劉智娜，白延平，胡 彬

硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方式，因其對胎兒影響小、可控性好而被廣泛應(yīng)用[1]。但對行二次剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，硬膜外麻醉起效時間較長，術(shù)中麻醉阻滯持續(xù)時間短暫，且術(shù)中常有牽拉反應(yīng)、惡心、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)[2-3]。有研究報道稱，在二次剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉中，采用右美托咪定可以提高剖宮產(chǎn)局部麻醉效果，減少不良反應(yīng)[4]。雖然目前國內(nèi)未明確報道指出右美托咪定可作為佐劑應(yīng)用于全身麻醉，但國外有大量研究指出，右美托咪定混合局麻藥物用于硬膜外腔可有效提高分娩鎮(zhèn)痛的效果，具體作用機(jī)制并未指出[5-6]。本研究對再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦硬膜外麻醉期間使用右美托咪定進(jìn)行靜脈輸注或硬膜外注射，旨在探討其麻醉效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎足月妊娠經(jīng)產(chǎn)婦，且具備手術(shù)指征，擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩；產(chǎn)婦及家屬均了解研究內(nèi)容和目的，明確治療風(fēng)險；產(chǎn)前常規(guī)產(chǎn)檢、血常規(guī)及凝血功能檢查未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并心臟、腦、肝臟等重要器官功能障礙者；合并造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病及原發(fā)免疫缺陷疾病者；近期服用鎮(zhèn)痛藥物者；存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；不能配合本次研究完成評估結(jié)果者。

1.2一般資料 選取2015年9月—2017年3月我院在硬膜外麻醉下行再次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦108例。根據(jù)麻醉方式分為A、B和C組，每組36例。A組年齡23～34(28.74±2.52)歲；孕周38～42(39.72±2.52)周；體重58.67～85.41(67.24±3.08)kg。B組年齡22～36(28.83±2.33)歲；孕周39～41(39.46±2.43)周；體重58.71～85.37(67.13±3.14)kg。C組年齡21～39(28.93±2.37)歲；孕周38～40(39.22±2.37)周；體重59.03～85.11(66.86±3.25)kg。3組年齡、孕周和體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前均禁食、禁飲6～8 h，手術(shù)開始前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H41025613)0.1 g，阿托品(江蘇漣水制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32020166)0.5 mg。在入手術(shù)室后，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度等生命體征，選擇前臂淺靜脈在局麻下快速為患者建立靜脈通路，并留置靜脈針，靜脈滴注37℃復(fù)方乳酸鈉林格氏液(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H33020035)500 ml?；颊呷?cè)臥位，硬膜外穿刺由同一經(jīng)驗豐富主治醫(yī)師完成，行局麻后選擇腰2～3間隙進(jìn)行穿刺，向頭端放置硬膜外導(dǎo)管4 cm，回抽無血液及腦脊液后，通過導(dǎo)管注入2%利多卡因溶液(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H11022388)試驗量3 ml，觀察5 min無異常，排除脊髓麻醉征象后，A組硬膜外腔給予0.75%羅哌卡因15 ml混合生理鹽水2 ml，同時靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg，輸注時間為10 min；B組硬膜外腔給予0.75%羅哌卡因15 ml混合1 μg/kg右美托咪定2 ml；C組硬膜外腔給予0.75%羅哌卡因15 ml混合生理鹽水2 ml。3組常規(guī)面罩吸氧4 L/min，出現(xiàn)呼吸抑制時則加壓輔助呼吸；當(dāng)發(fā)生高(低)血壓時，則靜脈注射麻黃堿5～10 mg和硝酸異山梨酯1 mg；若心率<60/min時，則靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1心率和MAP：分別觀察記錄3組麻醉前即刻(T0)，硬膜外注藥完畢后10 min(T1)和30 min(T2)以及手術(shù)結(jié)束即刻(T3)的心率、MAP。

1.4.2麻醉情況：以針刺痛覺消失法測定麻醉平面，記錄硬膜外麻醉起效時間、達(dá)峰效應(yīng)時間及麻醉平面持續(xù)時間。

1.4.3麻醉效果：評估3組麻醉10 min后Ramsay鎮(zhèn)靜評分[7]：清醒，但不安靜，易煩躁記為1分；基本清醒，能安靜合作記為2分；思睡，能聽從指令記為3分；嗜睡狀態(tài)，但可喚醒記為4分；輕搖可喚醒，但反應(yīng)遲鈍記為5分；深睡，搖肩無反應(yīng)記為6分。觀察術(shù)中牽拉反應(yīng)程度[8]：患者安靜舒適，未感覺不適記為Ⅰ級；患者能感到輕微牽拉痛記為Ⅱ級；患者能感到強(qiáng)烈的牽拉痛感，不能忍受且有嘔吐等現(xiàn)象記為Ⅲ級。

1.4.4不良反應(yīng)及新生兒情況：記錄3組不良反應(yīng)發(fā)生情況，對新生兒出生后1和5 min Apger評分情況進(jìn)行記錄和比較[9]。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中不同時間心率和MAP比較 T1、T2、T3時C組心率和MAP水平高于T0時，A、B組低于C組(P<0.05)。其余組內(nèi)和組間心率和MAP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組再次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦術(shù)中不同時間點心率和平均動脈壓比較

注：A組給予右美托咪定靜脈輸注聯(lián)合羅哌卡因硬膜外注射，B組給予羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定硬膜外注射，C組給予羅哌卡因硬膜外注射；T0為麻醉前即刻，T1為硬膜外注藥完畢后10 min，T2為硬膜外注藥完畢后30 min，T3為手術(shù)結(jié)束即刻；與T0時比較，aP<0.05；與C組比較，cP<0.05

