醫(yī)院醫(yī)療管理需要抓手。今天，多學(xué)科診療、DRGs管理工具、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等正成為醫(yī)療管理的關(guān)鍵方式，在醫(yī)院大范圍推廣開來。這些工具和方法的運(yùn)用需要醫(yī)院具備怎樣的基礎(chǔ)條件？能為醫(yī)療管理帶來哪些質(zhì)的提升？當(dāng)前階段還需要克服哪些困難？

7月21日-22日，由《中國醫(yī)院院長》雜志社主辦、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院聯(lián)合主辦的“中國醫(yī)院院長年會(huì)——西部峰會(huì)”上，專家們給出了答案。

MDT:知易行難

最初，感興趣的相關(guān)學(xué)科醫(yī)師自發(fā)對(duì)腫瘤治療進(jìn)行學(xué)術(shù)討論，共同發(fā)表學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。漸漸地，嘗到甜頭的醫(yī)師自覺不定期開展腫瘤病例討論，逐步形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。這時(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高屋建瓴，給予充分肯定和引導(dǎo)，并加以制度化，提供空間、時(shí)間和政策上的保障，使之得到鞏固和發(fā)展，病種從腫瘤專業(yè)擴(kuò)展到非腫瘤專業(yè)。

一家醫(yī)院多學(xué)科診療模式（MDT）的發(fā)展歷程就是如此和諧，如此簡單。

一個(gè)基本的共識(shí)是，MDT是診斷和治療復(fù)雜、疑難、急危重癥患者的發(fā)展趨勢，具有傳統(tǒng)單學(xué)科以疾病為中心的診療模式無法比擬的優(yōu)勢，彌補(bǔ)了知識(shí)單一的局限性，高效整合醫(yī)療資源，起到優(yōu)勢互補(bǔ)、激發(fā)創(chuàng)新、促進(jìn)多學(xué)科協(xié)同發(fā)展、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的作用。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院（以下簡稱“北京安貞醫(yī)院”）現(xiàn)有8個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)，分別是胸痛中心、高危孕產(chǎn)婦會(huì)診中心、母胎醫(yī)學(xué)會(huì)診中心、睡眠醫(yī)學(xué)中心、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心、肺栓塞快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（PERT）、抗栓治療相關(guān)消化道出血救治團(tuán)隊(duì)、經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVR）治療團(tuán)隊(duì)。

以母胎醫(yī)學(xué)會(huì)診中心為例，該中心以超聲影像為紐帶，多學(xué)科協(xié)作制定宮內(nèi)、出生及出生后的治療方案和圍生期管理方案，為孕婦提供個(gè)性化妊娠方案。

北京安貞醫(yī)院副院長孔晴宇分析，MDT提供了學(xué)術(shù)交流和臨床研究平臺(tái)，有助于提升醫(yī)生綜合能力，有助于適宜技術(shù)的發(fā)展和診療方式的優(yōu)化，有助于創(chuàng)建學(xué)科優(yōu)勢和強(qiáng)化科研創(chuàng)新。

南通大學(xué)附屬醫(yī)院于2014年成立了首批共8個(gè)MDT診療小組，之后不斷規(guī)范MDT的診療流程，根據(jù)患者診治實(shí)際需要，通過疑難病會(huì)診中心和院內(nèi)大會(huì)診等途徑，進(jìn)行多學(xué)科定期或不定期討論，逐步培育新的MDT診療小組，進(jìn)一步擴(kuò)大了MDT的覆蓋范圍。

浙江省人民醫(yī)院2012年初步開展了多學(xué)科聯(lián)合討論，2014年，正式成立MDT管理中心，使MDT工作成為常態(tài)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡稱“邵逸夫醫(yī)院”）自發(fā)組織的MDT團(tuán)隊(duì)與多學(xué)科疑難討論并舉，2017年全院通過MDT討論為患者確定治療方案共計(jì)超過1700例。

寧波市第一醫(yī)院副院長陳雪琴介紹，醫(yī)院2014年打造了肺小結(jié)節(jié)MDT，2016年成立“MDT管理小組”，促進(jìn)MDT在全院范圍內(nèi)的推廣。

