王曉玲 郝金翠 王春燕 宋君宇 孟莉丹 趙 訊 王學(xué)敏 張穎軒

(衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院腎內(nèi)科,衡水053000)

據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)，其中2.4億人為慢性HBV感染者，部分患者慢慢會發(fā)展至慢性乙型肝炎(簡稱乙肝)、重癥型肝炎，甚至最后會進展成肝硬化、肝衰竭、肝癌等[1，2]。而腎臟是HBV感染重要的肝外損傷的靶器官，乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(Hepatitis B virus associated glomerulonephritis,HBV-GN)在我國的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[3]。由于HBV-GN遷延不愈，預(yù)后較差，缺乏有效的治療方案，因此很多HBV-GN患者最終會進入終末期腎衰竭的程度[4]。目前，尋找安全有效的治療藥物成為HBV-GN領(lǐng)域亟需解決的難題。對于部分腎炎患者，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑是最主要的治療方案，但是可能會促進低表達的HBV再次激活和復(fù)制，根據(jù)2015年最新頒布的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]中指出，慢性HBV感染患者由于合并其他疾病在長期接受免疫抑制治療時易出現(xiàn)不同程度的乙型肝炎再活動，因此糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療療程不宜過量，需合理控制劑量，密切監(jiān)測相關(guān)因子的表達，以免出現(xiàn)肝炎再燃。有研究顯示，免疫功能紊亂是HBV-GN的發(fā)病基礎(chǔ)，其中調(diào)節(jié)活化正常T細胞表達和分泌的細胞因子(Regulated on activation normal T cell expressed and screted，RANTES)、白介素-17(Interleukin 17，IL-17)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(Transforming growth factor β1，TGF-β1)的變化與機體內(nèi)環(huán)境紊亂密切相關(guān)，筆者希望通過觀察HBV DNA陰性的HBV-GN患者長期接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后RANTES、IL-17、TGF-β1等趨化因子的變化趨勢以及與臨床療效的相關(guān)性，為RANTES、IL-17、TGF-β1是否可作為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后臨床療效的預(yù)測指標提供實驗室參考?，F(xiàn)研究報告如下：

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1臨床資料 選取2012年1月至2016年5月期間在我院腎內(nèi)科住院接受治療的HBV-GN患者40例，其中男性患者31例，女性患者9例，年齡21～72歲，平均年齡(45.29±12.62)歲；病程0.5～40個月，平均(7.28±6.96)個月。所有患者HBV-DNA<1.0×103copies/ml，蛋白尿>1 g/24 h所有患者經(jīng)腎穿刺確診為繼發(fā)性HBV-GN患者，均接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。本項研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.1.2入選標準 (1)所有患者均符合HBV-GN診斷標準[5]：①臨床上出現(xiàn)水腫、蛋白尿、血尿等腎病或腎炎綜合征的臨床指征；②腎組織免疫病理發(fā)現(xiàn)HBV抗原；(2)HBsAg、HBeAb陽性；(3)HBV-DNA<1.0×103copies/ml；(4)由患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)不符合上述納入標準的患者；(2)合并乙肝以外的其他組織感染、HBV感染導(dǎo)致的肝硬化、肝衰竭者；(3)既往有免疫抑制劑治療史；(4)合并其他血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病或者惡性腫瘤患者；(5)精神障礙患者；(6)依從性差的患者等。

1.2方法

1.2.1治療方案 所有患者先給予環(huán)孢素A治療劑，量為5 mg/(kg·d)，蛋白尿降至0.5 g時逐漸減量，總療程6個月～1年；并聯(lián)合使用甲潑尼松龍片[1 mg/(kg·d)]，8周后開始逐漸減量，2～3周減原劑量的10%，當(dāng)減至20 mg/d時，病情易復(fù)發(fā)，應(yīng)更加緩慢減量，最后以最小有效劑量(10 mg/d)維持半年左右，直至停藥。

1.2.2觀察指標 隨訪6個月，所有患者于治療前至治療6個月抽取空腹靜脈血以及尿液樣本(每4周1次)，采用ELISA試劑盒(由上海西唐生物科技有限公司提供，美國R&D公司生產(chǎn)，按照試劑盒說明書進行操作)檢測患者血清及尿中RANTES、IL-17、TGF-β1水平，由我院化驗室檢查患者血清白蛋白(ALB)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、三酰甘油(TG)、總膽紅素(TBIL)、結(jié)合膽紅素(DBIL)、血肌酐(Scr)、內(nèi)生肌酐清除率(CCR)、尿素氮(BUN)情況、蛋白尿排泄情況、肝腎功能緩解情況。