2.2麻醉情況 B組麻醉起效時間和達(dá)峰效應(yīng)時間短于A、C組，麻醉平面持續(xù)時間長于A、C組(P<0.05)，但A組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3Ramsay鎮(zhèn)靜評分和術(shù)中牽拉反應(yīng)程度比較 A組和B組Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于C組(P<0.05)，但A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組和B組術(shù)中牽拉反應(yīng)程度明顯低于C組(P<0.05)，但A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組再次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦麻醉情況

注：A組給予右美托咪定靜脈輸注聯(lián)合羅哌卡因硬膜外注射，B組給予羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定硬膜外注射，C組給予羅哌卡因硬膜外注射；與A組比較，aP<0.05；與C組比較，cP<0.05

表3 3組再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦Ramsay鎮(zhèn)靜評分和術(shù)中牽拉反應(yīng)程度比較

注：A組給予右美托咪定靜脈輸注聯(lián)合羅哌卡因硬膜外注射，B組給予羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定硬膜外注射，C組給予羅哌卡因硬膜外注射；與C組比較，aP<0.05

2.4新生兒情況 3組新生兒出生后1 min 和5 min 的Apger評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦新生兒Apger評分比較分)

注：A組給予右美托咪定靜脈輸注聯(lián)合羅哌卡因硬膜外注射，B組給予羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定硬膜外注射，C組給予羅哌卡因硬膜外注射

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 3組均發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)。A組和B組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于C組(P<0.05)，但A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組心動過緩、低血壓、呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和社會因素的影響，越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)[10]。剖宮產(chǎn)術(shù)雖然能最大程度的減輕患者痛苦和降低高危孕婦及圍產(chǎn)兒的病死率，但是由于這種分娩方式屬創(chuàng)傷性手術(shù)，特別是對于瘢痕子宮產(chǎn)婦，由于硬膜外粘連，局麻藥物擴(kuò)散不均勻，而導(dǎo)致手術(shù)時出現(xiàn)阻滯不全、麻醉鎮(zhèn)痛不全、牽拉反應(yīng)等情況，增加麻醉風(fēng)險[11]。因此，需要在連續(xù)硬膜外麻醉中通過輔助用藥來完善麻醉效果，同時降低圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生率。目前臨床多采用阿片類藥物進(jìn)行輔助用藥，但這類藥物可致產(chǎn)婦自身及新生兒呼吸抑制，故選擇合理的輔助藥物至關(guān)重要[12]。

表5 3組產(chǎn)婦注藥后的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

注：A組給予右美托咪定靜脈輸注聯(lián)合羅哌卡因硬膜外注射，B組給予羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定硬膜外注射，C組給予羅哌卡因硬膜外注射；與C組比較，aP<0.05

右美托咪定具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感作用，是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑[13-14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用主要是激動腦干藍(lán)斑區(qū)的α2受體，鎮(zhèn)痛作用主要是作用于脊髓和藍(lán)斑核，同時該藥可減弱機(jī)體對刺激的應(yīng)激反應(yīng)[15]；由于半衰期較短，對呼吸影響輕微，能保護(hù)心、腎、腦等器官的功能[16]。

近年來，右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于局部麻醉的超說明書范圍用藥也成為國內(nèi)外研究熱點[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，3組心動過緩、低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明靜脈或硬膜外途徑給予右美托咪定不會增加發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險，可保證手術(shù)的安全性。本研究結(jié)果顯示，A組和B組T0～T3時的心率和MAP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而C組T1～T3時的心率和MAP水平均高于T0時，提示靜脈或硬膜外途徑給予右美托咪定對患者生命體征影響較小，更有效地抑制了麻醉和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，A組和B組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于C組，術(shù)中牽拉反應(yīng)程度明顯低于C組，提示靜脈或硬膜外途徑給予右美托咪定可有效增強(qiáng)再次剖宮產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，確保麻醉的有效性。本次研究中，與A組和C組比較，B組的麻醉起效時間、達(dá)峰效應(yīng)時間明顯縮短，麻醉平面持續(xù)時間明顯延長。提示硬膜外給予右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因，可縮短羅哌卡因在硬膜外麻醉的起效時間，延長感覺阻滯時間，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。分析其原因可能與右美托咪定可與脊髓后角α2腎上腺素能受體結(jié)合，開放K+通道和細(xì)胞超級化，從而強(qiáng)化抑制局部麻醉藥物Na+通道的開放，同時其可結(jié)合血管中的α2腎上腺素能受體來促進(jìn)血管收縮，從而縮短起效時間，延緩藥物作用時間有關(guān)[19]。右美托咪定的抗寒戰(zhàn)機(jī)制研究不多，本研究發(fā)現(xiàn)，A組和B組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于C組。分析原因可能與右美托咪定可通過興奮α2受體來抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低血管收縮和寒戰(zhàn)閾值來預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生[20]。同時右美托咪定應(yīng)用于新生兒的安全性也是一個值得關(guān)注的問題。既往有研究通過對124例經(jīng)產(chǎn)婦硬膜外注射右美托咪定進(jìn)行剖宮產(chǎn)全麻，發(fā)現(xiàn)其對新生兒的影響甚微，安全性較高[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，3組新生兒出生后1 min和5 min的Apger評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述報道結(jié)果相似，進(jìn)一步證明了右美托咪定對新生兒的安全性。

綜上所述，右美托咪定靜脈和硬膜外麻醉應(yīng)用于再次剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉效果好，對新生兒無明顯影響，安全性較高。