南開大學(xué)附屬環(huán)湖醫(yī)院是一家?？漆t(yī)院，醫(yī)院每年13000多例手術(shù)中90%為神經(jīng)外科手術(shù)，因此醫(yī)院大力打造基于神經(jīng)科的MDT。該院副院長孫志明介紹，醫(yī)院MDT最早起源于神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科的合作。神經(jīng)內(nèi)科患者一旦有干預(yù)的指征，神經(jīng)外科醫(yī)生就會(huì)到神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，整個(gè)過程也會(huì)有康復(fù)科的介入，這體現(xiàn)了多學(xué)科合作的精髓?，F(xiàn)在，醫(yī)院已經(jīng)把MDT的理念延伸到帕金森、膠質(zhì)瘤、腦出血等領(lǐng)域。

圖1 MDT發(fā)展面臨的主要問題

盡管醫(yī)院開展MDT成效明顯，但執(zhí)行過程中仍有問題亟待解決。

南通大學(xué)附屬醫(yī)院副院長施煒總結(jié)，問題主要體現(xiàn)在收費(fèi)VS免費(fèi)——如何體現(xiàn)專家勞動(dòng)價(jià)值？強(qiáng)制VS自愿——如何吸引專家參與其中？普通VS特定——如何界定患者納入標(biāo)準(zhǔn)？行政VS臨床——如何實(shí)施規(guī)范化管理？

“歸根到底，保證MDT臨床診療科學(xué)、高效、持續(xù)地開展是今后MDT工作的目標(biāo)?！笔樥f。

浙江省人民醫(yī)院副院長何強(qiáng)認(rèn)為，目前MDT規(guī)范化建設(shè)存在一些問題。主要是MDT實(shí)施缺乏規(guī)范化，對(duì)患者的甄別存在差異，沒有專門的組織團(tuán)隊(duì)；醫(yī)生?？苹幻鞔_，無法實(shí)施MDT；費(fèi)用和開展條件限制，不能使大多數(shù)患者受益。他的改善建議是，醫(yī)院出具相應(yīng)規(guī)范，制定鼓勵(lì)措施；提高醫(yī)生?？苹?；制定合理的收費(fèi)制度和激勵(lì)措施；同時(shí)，打造高質(zhì)量的MDT管理團(tuán)隊(duì)，并作為示范，帶動(dòng)其他醫(yī)院MDT的建設(shè)。

解決問題，終歸要靠制度。

南通大學(xué)附屬醫(yī)院由院部確定MDT管理制度，明確MDT專人管理，完善MDT工作流程。實(shí)施階段確保MDT小組活動(dòng)系統(tǒng)、規(guī)范、常態(tài)化開展。醫(yī)院明確病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定疑難危重癥患者必須進(jìn)行MDT討論。MDT會(huì)診在固定時(shí)間、固定地點(diǎn)由固定成員開展，聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)聯(lián)系專家、準(zhǔn)備資料、活動(dòng)記錄、每月上報(bào)。后續(xù)診療方面，醫(yī)院為MDT患者建立綠色通道，減少等待時(shí)間，保證治療的及時(shí)性、連貫性。

邵逸夫醫(yī)院全院所有MDT團(tuán)隊(duì)執(zhí)行委員會(huì)管理下的首席專家負(fù)責(zé)制，以“三固定”（專家組相對(duì)固定、會(huì)議時(shí)間固定、會(huì)議地址固定）模式開展工作。

該院副院長周道揚(yáng)介紹，醫(yī)院成立由醫(yī)療副院長任主席的MDT管理委員會(huì)，各MDT團(tuán)隊(duì)首席專家和相關(guān)外請(qǐng)知名專家組成委員會(huì)專家成員。委員會(huì)完成對(duì)醫(yī)院各個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)申報(bào)評(píng)審、考核、監(jiān)督工作，促進(jìn)醫(yī)院MDT工作發(fā)展。

MDT團(tuán)隊(duì)組成為三部分。一是MDT首席專家，從醫(yī)院資深專家中擇優(yōu)遴選，競聘擔(dān)任。二是MDT核心專家，主要是與病種治療相關(guān)科室的專家，包括病種相關(guān)的臨床學(xué)科：外科、內(nèi)科、介入科、放療；平臺(tái)科室：病理診斷、放射診斷、超聲診斷、麻醉；基礎(chǔ)研究科室：生物實(shí)驗(yàn)室；專科護(hù)理（技師）：心理、導(dǎo)管、造口、癌痛、快速康復(fù)；臨床藥師和臨床營養(yǎng)師。三是MDT團(tuán)隊(duì)秘書，團(tuán)隊(duì)秘書分為?？泼貢徒M織秘書，前者由醫(yī)生助理或住院總擔(dān)任，后者由將或已退休護(hù)士長擔(dān)任。