1.2.3療效評定標準 ①完全緩解：臨床癥狀完全消失，尿蛋白<0.3 g/d，腎功能穩(wěn)定，ALB≥35 g/L，ALT正常；②部分緩解：尿蛋白和ALT較治療前下降>50%，腎功能穩(wěn)定，ALB>30 g/L；③治療失敗：臨床癥狀和實驗室檢查指標均未得到改善，24 h尿蛋白量較之前下降<30%，或ALB<30 g/L，腎小球濾過率下降。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)檢驗，計量資料采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。各因子水平與臨床效的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1實驗室檢查參數(shù)指標變化 自治療8周起，平均24 h蛋白尿含量、TG較治療前明顯降低(P<0.05)，而ALB較治療前明顯升高(P<0.05)?；颊逜LT直至保持正常值范圍。另外，患者Scr和CCR平均水平值基本保持正常，差異無統(tǒng)計學(xué)變化(P>0.05)。說明患者腎功能、肝功能以及血脂水平較治療前有明顯改善。見表1、2。

2.2臨床療效分析 經(jīng)治療24周，14例(35.0%)患者完全緩解，15例(37.5%)患者部分緩解，治療總緩解率為72.5%。見表3。

2.3HBV-DNA復(fù)燃情況 患者治療4周后，有1例(2.5%)患者發(fā)生HBV-DNA轉(zhuǎn)陽性，治療24周后，9例(22.5%)患者出現(xiàn)HBV-DNA轉(zhuǎn)陽性，與治療4周相比，轉(zhuǎn)陽率明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

Time24 h urine protein(g)ALB(g/L)TG(mmol/L)ALT(U/L)Before5.86±2.9823.04±8.133.67±1.2639.51±19.64After 4 weeks5.17±2.6325.81±8.263.61±1.7536.87±18.17After 8 weeks4.57±2.491)27.87±7.981)3.12±1.421)37.28±16.59After 12 weeks3.64±2.211)28.02±7.031)2.58±1.381)40.26±21.03After 16 weeks2.09±1.381)30.26±7.351)2.05±0.971)38.22±19.87After 20 weeks1.16±1.451)32.45±8.221)1.83±0.741)38.82±19.05After 24 weeks0.51±0.681)36.96±7.591)1.29±0.511)36.97±18.06

Note：Vs before treatment，1)P<0.05.

表2患者經(jīng)治療后肝功能參數(shù)指標異常占比[n(%)]

Tab.2Livercharacteristicsofpatientsaftertreatment[n(%)]

TimeTBILDBILScrCCRBefore7(17.5)6(15.0)2(5.0)1(2.5)After 4 weeks6(15.0)7(17.5)2(5.0)1(2.5)After 8 weeks5(12.5)6(15.0)1(2.5)0(0)After 12 weeks3(7.5)1)4(10.0)0(0)0(0)After 16 weeks3(7.5)1)2(5.0)1)0(0)0(0)After 20 weeks2(5.0)1)2(5.0)1)0(0)0(0)After 24 weeks2(5.0)1)1(2.5)1)0(0)0(0)

Note：Vs before treatment，1)P<0.05.

2.4患者RANTES、IL-17及TGF-β1水平的變化治療前，所有患者HBV-DNA均為陰性，經(jīng)治療后，相同時間點檢測HBV-DNA轉(zhuǎn)陽的患者血清中RANTES、IL-17、TGF-β1的含量均高于HBV-DNA一直為陰性的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但是隨著治療時間的延長，HBV-DNA(-)患者血清中平均RANTES、IL-17、TGF-β1的含量均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而HBV-DNA(+)患者血清中平均RANTES、IL-17、TGF-β1的含量均低于治療4周后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示，HBV-DNA轉(zhuǎn)陽后，在肝細胞內(nèi)復(fù)制，可引發(fā)一系列免疫反應(yīng)；而腎炎也存在免疫性炎癥介導(dǎo)的病理損傷，經(jīng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后，炎癥反應(yīng)得到一定的控制，趨化因子RANTES、IL-17以及TGF-β1的含量較治療前有所降低。見表5。

2.5RANTES、IL-17及TGF-β1與臨床療效的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，RANTES、IL-17和TGF-β1水平與HBV-GN患者接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制治療后臨床療效密切相關(guān)。RANTES、IL-17和TGF-β1水平越低，患者緩解率越高，可作為臨床療效的評估指標。

表3患者經(jīng)治療后腎炎緩解情況[n(%)]

Tab.3ResponseofpatientswithHBV-GN[n(%)]

