王金保，張?jiān)谕?，湯龍信，楊小?/p>

隨著加速康復(fù)外科(ERAS)理念在胃腸外科的廣泛應(yīng)用，多模式鎮(zhèn)痛已成為ERAS中術(shù)后疼痛管理常用的鎮(zhèn)痛模式。腹橫肌平面(TAP)阻滯因其具有阻滯成功率高、效果確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為術(shù)后有效鎮(zhèn)痛的一個(gè)新方法，成為術(shù)后有效鎮(zhèn)痛的一個(gè)新方法[1]。同時(shí)為了改善阻滯效果、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，多種輔助藥(腎上腺素、可樂定、阿片類藥物等)被加入到局部麻醉藥中，在神經(jīng)阻滯麻醉中取得了一定的效果。右美托咪定是一種新型特異性高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感阻滯作用。Memis等[2]研究結(jié)果顯示，右美托咪定聯(lián)合利多卡因用于靜脈局部麻醉可縮短麻醉起效時(shí)間、延長(zhǎng)麻醉維持時(shí)間。同時(shí)也有多項(xiàng)研究與局部麻醉藥合用于椎管內(nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯，均得出類似結(jié)果[3]。本研究擬觀察右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAP阻滯協(xié)同經(jīng)典靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇及分組 選擇2015年6月—2016年1月在全身麻醉下實(shí)施腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)的患者80例，男50例，女30例，年齡40～70歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) Ⅰ～Ⅲ級(jí)，心功能Ⅰ或Ⅱ級(jí)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)證實(shí)為直腸癌；行擇期手術(shù)；所有手術(shù)和麻醉均由同一組外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成。②排除標(biāo)準(zhǔn):有服用抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物史；肥胖患者(體重指數(shù)>30 kg/m2);對(duì)局麻藥物、阿片類藥物過敏者;圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙者、精神疾病患者、慢性疼痛患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有入組患者均被告知并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)、心電圖、血壓、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)，并進(jìn)行深靜脈穿刺置管和局麻下橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。

1.2.1麻醉誘導(dǎo)及維持:麻醉誘導(dǎo)時(shí)面罩吸氧(3 L/min)去氮3 min，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.6 μg/kg，依托咪酯注射液0.3 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg行氣管內(nèi)插管。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼8～12 μg/(kg·h),氧流量2 L/min,吸入七氟醚1%～3%，維持BIS值在40～60。術(shù)中酌情追加舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨。

1.2.2術(shù)中管理：術(shù)中輸液為復(fù)方乳酸鈉注射液和羥乙基淀粉，按晶體∶膠體為2∶1的比例補(bǔ)充液體，速度為10 ml/(kg·h)，并觀察尿量。術(shù)中血壓控制在基礎(chǔ)血壓±20%，心率>50/min。通過手術(shù)室中央空調(diào)進(jìn)行調(diào)節(jié)，保持手術(shù)間的溫度在22～25℃，濕度50%，入室后患者身下墊變溫毯，調(diào)節(jié)變溫毯溫度保持在38℃。當(dāng)縫好腹膜后，接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方為：舒芬太尼2.0 μg/kg,托烷司瓊10 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml，負(fù)荷劑量3 ml，背景輸注量2 ml/h，自控劑量每次2 ml，鎖定時(shí)間15 min。所有患者術(shù)前熟悉疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，了解靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的使用方法，手術(shù)前和手術(shù)后處理患者方式相同。

