范文龍， 楊正強(qiáng)， 夏金國(guó)， 周衛(wèi)忠， 施海彬

兇險(xiǎn)性前置胎盤常伴胎盤植入，可導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)時(shí)大出血，是產(chǎn)科治療難題［1］。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年引進(jìn)子宮動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管栓塞技術(shù)輔助兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)，2016年開展腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷輔助兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)，均取得滿意效果。本研究回顧性分析本院收治的70例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者臨床資料，比較兩種不同介入輔助術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2014年2月至2017年1月住院分娩的70例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦臨床資料。全部患者入院后彩色多普勒超聲和MR檢查均顯示前置胎盤。根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)中介入術(shù)式不同分為兩組，球囊組（n＝36）為2016年1月至2017年1月住院產(chǎn)婦，予以腹主動(dòng)脈球囊阻斷輔助剖宮產(chǎn)，栓塞組（n＝34）為2014年2月至2015年12月住院產(chǎn)婦，予以子宮動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管栓塞輔助剖宮產(chǎn)。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 手術(shù)方法

產(chǎn)婦充分了解并簽署知情同意書后送至配備DSA機(jī)的復(fù)合手術(shù)室。仰臥于手術(shù)臺(tái)，術(shù)前泌尿外科醫(yī)師行經(jīng)膀胱雙側(cè)輸尿管置管，產(chǎn)科醫(yī)師消毒鋪單后由介入科醫(yī)師先行介入操作。

球囊組患者術(shù)前常規(guī)監(jiān)測(cè)下肢動(dòng)脈血壓及趾脈氧。局部麻醉下，Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，置入長(zhǎng)度為25 cm的8 F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管鞘末端位于同側(cè)髂總動(dòng)脈近端，經(jīng)導(dǎo)管鞘置入球囊導(dǎo)管（美國(guó)Bard公司）于腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈（圖1①）；對(duì)比劑預(yù)先充盈球囊，觀察其形態(tài)及位置（圖1②），然后抽空球囊，保留導(dǎo)絲在位予球囊支撐力，導(dǎo)絲、鞘管及球囊導(dǎo)管用無菌貼膜固定，再以無菌單覆蓋；全身麻醉后，產(chǎn)科醫(yī)師行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出、斷臍后即充盈球囊，產(chǎn)科醫(yī)師剝離胎盤，處理宮腔創(chuàng)面（每次充盈＜20 min，間歇1～2 min，直至胎盤完全剝離、宮腔創(chuàng)面縫合完畢），若經(jīng)反復(fù)縫扎止血后仍有無法控制大量出血，則行子宮切除；術(shù)畢拔出球囊導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，8 F血管封合器封堵穿刺道。

圖1 腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)影像

栓塞組患者手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動(dòng)脈并置入5 F導(dǎo)管鞘，透視下經(jīng)導(dǎo)管鞘置入5 F Cobra導(dǎo)管（日本Terumo公司），導(dǎo)管成襻后插至一側(cè)子宮動(dòng)脈（圖2①），固定鞘管及導(dǎo)管；全身麻醉后，產(chǎn)科醫(yī)師行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出、斷臍后紗布填塞子宮腔，并以止血鉗及子宮鉗臨時(shí)止血；DSA確認(rèn)導(dǎo)管在位，采用明膠海綿顆粒（金陵藥業(yè)公司）栓塞一側(cè)子宮動(dòng)脈（圖2②），導(dǎo)管選擇性插入對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈并予栓塞，保留導(dǎo)管在位以備進(jìn)一步栓塞；產(chǎn)科醫(yī)師剝離胎盤，根據(jù)出血情況行產(chǎn)科縫扎止血或進(jìn)一步栓塞，如仍有無法控制的大量出血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則行子宮切除；術(shù)畢拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，股動(dòng)脈穿刺處加壓10 min并包扎。