TimeComplete responsePartial responseProgressive diseaseTotal response rateAfter 4 weeks03(7.5)37(92.5)3(7.5)After 8 weeks3(7.5)3(7.5)34(85.0)6(15.0)After 12 weeks6(15.0)8(20.0)26(65.0)14(35.0)After 16 weeks8(20.0)12(30.0)20(50.0)20(50.0)After 20 weeks12(30.0)13(32.5)15(37.5)25(62.5)After 24 weeks14(35.0)15(37.5)11(27.5)29(72.5)

表4患者經(jīng)治療后HBV-DNA復(fù)燃情況[n(%)]

Tab.4NumberofpatientswithHBV-DNA(+)[n(%)]

TimeHBV-DNA(+)Before0After 4 weeks1(2.5)After 8 weeks5(12.5)1)After 12 weeks6(15.0)1)After 16 weeks6(15.0)1)After 20 weeks7(17.5)1)After 24 weeks9(22.5)1)

Note：Vs after treatment of 4 weeks，1)P<0.05.

TimeRANTES(ng/ml)HBV-DNA(-)HBV-DNA(+)IL-17(pg/ml)HBV-DNA(-)HBV-DNA(+)TGF-β1(ng/ml)HBV-DNA(-)HBV-DNA(+)Before42.38±17.49(n=40)-167.36±90.07(n=40)-13.16±5.87(n=40)-After 4 weeks42.79±18.26(n=39)69.19(n=1)140.59±91.41(n=39)188.22(n=1)12.69±3.46(n=39)18.49(n=1)After 8 weeks41.86±22.31(n=35)63.45±17.942)3)(n=5)120.25±67.581)(n=35)165.83±99.562)3)(n=5)12.45±3.16(n=35)16.33±5.182)3)(n=5)After 12 weeks30.81±16.071)(n=34)55.38±19.262)3)(n=6)97.48±46.821)(n=34)139.19±96.042)3)(n=6)11.07±4.281)(n=34)15.62±4.312)3)(n=6)After 16 weeks22.17±10.241)(n=34)34.07±13.522)3)(n=6)52.95±23.641)(n=34)100.71±58.282)3)(n=6)9.64±3.591)(n=34)13.28±5.052)3)(n=6)After 20 weeks20.44±8.181)(n=33)28.26±10.592)3)(n=7)33.71±12.531)(n=33)74.54±38.352)3)(n=7)8.18±2.971)(n=33)12.19±4.762)3)(n=7)After 24 weeks10.13±3.231)(n=31)25.05±11.362)3)(n=9)32.96±11.791)(n=31)60.16±23.092)3)(n=9)7.43±3.021)(n=31)10.85±3.972)3)(n=9)

Note：Vs before treatment，1)P<0.05；vs HBV-DNA (-)，2)P<0.05；vs HBV-DNA (-) patients after treatment of 4 weeks，3)P<0.05.

表6RANTES、IL-17及TGF-β1水平與臨床療效的相關(guān)性

Tab.6CorrelationofRANTES，IL-17andTGF-β1andclinicaleffect

IndexRANTESrPIL-17rPTGF-β1rPResponserPRANTES--0.4510.0190.2840.028-0.3670.010IL-170.4510.019--0.8570.000-0.2960.034TGF-β10.2840.0280.8570.000---0.5690.001Response-0.3670.010-0.2960.034-0.5690.001--