1.2.3TAP阻滯方法：超聲引導(dǎo)下TAP阻滯于手術(shù)縫皮結(jié)束且患者未拔管時(shí)進(jìn)行操作，采用美國(guó)索諾聲公司彩色多普勒超聲診斷儀，6～13 MHz線陣探頭。選擇超聲探頭與肋緣平行，在鎖骨中線外側(cè)，當(dāng)超聲顯像中可以清晰地觀察到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，使用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，沿光束縱軸平面插入22G穿刺針至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的肌膜平面，利用水分離技術(shù)采用兩點(diǎn)法將藥液均勻注入肋緣下TAP。觀察組注入右美托咪定1 μg/kg、0.375%羅哌卡因，對(duì)照組注入0.375%羅哌卡因，可見藥物在間隙中擴(kuò)散，每側(cè)20 ml，同法進(jìn)行對(duì)側(cè)TAP阻滯，雙側(cè)共40 ml。所有TAP阻滯操作均由同一資深的麻醉科醫(yī)師進(jìn)行。所有參與阻滯操作及麻醉監(jiān)測(cè)管理的麻醉醫(yī)師均符合盲法要求，對(duì)術(shù)中患者出現(xiàn)不良反應(yīng)給予及時(shí)、相應(yīng)的處理，以保證患者安全。術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛方案為：當(dāng)患者主訴中度以上疼痛時(shí)，則給予單次靜脈注射地佐辛5 mg。

1.3觀察指標(biāo) 記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量及復(fù)蘇時(shí)間，及術(shù)后4、6、8、24、48 h 2組VAS及Ramsay評(píng)分。同時(shí)記錄患者感覺阻滯維持時(shí)間、首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)有效按壓次數(shù)、48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比例、流食恢復(fù)時(shí)間、排氣和排便時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間,有無局麻藥過敏，惡心、嘔吐，有無右美托咪定的全身不良反應(yīng)等。

1.4評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 疼痛程度：0分為無痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛。Ramsay評(píng)分：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒；其中Ramsay評(píng)分2分為優(yōu)；3～4分為良；1分或5～6分為差。

2 結(jié)果

2.1一般資料 觀察組中1例因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移行姑息治療，共79例納入本研究。2組性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量、復(fù)蘇時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組實(shí)施腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)患者一般資料比較

注：觀察組給予右美托咪定、羅哌卡因，對(duì)照組給予羅哌卡因

2.2術(shù)后不同狀態(tài)下VAS評(píng)分 觀察組術(shù)后6、8 h靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。其他時(shí)間2組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組實(shí)施腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)不同狀態(tài)下疼痛視覺模擬評(píng)分比較分)

注：觀察組給予右美托咪定、羅哌卡因，對(duì)照組給予羅哌卡因；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.3Ramsay評(píng)分 2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組實(shí)施腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較分)

注：觀察組給予右美托咪定、羅哌卡因，對(duì)照組給予羅哌卡因

2.4術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 觀察組術(shù)后感覺阻滯維持時(shí)間、首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后24 h內(nèi)有效按壓次數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比例低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組實(shí)施腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

注：觀察組給予右美托咪定、羅哌卡因，對(duì)照組給予羅哌卡因；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.5術(shù)后及胃腸功能恢復(fù)情況 觀察組離床活動(dòng)時(shí)間、排氣和排便時(shí)間、流食恢復(fù)時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)。2組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.6術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組發(fā)生惡心嘔吐5例(12.8%)，對(duì)照組發(fā)生12例(30.0%)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組發(fā)生切口感染1例，經(jīng)常規(guī)換藥和抗感染治療后痊愈。所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，如皮疹、呼吸困難等；無右美托咪定的全身不良反應(yīng)，如心動(dòng)過緩、低血壓、過度鎮(zhèn)靜等。

表5 2組實(shí)施腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)患者術(shù)后及胃腸功能恢復(fù)情況