圖2 子宮動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管栓塞術(shù)影像

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后24 h內(nèi)出血量、子宮切除率、胎兒X線輻射劑量、新生兒情況、術(shù)后住院日、球囊阻斷時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料用 t檢驗(yàn)，不符合t檢驗(yàn)資料用秩和檢驗(yàn)，分類資料用χ2檢驗(yàn)檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者介入手術(shù)技術(shù)均獲成功。球囊組術(shù)中出血量、輸血量和手術(shù)時(shí)間、胎兒輻射劑量均低于栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組子宮切除率、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血量、術(shù)后住院日差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2），新生兒 Apgar評(píng)分和出生體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。兩組均無母嬰死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者均恢復(fù)良好出院。球囊組1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，栓塞組10例術(shù)后發(fā)熱，4例下腹痛，均于術(shù)后3～8 d好轉(zhuǎn)。術(shù)后常規(guī)隨訪3個(gè)月，無介入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著臨床剖宮產(chǎn)率逐年上升，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率增加。對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤，常采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，而術(shù)中大出血有導(dǎo)致子宮切除和死亡等風(fēng)險(xiǎn)。如何防范兇險(xiǎn)性前置胎盤所致產(chǎn)后大出血，如產(chǎn)前診斷和監(jiān)測(cè)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中止血方法及術(shù)后管理等，成為產(chǎn)科工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)［2］。介入輔助兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)已在臨床廣泛開展，有良好的應(yīng)用價(jià)值［3］。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分及出生體重比較

介入輔助剖宮產(chǎn)技術(shù)控制產(chǎn)科出血主要包括選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和骼內(nèi)（腹主）動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)。其中控制術(shù)中出血的導(dǎo)管預(yù)置術(shù)，主要有子宮動(dòng)脈導(dǎo)管預(yù)置、髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷和腹主動(dòng)脈球囊阻斷等3種術(shù)式［4-6］。然而，子宮供血?jiǎng)用}與盆腔及腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)如卵巢動(dòng)脈、子宮圓韌帶動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、腰動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈等存在廣泛側(cè)支吻合［7］。髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷或子宮動(dòng)脈導(dǎo)管預(yù)置并不能完全阻斷子宮血供，可導(dǎo)致阻斷失敗。

文獻(xiàn)報(bào)道，兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量為 3 000～5 000 mL［8］。 本研究中球囊組、栓塞組術(shù)中平均出血量分別為1 212 mL、2 111 mL，均能有效減少術(shù)中出血；球囊組在減少術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、胎兒輻射劑量等方面均優(yōu)于栓塞組。腹主動(dòng)脈球囊阻斷較子宮動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管栓塞更有優(yōu)勢(shì)：①腹主動(dòng)脈球囊阻斷在胎兒斷臍后可迅速施行，較栓塞超前，減少出血；②腹主動(dòng)脈球囊阻斷可更大程度阻斷供應(yīng)子宮的側(cè)支血管，減少術(shù)中出血，為產(chǎn)科醫(yī)師提供更清楚的手術(shù)視野；③腹主動(dòng)脈球囊阻斷操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可在產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，節(jié)約總體手術(shù)時(shí)間，亦可有效減少產(chǎn)婦及胎兒輻射劑量；④腹主動(dòng)脈球囊阻斷無栓塞后下腹痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)。

本研究中兩組介入手術(shù)技術(shù)均獲成功。球囊組1例術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位血腫，予以對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院，栓塞組10例術(shù)后發(fā)熱，4例下腹痛，均于術(shù)后3～8 d好轉(zhuǎn)。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥有主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈夾層、缺血-再灌注損傷和血栓形成等［9］，主要與術(shù)中所選球囊直徑及阻斷時(shí)間等因素相關(guān)。子宮動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管栓塞術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥有盆腔感染、卵巢功能衰竭、子宮壞死等［10］，常見的較輕并發(fā)癥為發(fā)熱和下腹痛。為避免發(fā)生此類嚴(yán)重并發(fā)癥，球囊阻斷術(shù)前常規(guī)測(cè)量低位腹主動(dòng)脈分叉處上方管徑，術(shù)中選擇球囊直徑應(yīng)比所測(cè)血管內(nèi)徑大1～2 mm，內(nèi)徑過小可致阻斷失敗，出血增多，內(nèi)徑過大則增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，球囊每次充盈＜20 min，間歇1～2 min；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中注意防止栓塞劑反流，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

文獻(xiàn)報(bào)道胎兒吸收輻射劑量低于100 mGy時(shí)，不會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常［11］。本研究中球囊組胎兒輻射劑量低于栓塞組，且均低于100 mGy。介入術(shù)中應(yīng)當(dāng)重視胎兒輻射防護(hù)，可采用導(dǎo)管床遠(yuǎn)離DSA發(fā)生器，降低影像增強(qiáng)器與導(dǎo)管床距離，縮小透視窗，盡量減少動(dòng)脈造影次數(shù)等方法減少胎兒輻射劑量。

總之，腹主動(dòng)脈球囊阻斷和子宮動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管栓塞輔助兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)均安全有效，腹主動(dòng)脈球囊阻斷在降低術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間及胎兒輻射劑量方面較子宮動(dòng)脈導(dǎo)管預(yù)置術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。