何恒正

(長沙市第一醫(yī)院肝膽外科,長沙410005)

肝膽手術(shù)主要包括肝切除、肝移植以及膽管切除等，在肝膽疾病手術(shù)治療過程中，多為開腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長且患者出血量較多等因素造成手術(shù)切口常易發(fā)生感染[1]。手術(shù)切口感染不僅延長患者住院時(shí)間，增大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)會(huì)給患者帶來痛苦，影響患者術(shù)后身體康復(fù)，嚴(yán)重者甚至有可能危及生命[2，3]。近年來，隨著醫(yī)院感染中各種耐藥病菌的出現(xiàn)，切口感染面臨更大挑戰(zhàn)[4]。筆者通過回顧性分析2011年3月～2017年1月在醫(yī)院治療的肝膽手術(shù)患者臨床資料，分析其病原學(xué)特點(diǎn)，采用單因素χ2檢驗(yàn)和多因素Logisitic回歸分析肝膽手術(shù)患者切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇本院2011年3月～2017年1月接受治療的363例肝膽手術(shù)患者資料，男218例，女145例，年齡18～72歲、平均年齡(44.65±8.64)歲。手術(shù)后切口感染參考《醫(yī)院院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]：①手術(shù)切口部位出現(xiàn)炎性癥狀，如紅、腫、熱、痛等；②膿液能夠從深部切口引流或穿刺流出；③打開切口或者切口自然開裂,切口部位局部疼痛，有膿性分泌物或身體發(fā)熱≥38℃；④對(duì)切口的分泌物進(jìn)行微生物培養(yǎng)呈陽性；⑤對(duì)患者傷口進(jìn)行探查或組織病理學(xué)檢查找到相關(guān)感染證據(jù)。

1.2方法 對(duì)感染患者的切口部位分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，鑒別細(xì)菌種類采用VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌分析儀，檢測細(xì)菌的耐藥性采用K-B紙片擴(kuò)散法，當(dāng)K-B法不能確定細(xì)菌敏感性時(shí)，再采用MIC實(shí)驗(yàn)；采用回顧性調(diào)查363例肝膽外科手術(shù)住院患者的臨床資料、檢查結(jié)果等，對(duì)于切口感染患者的年齡、是否合并糖尿病、體重指數(shù)(BMI)等指標(biāo)進(jìn)行分析[6,7]，采用Logisitic回歸分析患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防肝膽疾病患者術(shù)后感染提出措施。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者感染率和病原菌分布 363例肝膽外科患者，有17例術(shù)后發(fā)生切口感染，感染率為4.6%。共檢測出36株病原菌，以革蘭陰性菌為主，共20株，占55.5%，見表1 。

2.2感染病原菌的耐藥性 在革蘭陰性菌中大腸埃希菌對(duì)慶大霉素、紅霉素的耐藥率較高，肺炎克雷伯菌對(duì)環(huán)丙沙星、紅霉素、氧氟沙星的耐藥率較高，而大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌均對(duì)阿米卡星、美羅培南、亞胺培南的耐藥率較低，見表2 ；在革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌和糞腸球菌均對(duì)青霉素G和氨芐西林的耐藥率較高，而金黃色葡萄球菌和糞腸球菌均對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的耐藥率較低，見表3。

2.3單因素分析及感染率 對(duì)肝膽外科患者術(shù)后切口感染單因素分析結(jié)果顯示：年齡≥60、合并糖尿病、體重指數(shù)≥30 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥3 h、切口分類為Ⅲ、術(shù)中出血量≥800 ml這些因素對(duì)切口感染有影響，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而切口感染率在手術(shù)類型、切口長度間比較，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表 4。

2.4肝膽外科手術(shù)患者術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 肝膽外科手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、切口分類、術(shù)中出血量及合并糖尿病是術(shù)后手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05 )，見表5。

表1切口感染病原菌分布及構(gòu)成比(%)

Tab.1Distributionandcompositionratioofpathogenicbacteriainincisionalinfection(%)

PathogenicbacterianConstituentratio(%)Multidrug-resistant bacteria(%)Gram-negative bacteria2055.525.0 Escherichia coli92516.7 Pseudomonas aeruginosa25.50 Klebsiella pneumoniae513.88.3 Other38.30Gram-positive bacteria1438.819.4 Staphylococcus aureus616.611.1 Staphylococcus epidermi-dis38.30 Enterococcus faecalis411.18.3 Other12.70Fungus25.50 Candida albicans25.50

表2主要革蘭陰性菌的耐藥率(%)