3 討論

HBV是目前全球最流行的嗜肝病毒之一，除了引起肝損傷以外，還易引發(fā)肝外損害，例如腎炎[6]。自上世紀70年代以來，HBV-GN逐漸引起各國的普遍關(guān)注，但是其發(fā)病機制尚不清楚[7]。近年來，由于腎穿刺活檢技術(shù)的普及，HBV-GN的確診率相應(yīng)增加，但是對于治療方案的選擇一直是困擾臨床治療的難題。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑通常是臨床上較為常見的治療HBV-GN的方案之一[8，9]。由于對于HBV-GN患者的治療需要同時考慮乙肝和腎炎兩個方面的干預(yù)，在控制病因、緩解臨床癥狀的同時，還需要保護肝腎功能。2015年，由我國中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會最新頒布的《慢性乙型肝炎防治指南》[5]中指出，對于所有因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBV DNA，并評估接受免疫抑制劑的風(fēng)險程度。部分抗HBs和抗HBc抗體雙陽性的患者在接受中、高危類免疫抑制劑治療時，可出現(xiàn)HBV再激活，進而導(dǎo)致肝炎復(fù)發(fā)的情況。因此建議密切監(jiān)測這類患者HBV血清標志物、所使用的免疫抑制劑藥物特性及HBV感染后肝臟疾病狀態(tài)，綜合評估，為患者制定安全有效的治療措施。因此糖皮質(zhì)激素雖然抑制了免疫損傷但同時也減弱了對HBV-DNA病毒復(fù)制的抑制作用，易引起HBV病毒復(fù)制的再度激活，而聯(lián)合免疫抑制劑治療后，適當(dāng)降低糖皮質(zhì)激素的給藥劑量，縮短治療時間，不僅可以抑制機體的免疫紊亂，對HBV復(fù)燃的影響也較小[10，11]。本研究選擇HBV DNA陰性的患者進行資料分析，旨在探討糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，對炎性因子的影響以及引發(fā)HBV復(fù)燃的風(fēng)險，為是否需要接受抗病毒治療提供參考依據(jù)。結(jié)果證實，小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霉酚酸酯治療HBV-DNA(-)的HBV-GN患者24周后，14例(35.0%)患者完全緩解，15例(37.5%)患者部分緩解，治療總有效率為72.5%。另外，患者治療4周后，有5例(12.5%)患者發(fā)生HBV-DNA轉(zhuǎn)陽性，治療24周后，18例(45.0%)患者出現(xiàn)HBV-DNA轉(zhuǎn)陽性，與治療4周相比，轉(zhuǎn)陽率明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；颊咦灾委?周起，平均24 h蛋白尿含量、TG、BUN較治療前明顯降低(P<0.05)，而ALB較治療前明顯升高(P<0.05)。自治療16周起，患者ALT含量較治療前有明顯降低(P<0.05)。說明患者腎功能、肝功能以及血脂水平較治療前有明顯改善。提示對于HBV復(fù)制指標為陰性的HBV-GN患者，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑的治療效果較為理想，但是治療過程中需密切監(jiān)測患者的HBV-DNA轉(zhuǎn)陽情況以及肝功能各項指標。對于轉(zhuǎn)陽患者，需及時進行抗病毒治療。

臨床上，HBV-GN以腎病綜合征最為常見[12]，研究表明，免疫功能紊亂是HBV-GN的發(fā)病基礎(chǔ)，糖皮質(zhì)激素可以抑制機體的免疫損傷，免疫抑制劑可以延緩HBV-GN患者腎病的進展[13]。由活化的T細胞產(chǎn)生的趨化因子RANTES主要作用于單核巨噬細胞、T淋巴細胞和嗜酸性粒細胞等，誘導(dǎo)多種炎性因子過量表達，從而促進炎癥反應(yīng)的發(fā)生[14]。腎臟和肝臟固有細胞均可分泌RANTES，趨化炎癥細胞浸潤到局部，加速病情的進展[15]。另外，IL-17屬于T細胞誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的早期啟動因子，與炎癥反應(yīng)和免疫紊亂密切相關(guān)[16]。而TGF-β1對IL-17的分化具有重要作用。因此這三種炎性因子在HBV-GN患者血清中的表達情況如何是我們研究的關(guān)鍵?；颊呓?jīng)治療后，相同時間點檢測HBV-DNA轉(zhuǎn)陽的患者血清中RANTES、IL-17、TGF-β1的含量均高于HBV-DNA一直為陰性的患者，但是隨著治療時間的延長，HBV-DNA(-)患者血清中平均RANTES、IL-17、TGF-β1的含量均低于治療前，而HBV-DNA(+)患者血清中平均RANTES、IL-17、TGF-β1的含量均低于治療4周后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示，HBV-DNA轉(zhuǎn)陽后，在肝細胞內(nèi)復(fù)制，可引發(fā)一系列免疫反應(yīng)；而腎炎也存在免疫性炎癥介導(dǎo)的病理損傷，經(jīng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后，炎癥反應(yīng)得到一定的控制，趨化因子RANTES、IL-17以及TGF-β1的含量較治療前有所降低。說明RANTES、IL-17、TGF-β1可作為評估HBV-GN預(yù)后的檢測指標。在糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療過程中，若患者RANTES、IL-17、TGF-β1血清含量升高，HBV復(fù)燃的風(fēng)險大大增加，建議立即進行乙肝標志物檢查同時給予抗病毒治療，以免HBV再活動。

綜上所述，小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑既有效避免了長時間、大劑量糖皮質(zhì)激素對HBV-BNA復(fù)燃的影響，較理想地控制了腎炎損傷，RANTES、IL-17、TGF-β1可作為臨床療效的評估指標，RANTES、IL-17、TGF-β1水平越高，HBV-DNA患者復(fù)燃的可能性越大，建議行乙肝標志物檢查，為下一步選擇合理的治療方案提供實驗室指標參考。