注：觀察組給予右美托咪定+羅哌卡因，對(duì)照組給予羅哌卡因；與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛方式可有效減輕疼痛應(yīng)激反應(yīng)，盡早下地活動(dòng)，有助于患者的快速康復(fù)。直腸癌患者術(shù)后疼痛主要來自腹壁切口及內(nèi)臟痛，而前腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜由T7～L1脊神經(jīng)前支支配，這些脊神經(jīng)離開椎間孔后發(fā)出前支穿過側(cè)腹壁肌肉，沿腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的TAP走行支配前腹部肌肉和皮膚。根據(jù)這一解剖學(xué)基礎(chǔ)，將局麻藥和(或)鎮(zhèn)痛藥物準(zhǔn)確注入TAP，既能浸潤(rùn)阻滯穿行于此處的脊神經(jīng)前支，又能夠給腹部切口手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，且不引起血流動(dòng)力學(xué)改變，保持下肢的運(yùn)動(dòng)功能，不引起尿潴留，不產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜,已廣泛應(yīng)用于多種腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4-5]，但其只作用于腹壁，對(duì)內(nèi)臟痛無效，故本研究選擇超聲引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛持續(xù)應(yīng)用于術(shù)后，既能提供切口鎮(zhèn)痛，又能提供術(shù)后48 h持續(xù)內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛，保證了鎮(zhèn)痛效果。

在長(zhǎng)效的局麻藥中，羅哌卡因具有神經(jīng)系統(tǒng)及心血管毒性反應(yīng)低，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特性，已被廣泛用于TAP阻滯。右美托咪定作為輔助麻醉藥在行脊髓或神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)的患者中，有延長(zhǎng)感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，增加圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且無阿片類麻醉藥的呼吸抑制等不良反應(yīng)[6]，還能減輕局麻藥致大鼠的脊髓神經(jīng)毒性[7],對(duì)患者心理健康和生理健康有良好的保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、8 h靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后感覺阻滯維持時(shí)間、首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后24 h內(nèi)有效按壓次數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比例低于對(duì)照組。右美托咪定是通過抗炎、抑制炎性因子釋放、減輕炎性反應(yīng)，并通過激動(dòng)突觸前α2腎上腺素受體，抑制或減少去甲腎上腺素的釋放，阻止傷害性疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)等多種機(jī)制增強(qiáng)羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果，達(dá)到臨床鎮(zhèn)痛目的[8]。本研究結(jié)果還顯示，2組Ramsay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究局部應(yīng)用右美托咪定，除了在局部發(fā)揮效應(yīng)外，其被吸收入血后也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組無右美托咪定的全身不良反應(yīng)。分析原因?yàn)楸狙芯繂挝粫r(shí)間用量少于臨床常規(guī)靜脈用量[0.2～0.7 μg/(kg·h)],其全身作用可能會(huì)有所減弱[9]。

術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、早期下床活動(dòng)等是判斷快速康復(fù)的重要指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組離床活動(dòng)時(shí)間、排氣和排便時(shí)間、流食恢復(fù)時(shí)間早于對(duì)照組，提示右美托咪定+羅哌卡因能為患者提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，從而縮短排氣時(shí)間、流食恢復(fù)時(shí)間提前，加快了胃腸道功能的恢復(fù)，且觀察組術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組，分析原因可能與觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間推遲，有效按壓次數(shù)減少有關(guān)，由于鎮(zhèn)痛泵內(nèi)阿片類藥物消耗量減少，使得阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)相應(yīng)降低有關(guān)[5]。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是術(shù)后住院時(shí)間受多種因素影響，包括患者健康狀況、社會(huì)狀況、外科醫(yī)師和患者對(duì)住院觀察的意愿等。

本研究存在一些不足：樣本量較小，需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證；術(shù)后疼痛每天只評(píng)估2或3次，所以不能很好地說明術(shù)后鎮(zhèn)痛的全部信息；因單次TAP阻滯作用時(shí)間短，在今后的研究中可以嘗試使用連續(xù)TAP阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛[11-12]，驗(yàn)證其對(duì)直腸癌患者術(shù)后快速康復(fù)是否可以取得更好的效果；右美托咪定不同給藥途徑對(duì)羅哌卡因阻滯效果有所不同[13]，本研究并未觀察右美托咪定不同給藥途徑對(duì)羅哌卡因行TAP阻滯效果的影響。

綜上所述，對(duì)于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行TAP阻滯，可優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加速胃腸功能恢復(fù)，是一種安全有效的快速康復(fù)措施。