Tab.2ResistancerateofmajorGram-negativebacteria(%)

Antiseptic drugsEscherichia coli(n=9)NumbersDrug resistance rateKlebsiella pneumoniae(n=5)NumbersDrug resistance rateOfloxacin666.6360Amikacin222.2120Sulfamethoxazole/Trimethoprim333.3360Gentamicin777.7440Erythromycin777.7360Meropenem111.1120Ciprofloxacin666.6480Imamipenem111.1120

表3主要革蘭陽性菌的耐藥率(%)

Tab.3ResistancerateofmajorGram-positivebacte-ria(%)

AntisepticdrugsStaphylococcus aureus(n=6)NumbersDrug resistance rateEnterococcus faecalis(n=4)NumbersDrug resistance rateCiprofloxacin466.6375Penicillin G583.34100Ampicillin583.34100Gentamicin466.6375Vancomycin116.600Tetracycline350.0375Teicoplanin116.6125Linezolid116.600

表4肝膽外科患者切口感染單因素分析及感染率

Tab.4Singlefactoranalysisandinfectionrateofincisioninfectionindepartmentofhepatobiliarysurgery

FactorsNumbersIncisional infection[n(%)]χ2PAge(year)4.11<0.05≥6014013(9.2)<60223 4(1.7)Combined with diabetes10.4<0.01Yes6711(16.4)No2966(2.0)BMI(kg/m2)4.54<0.05≥308214(17.0)<302813(1.0)Operation time(h)5.53<0.05<32104(1.9)≥315313(8.4)Classification of incisions3.74<0.05Ⅰ381(2.6)Ⅱ2356(2.5)Ⅲ9010(11.1)Incision length1.21>0.05<1024612(4.8)≥101175(4.2)Blood loss during operation(ml)7.21<0.05<8003115(1.6)≥8005212(23.0)Type of operation1.55>0.05Laparotomy30215(5.0)Laparoscopic surgery612(3.3)

表5切口感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

Tab.5Logisticregressionanalysisofriskfactorsofincisionalinfection

Risk factorsχ2ORPOperation time4.5471.411<0.05Classification of incisions5.2261.496<0.05Blood loss during operation5.6771.803<0.05Combined with diabetes4.5022.511<0.05

3 討論

肝膽疾病手術(shù)后如發(fā)生傷口感染，則會(huì)導(dǎo)致病情復(fù)雜，不僅延長患者住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用，而且手術(shù)切口感染可能出現(xiàn)切口開裂、切口疝等癥狀影響患者身體康復(fù)[8,9]，甚至?xí)l(fā)一系列危及生命的并發(fā)癥[10,11]。近些年，市面上出現(xiàn)不少新型抗菌藥物，但是肝膽外科手術(shù)切口感染率并沒有下降[12]。研究結(jié)果顯示，363例肝膽外科手術(shù)患者術(shù)后感染17例，感染率為4.6%，共檢出病原菌36株，其中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌分別為20、14、2株，各占55.5%、38.8%、5.5%。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌為主。在這些致病菌中，比例最高的是大腸埃希菌，占25%；這個(gè)比例和國內(nèi)有些報(bào)道比較相近。

肝膽手術(shù)后切口感染的病原菌對(duì)許多常用藥物有較高耐藥率，為了提高治療的效果，應(yīng)先進(jìn)行細(xì)菌種類鑒定，然后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，分析病原菌耐藥性，選擇耐藥率低的抗菌藥物進(jìn)行治療。在本次研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對(duì)慶大霉素(77.7%)、紅霉素(77.7%)等有較高的耐藥性，這幾種耐藥率較高的藥物多是使用很久的藥品，這表明長期的濫用抗生素已使大腸埃希菌對(duì)其表現(xiàn)出較高的耐藥性，醫(yī)生在選擇預(yù)防和治療術(shù)后感染用藥時(shí)可以選用亞胺培南、美羅培南、阿米卡星等耐藥性較低的藥物。而相關(guān)研究表明，革蘭陰性菌對(duì)青霉素類抗菌藥物，如氨芐西林等耐藥性較強(qiáng)，不建議作為一線藥物使用[13,14]；相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌、糞腸球菌等革蘭陽性菌對(duì)環(huán)丙沙星、青霉素G、氨芐西林、慶大霉素、四環(huán)素等藥物有較高的耐藥性，在臨床上可以選用如利奈唑胺、替考拉寧等耐藥率較低的藥物。這些研究結(jié)果給未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的患者提供了一個(gè)藥物選擇的指導(dǎo)依據(jù)。