邵逸夫醫(yī)院建立了團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)入與評(píng)審流程。準(zhǔn)入流程為MDT團(tuán)隊(duì)填寫并提交申請(qǐng)書，醫(yī)務(wù)科審查，遞交MDT管理委員會(huì)評(píng)審準(zhǔn)入，簽訂合同，建期3年。

準(zhǔn)入后便是考核，醫(yī)院會(huì)對(duì)MDT建期內(nèi)的工作量、科研成果進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)。針對(duì)團(tuán)隊(duì)預(yù)期建設(shè)責(zé)任目標(biāo)，MDT管理委員會(huì)評(píng)審復(fù)核。達(dá)標(biāo)續(xù)簽合同，否則再重新申請(qǐng)?jiān)u審。

邵逸夫醫(yī)院建立了MDT團(tuán)隊(duì)評(píng)審準(zhǔn)入制度、團(tuán)隊(duì)建設(shè)責(zé)任目標(biāo)制定考核制度、會(huì)議簽到與考勤制度、會(huì)議討論與反饋制度、MDT討論隨訪制度、績效分配考核與激勵(lì)制度、建期責(zé)任目標(biāo)考核制度等一系列制度來保障MDT的規(guī)范、高效運(yùn)行。

DRGs：一種管理手段

科學(xué)、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)醫(yī)院、臨床科室以及醫(yī)生的臨床水平，一直是一項(xiàng)富有挑戰(zhàn)性的工作?？剖沂罩蔚幕颊?、醫(yī)院的病例結(jié)構(gòu)差別巨大，如何評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)績效，需要一個(gè)可行的、普遍認(rèn)同的辦法。

DRGs將病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近原則，將不同的病例分組并賦予權(quán)重值，進(jìn)行量化，如此，不同服務(wù)提供者的服務(wù)績效便可比較。

于是，DRGs在中國發(fā)揮支付方式功能之前，首先成為了一種醫(yī)院管理方式。問題的關(guān)鍵是，DRGs不同于一般的管理工具，其要發(fā)揮作用必須滿足一系列條件。

北京大學(xué)第三醫(yī)院黨委書記金昌曉認(rèn)為，DRGs付費(fèi)的基礎(chǔ)條件是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床術(shù)語與編碼、數(shù)字化的信息采集傳輸系統(tǒng)、高質(zhì)量的病案首頁數(shù)據(jù)及多部門多學(xué)科的大力配合與協(xié)作。

對(duì)臨床醫(yī)生而言，要保證所有相關(guān)次要診斷和操作都寫入病案首頁，首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，能在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持。醫(yī)生要正確選擇主要診斷，即導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病或健康狀況，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。

金昌曉還強(qiáng)調(diào)，要開展DRG付費(fèi)制，醫(yī)院必須做好臨床路徑、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理、推廣主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、開展病種成本核算、加強(qiáng)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、完善醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)部績效等重點(diǎn)工作。他分別從以上方面就醫(yī)院做的探索做了分享。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院采取多項(xiàng)措施提高首頁填報(bào)質(zhì)量。如建立包括院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師、臨床科室質(zhì)控醫(yī)師以及編碼員在內(nèi)的首頁填報(bào)三級(jí)質(zhì)控機(jī)制，開發(fā)信息系統(tǒng)功能，首頁操作項(xiàng)目可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)提取，讓電腦代替人腦，實(shí)現(xiàn)首頁操作信息零漏報(bào)。

提高診療規(guī)范須做好臨床路徑。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院由醫(yī)務(wù)處牽頭，聯(lián)合信息部、病案統(tǒng)計(jì)室、藥學(xué)部四個(gè)職能科室成立MDT管理團(tuán)隊(duì)，通過路徑審核、信息系統(tǒng)支持、入徑病案編碼編寫、路徑合理用藥前置審核、每月反饋并進(jìn)行目標(biāo)績效考核的方式，提升路徑的內(nèi)涵質(zhì)量。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院副院長邢沫介紹，醫(yī)院建立了基于病案首頁的DRG系統(tǒng)，并從醫(yī)院大數(shù)據(jù)平臺(tái)延伸DRG應(yīng)用。醫(yī)院還將DRGs逐步應(yīng)用到績效評(píng)價(jià)中，包括個(gè)人層面、科室層面、各專業(yè)層面和醫(yī)院層面的評(píng)價(jià)。

