王國(guó)毅，楊 娜，孫慧玲

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎常見病原體，近年其感染率呈逐步上升趨勢(shì)，其感染后能逃避宿主的免疫監(jiān)視，使IgE增高，通過(guò)上皮細(xì)胞β受體或白三烯等介導(dǎo)引起氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性[1]。臨床上現(xiàn)通常使用用力肺活量（FVC）和最大呼氣流量曲線（MEFV）評(píng)估肺通氣功能，但對(duì)于兒童或老年體弱患者難以進(jìn)行，這兩類患者需要在自然潮氣狀態(tài)進(jìn)行通氣功能評(píng)估[2-3]。呼氣相氣道內(nèi)負(fù)壓法（NEP）不需患者配合，于自然潮氣狀態(tài)下，在患者呼氣相增加一個(gè)負(fù)壓，通過(guò)對(duì)呼氣相流速受限（FL）的檢測(cè)，反映氣道反應(yīng)性，尤其是小氣道通氣功能狀況[4]。有研究報(bào)道，肺炎支原體可引起患兒1年內(nèi)反復(fù)呼吸道感染、咳嗽及喘息[5]，是否肺炎支原體肺炎(MPP)患兒存在肺通氣功能變化，變化的程度與支原體感染嚴(yán)重程度是否有關(guān)，有待研究證實(shí)。孟魯司特納是目前臨床常用治療哮喘、減輕氣道高反應(yīng)性的藥物，但其對(duì)于MPP患兒肺通氣功能有何影響，研究報(bào)道較少。本研究采用NEP評(píng)估MPP患兒肺通氣功能變化，并觀察孟魯司特鈉對(duì)MPP患兒的治療效果。

1 資料與方法

1.1 MPP診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）有發(fā)熱、咳嗽等臨床表現(xiàn)；（2）胸部X片表現(xiàn)為邊緣模糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤(rùn)影，或表現(xiàn)為段性分布或雙肺彌漫分布的網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀間質(zhì)浸潤(rùn)影；（3）病原學(xué)檢測(cè)：血清肺炎支原體IgM抗體滴度≥1∶160或雙份血清4倍以上升高為陽(yáng)性；或咽拭子、痰、胸膜積液、支氣管肺泡灌洗物、氣管吸液等肺炎支原體培養(yǎng)陽(yáng)性[1]。其中（3）為必備條件。

1.2 病例資料 選取2016年1月～2017年9月于成都軍區(qū)機(jī)關(guān)第一門診部?jī)嚎剖罩蔚姆螹PP診斷的住院患兒，除外其他病原體所致肺炎及有哮喘史者。共納入124例MPP患兒，在充分告知患兒家屬兩種治療方案利弊的情況下，由其自愿選擇治療方案。根據(jù)治療方案的不同，將患兒分為A組和B組。A組48例，其中男24例，女24例，平均年齡（61.59±9.51）個(gè)月，病程（5.2±1.5）d；B 組 76 例，其中男 42 例，女 34 例，平均年齡（65.37±10.43）個(gè)月，平均病程（4.9±1.2）d。 兩組年齡、性別、病程等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均已簽署知情同意書。1.3 治療方法 A組將阿奇霉素干粉劑溶于5%葡萄糖液靜滴，10 mg/(kg·d），連續(xù) 3 d；然后停藥 4 d后，改用口服阿奇霉素顆粒，劑量同前，連續(xù)3 d。B組在A組的基礎(chǔ)上，口服孟魯司特鈉咀嚼片（杭州默沙東制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)J20130054），劑量：1～5歲:4 mg；6～14歲:5 mg；≥15歲:10 mg，1次/d，連續(xù)7 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）肺通氣功能：在治療前和治療第7、14 d，應(yīng)用比利時(shí)麥迪HYP'Air Micro 5000肺功能儀檢測(cè)患兒的肺功能，使用NEP檢測(cè)FL，潮氣呼吸時(shí)肺功能儀自動(dòng)描記潮氣容量曲線，在患兒呼氣末肺功能儀自動(dòng)觸發(fā)產(chǎn)生負(fù)壓并描記出FL曲線，以呼氣流速受限部分占潮氣容積(VT)百分比(FL%VT)表示呼氣相流速受限嚴(yán)重程度，對(duì)肺通氣功能進(jìn)行評(píng)估并分級(jí)，F(xiàn)L%VT＜20%為無(wú)限制，20%～49%為輕度受限，50%～75%為中度限制，＞75%為重度限制。（2）臨床療效主要指標(biāo)：發(fā)熱天數(shù)（每日測(cè)量3次腋溫，體溫超過(guò)37.0℃為發(fā)熱）、肺部羅音持續(xù)天數(shù)（每日聽診2次，聽診時(shí)肺部有干性或濕性羅音）、住院天數(shù)（入院到出院間天數(shù)）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MPP患兒NEP檢查結(jié)果 在治療前，NEP檢查檢查結(jié)果顯示，105例（84.7%）的患兒有呼氣相流速受限，無(wú)受限的僅19例，占15.3% ；其中以中度受限發(fā)生比例最高。見表1。