肝膽外科患者術(shù)后切口感染單因素分析主要涉及患者自身情況和手術(shù)操作兩方面因素，患有合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥3 h、切口分類、手術(shù)中失血量<800 ml 等4個(gè)因素，為切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，年齡≥60 歲患者有140例，發(fā)生術(shù)后切口感染13例，感染率 9.2%，年齡<60歲患者有223例，發(fā)生術(shù)后切口感染4例，感染率1.7%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明隨著年齡的增長，老年患者手術(shù)切口部位容易發(fā)生感染，其原因可能是免疫功能下降所致，患者術(shù)后切口愈合慢，感染幾率增加?？梢姡煌哪挲g階段對(duì)術(shù)后切口部位感染率的影響差異巨大。國外也有一系列研究報(bào)道提示[13,14]，17～65歲患者外科手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)每年增加1.1%(P=0 .002),而年齡≥65歲者，手術(shù)部位感染每年增加1.2%風(fēng)險(xiǎn)(P=0.008)。BMI≥30 kg/m2患者有82例，發(fā)生切口感染14例，感染率為17.0%，BMI<30 kg/m2患者有281例，發(fā)生切口感染3例，感染率為1.0%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與國外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[15]。手術(shù)對(duì)肥胖患者T細(xì)胞的數(shù)量、種類和功能影響明顯，并且肥胖者切口部位縫合線增多，容易發(fā)生脂肪液化等情況，這些都可能增加傷口感染幾率。

研究結(jié)果顯示，在67例合并糖尿病患者中發(fā)生切口感染11例，感染率為16.4%，與非糖尿病患者的切口感染率2.0%相比，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果也能夠看出，合并糖尿病患者發(fā)生切口感染率比非糖尿病患者高。這可能是因?yàn)楹喜⑻悄虿』颊叩捏w液免疫功能下降，氧化和抗氧化功能失衡，T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞功能紊亂，以及調(diào)理吞噬功能缺陷，使患者容易發(fā)生感染，且不易控制[16]。同時(shí)，合并糖尿病患者體內(nèi)高血糖的環(huán)境有利于病原菌的滋生，因此首先要加強(qiáng)糖尿病患者血糖控制，同時(shí)在身體允許的情況下多進(jìn)行鍛煉，增強(qiáng)患者體質(zhì)，這樣才能夠減少肝膽手術(shù)后切口感染率[17]；手術(shù)時(shí)間≥3 h 是肝膽外科患者術(shù)后發(fā)生切口感染的危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間延長已被公認(rèn)是增加切口感染率的主要因素，有文獻(xiàn)報(bào)道缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生切口感染率比較高[18]，可能原因是手術(shù)時(shí)間延長，切口暴露時(shí)間就越長，被病原微生物接觸幾率也就越大。同時(shí)，手術(shù)時(shí)間延長也間接說明手術(shù)的復(fù)雜性大，麻醉時(shí)間過長，導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗病菌能力下降，長時(shí)間牽拉會(huì)引起切口周圍組織損傷和缺氧，導(dǎo)致切口部位易發(fā)生感染。所以加強(qiáng)醫(yī)生手術(shù)操作技能，盡力縮短手術(shù)時(shí)間，是預(yù)防切口感染的重要手段之一；分析結(jié)果還顯示切口分類也是切口感染率的危險(xiǎn)因素。以手術(shù)切口的清潔度作為標(biāo)準(zhǔn)，將切口分為3個(gè)等級(jí)，分別是：Ⅰ 級(jí)(清潔切口)、Ⅱ 級(jí)(可能污染切口)、Ⅲ 級(jí)(污染切口)。手術(shù)的污染程度不斷提高決定了發(fā)生感染的概率也不斷增加，Ⅲ型切口在手術(shù)前切口部位已有細(xì)菌污染，術(shù)中病原菌不可避免地侵襲切口，不斷繁殖，發(fā)生感染；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)中失血量較大，切口感染發(fā)生率升高。當(dāng)肝膽患者手術(shù)中出血量≥800 ml 時(shí)，會(huì)降低機(jī)體有效循環(huán)血量，導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失，機(jī)體對(duì)抗病原菌感染能力下降，切口感染率上升[19]。

綜上所述，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟悉切口感染的危險(xiǎn)因素和病原學(xué)特點(diǎn)，在手術(shù)時(shí)加強(qiáng)手術(shù)部位消毒，對(duì)切口及周圍皮膚徹底清潔；提高手術(shù)醫(yī)生技能，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)在手術(shù)前后合理使用抗菌藥物，采取這些措施可有效降低切口感染的發(fā)生率。