高質(zhì)量發(fā)展時(shí)代，醫(yī)療管理的內(nèi)涵正在發(fā)生變化，其需要一個(gè)統(tǒng)一的、科學(xué)的、客觀的評(píng)價(jià)工具。如何將醫(yī)療管理與DRG相關(guān)聯(lián)，是武漢大學(xué)人民醫(yī)院副院長萬軍關(guān)注的問題。

武漢大學(xué)人民醫(yī)院在院內(nèi)開展了按DRG付費(fèi)試點(diǎn)，每月抽取各臨床科室出院總例數(shù)的10%開展按DRG付費(fèi)。醫(yī)院將抽取的病例按科室實(shí)際填寫的病案首頁信息確定所入DRG組，并以該DRG組在全省同級(jí)醫(yī)院中費(fèi)用基準(zhǔn)值的1.2倍為標(biāo)準(zhǔn)來核算科室收入。

通過對(duì)前20種DRG組例數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行分析，可以得到學(xué)科優(yōu)勢變化趨勢，通過對(duì)CMI值前15科室分析比較，可以看出學(xué)科難度系數(shù)變化。

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“新醫(yī)一附院”）副院長修燕著重分享了DRGs應(yīng)用案例。

綜合醫(yī)院技術(shù)能力測評(píng)的一個(gè)主要指標(biāo)是主要疾病分類（MDC），綜合醫(yī)院須涵蓋20個(gè)以上的MDC。新醫(yī)一附院有26個(gè)MDC，醫(yī)院會(huì)對(duì)每個(gè)MDC的CMI做前后比較，以此反映學(xué)科發(fā)展水平。

修燕還介紹了費(fèi)用效率指數(shù)和時(shí)間效率指數(shù)的概念。前者指醫(yī)院某科室某個(gè)DRGs例均費(fèi)用與全院所有學(xué)科該DRGs例均費(fèi)用的比值，后者指醫(yī)院某科室某個(gè)DRGs平均住院日與全院所有學(xué)科該DRGs平均住院日的比值。醫(yī)院通過分析兩個(gè)指數(shù)，可進(jìn)行相應(yīng)的績效調(diào)整。

而不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一DRGs組病例數(shù)、平均住院日及例均費(fèi)用則可反映該病種在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治能力及效率的差異。

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院副院長陸晨介紹了DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)與內(nèi)涵，并結(jié)合大量具體實(shí)例，對(duì)病例組合指數(shù)（CMI）的提升做了分析。如在胃、食管、十二指腸惡性腫瘤聯(lián)合根治手術(shù)中，三甲醫(yī)院應(yīng)盡可能將化療放在門診，依據(jù)此規(guī)定將門診化療的CW值調(diào)高，以調(diào)動(dòng)各方對(duì)門診化療的關(guān)注與重視。

此外，主管醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的掌握程度、對(duì)患者的綜合評(píng)估、圍手術(shù)期管理能力也是關(guān)鍵。外科團(tuán)隊(duì)及關(guān)聯(lián)學(xué)科群水平及配合情況、臨床心理和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的能力，以及與相關(guān)MDT團(tuán)隊(duì)的配合同樣重要。

陸晨還就通過CMI對(duì)醫(yī)生能力進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)價(jià)做了分析。

1 精益管理實(shí)踐與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等仍是參會(huì)者關(guān)注的焦點(diǎn)。

2 DRGs如何在醫(yī)療管理中發(fā)揮作用是專家討論的焦點(diǎn)。

葆德醫(yī)管董事合伙人、醫(yī)視野中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心顧問潘俊伍分析了DRGs在基層醫(yī)院應(yīng)用的困境與挑戰(zhàn)。