表1 MPP患兒NEP檢查結(jié)果(n=124）

2.2 兩組治療效果比較 治療后，兩組發(fā)熱時(shí)間和住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但B組肺部羅音持續(xù)時(shí)間短于A組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組治療效果比較（d）

2.3 兩組治療后呼氣相流速受限變化比較 治療后，兩組呼氣相流速受限均顯著改善（P＜0.05），治療時(shí)間越長(zhǎng)，改善效果越顯著（P＜0.05），其中B組的改善程度均大于同時(shí)間A組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后呼氣相流速受限程度變化比較（L%VT）

表3 兩組治療前后呼氣相流速受限程度變化比較（L%VT）

注: 與本組治療前比較,①P ＜ 0.05;與本組治療7 d比較,②P ＜ 0.05;與同時(shí)間A組比較,③P ＜ 0.05

組別 n 治療前 治療7 d 治療14 d

3 討論

近年研究證實(shí)，肺炎支原體感染可引起氣道高反應(yīng)性，其通過(guò)氣道上皮的損傷機(jī)制，先天免疫系統(tǒng)的激活，增加Th2占優(yōu)勢(shì)的社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素或二?；鞍淄緩?，引起氣道高反應(yīng)性[6]。氣道高反應(yīng)性的檢查，對(duì)于幼兒與學(xué)齡前兒童，幾乎無(wú)法配合用力肺活量（FVC）、第一秒肺活量（FEV1）等指標(biāo)檢測(cè)。1994年Valta首次提出采用NEP法在患者潮氣呼吸狀態(tài)下檢查其呼氣相流速受限情況[7]，該方法簡(jiǎn)捷、可靠，適合檢測(cè)兒童、老人肺通氣功能[8]。本研究借助此方法，發(fā)現(xiàn) 84.7%的患兒有呼氣相流速受限，其中以中度受限比例最高，占39.5%，表明肺炎支原體感染所致肺炎大部分患兒肺通氣功能均有下降。

阿奇霉素是支原體感染治療的首選抗生素之一，除抗感染作用外，其還能有效抑制支原體感染引起的氣道炎癥反應(yīng)，從而改善氣道高反應(yīng)狀態(tài)[3]。白三烯是花生四烯酸（AA）經(jīng)5-脂氧合酶（5-LOX）途徑代謝產(chǎn)生的一組炎性介質(zhì)，它對(duì)人體支氣管平滑肌的收縮作用較組胺、血小板活化因子更強(qiáng)，可刺激黏液分泌，增加血管通透性，促進(jìn)黏膜水腫形成。白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉是目前臨床常用的控制氣道高反應(yīng)性藥物，它可以抑制炎性細(xì)胞聚集，舒張平滑肌，減少血管通透性，減少黏膜分泌滲出，降低氣道高反應(yīng)性[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)阿奇霉素治療后，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患兒肺通氣功能得以改善，而加用孟魯司特聯(lián)合阿奇霉素治療能更快減輕呼氣相流速受限，更明顯地改善患兒肺通氣狀況，顯著改善患兒臨床癥狀，治療時(shí)間越長(zhǎng)，改善效果越顯著。但聯(lián)合治療對(duì)患兒發(fā)熱持續(xù)天數(shù)和住院天數(shù)沒(méi)有明顯影響。

綜上所述，大部分MPP患兒有肺通氣功能下降，其中以中度下降的比例最高。孟魯司特聯(lián)合阿奇霉素治療有助于提高患兒肺通氣功能，減輕臨床癥狀，且隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，效果更加顯著。對(duì)于MPP患兒應(yīng)開展肺通氣功能監(jiān)測(cè)，了解患兒氣道功能變化，在病程早期應(yīng)用孟魯司特聯(lián)合阿奇霉素治療，并至少持續(xù)2 w。