血腫，將硬腦膜完整縫合［15］，及時修復凹陷性骨折部位，減少傷口感染的概率及緩解對腦皮質直接壓迫。該研究中44例在受傷后1 W內出現(xiàn)早期癲癇樣發(fā)作患者，其中25例進行了開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術等顱腦外傷治療性手術，有11例發(fā)展為PTE，其中1例給予癲癇灶切除術，其余10例給予藥物保守治療癲癇。

3.2.2 藥物治療 多個臨床前瞻性隨機對照研究得出相同的結論，預防性使用抗癲癇藥物能有效降低成年重癥顱腦創(chuàng)傷患者早期癲癇樣發(fā)作的風險，但對于晚期癲癇的發(fā)生率無任何預防作用［16-18］。為避免抗癲癇藥物的不良反應以及對意識和認知障礙的影響，對于PTE的高?；颊撸褂? d抗癲癇藥物預防早期癲癇樣發(fā)作。對于確診的PTE患者，應采取規(guī)范的治療措施。根據(jù)癲癇的次數(shù)和性質，選擇單一藥物治療，或兩種或多種藥物聯(lián)合治療，并定期監(jiān)測患者血清抗癲癇藥物濃度及時調整用藥種類及劑量，觀察用藥不良反應。由于大部分患者為晚期癲癇患者，故在治療上多數(shù)患者都要以堅持長期服用藥物為主，所以患者的服藥依從性尤為重要。對于病程2年以上、經過兩種抗癲癇藥物正規(guī)治療無效、每月1次以上發(fā)作的難治性癲癇，可考慮外科手術治療。

3.2.3 手術治療 手術治療是癲癇治療的重要方法，對于不能通過藥物控制的難治性癲癇，可以采用手術治療及輔助抗癲癇藥物治療而得到有效控制，常用手術方式有切除性手術、離斷性手術、姑息性手術、立體定向放射治療術、立體定向射頻毀損術及神經調控手術［19］。晚期癲癇在癲癇患者中占比例大，分析原因可能與顱腦外傷后產生顱腦軟化灶、萎縮粘連、瘢痕等致癇灶有關。手術根據(jù)病情選擇合適的手術方式十分重要，直接關系到癲癇能否得到有效控制。該研究中41例晚期癲癇患者中，7例難治性癲癇做了迷走神經刺激術，5例癲癇病灶定位明確的給予癲癇灶切除術，手術效果明顯，其余29例給予藥物保守治療癲癇。

綜上所述，為降低PTE的發(fā)生，需要針對PTE的高危因素進行預防。通過對解放軍第401醫(yī)院腦外科近三年顱腦外傷患者進行回顧性分析，明確了PTE相關危險因素，在臨床治療過程中個性化的實施有效應對措施，消除或降低導致發(fā)生PTE的風險，可有效提高治療效果及癲癇患者的生存質量。