潘俊伍在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看到的是滿目瘡痍的病歷信息：病案首頁信息不完整，病案主要診斷與手術(shù)操作不對(duì)應(yīng)，手術(shù)名稱隨意填寫的問題。因此，DRGs具體實(shí)施后，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案數(shù)據(jù)完整、真實(shí)性是很大的挑戰(zhàn)。此外，臨床路徑的推進(jìn)也有不小的挑戰(zhàn)。

潘俊伍認(rèn)為，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室應(yīng)以出院人次為核算基礎(chǔ)、引導(dǎo)臨床一線醫(yī)生忠實(shí)記錄醫(yī)療全過程，把病案信息中的關(guān)鍵要素進(jìn)行結(jié)構(gòu)化后打散成因子，引導(dǎo)并推進(jìn)臨床路徑形成，建立病種權(quán)重機(jī)制。

行政職能科室應(yīng)把工作職能變成關(guān)鍵事件，基于事件建立核心要素分析，并和全院及直接關(guān)系科室建立工作量聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部管理基本功的建立和完善。

“智慧”改變管理

互聯(lián)網(wǎng)正在深刻改變醫(yī)療管理。

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“安醫(yī)一附院”）副院長周典表示，打造互聯(lián)、協(xié)作、普及、可靠的智能化醫(yī)療管理體系是醫(yī)院未來持續(xù)發(fā)展的“金鑰匙”。安醫(yī)一附院近年來搭建了“3237”智慧醫(yī)療框架。即：“三區(qū)”，院內(nèi)、互聯(lián)交互和院際；“二平臺(tái)”，包括醫(yī)院智慧平臺(tái)和院際大數(shù)據(jù)平臺(tái)；“三核心”，包括業(yè)務(wù)核心、數(shù)據(jù)層核心、智慧核心；“七類創(chuàng)新服務(wù)”，包括分級(jí)診療、費(fèi)用支付、患者服務(wù)中心、區(qū)域4+1中心、新區(qū)域5中心、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和醫(yī)聯(lián)體等。

在周典的展望中，物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、智能診斷、機(jī)器人等應(yīng)用擴(kuò)大，會(huì)極大地改變現(xiàn)有醫(yī)院管理模式，讓醫(yī)院臨床、手術(shù)、后勤保障等行為更加方便、快捷；醫(yī)院信息化管理模式可能會(huì)發(fā)生重大變化，出現(xiàn)專業(yè)咨詢、建設(shè)、運(yùn)維管理團(tuán)隊(duì)，以改變目前低效的方式；信息化建設(shè)也將極大地促進(jìn)分級(jí)診療，使大醫(yī)院與基層醫(yī)院之間建立更為良好的互動(dòng)關(guān)系。

在青島市中心醫(yī)院副院長馬學(xué)真看來，最新一輪醫(yī)改的主要做法，可總結(jié)為五個(gè)字：“破、立、改、控、保”。相關(guān)政策落實(shí)到醫(yī)院，具體做法為完善學(xué)科體系，貫徹多學(xué)科綜合診治，大力發(fā)展各亞學(xué)科，大力發(fā)展信息化和AI手段輔助診療。馬學(xué)真介紹，醫(yī)院當(dāng)下在大力發(fā)展MDT，已實(shí)現(xiàn)“人腦+電腦+患者”三位一體。醫(yī)院還引入了WATSON人工智能決策輔助系統(tǒng)，為MDT診療方案的最終確定提供更多參考。

邯鄲市第一人民醫(yī)院副院長信栓力介紹了醫(yī)院廣泛應(yīng)用UpToDate系統(tǒng)的情況。UpToDate是一個(gè)來自美國的臨床循證醫(yī)學(xué)的決策支持?jǐn)?shù)據(jù)庫，誕生20多年來，已經(jīng)發(fā)展成為擁有覆蓋25個(gè)?？?、10500多篇專題綜述的重要臨床醫(yī)學(xué)資料數(shù)據(jù)庫。來自53個(gè)國家超過6500名各領(lǐng)域杰出的醫(yī)學(xué)專家、編輯運(yùn)用各自的專業(yè)知識(shí)，評(píng)估不斷涌現(xiàn)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，更新這些專題，使得UpToDate時(shí)刻在更新。研究表明，UpToDate能夠解答醫(yī)生90%以上的疑難問題。

在信栓力看來，在基于循證醫(yī)學(xué)原則的臨床決策系統(tǒng)支持下，更多醫(yī)生能在診療過程中作出更為正確的決策。