溫凌字， 陳 曦， 雷 毅， 冷 碩， 趙國峰， 鄧 鋼

顱內動脈瘤是造成蛛網膜下腔出血的主要病因，顱內動脈瘤中后交通動脈瘤占15%～25%［1-2］。有研究表明大量顱內動脈瘤終身未發(fā)生破裂［3］，而預防性治療并發(fā)癥引起的致死和致殘率可達5%［4］。顱內動脈瘤破裂風險評估一直是困擾臨床的難題，目前研究表明其破裂危險因素除了年齡、性別、高血壓史、糖尿病史外［1，5-6］，基于影像學分析的形態(tài)學因素如瘤體大小、形態(tài)規(guī)則與否、載瘤動脈情況、入射夾角（IFA，動脈瘤瘤高延長線與近端載瘤動脈夾角）、長寬比（AR）等越來越多地應用于破裂風險評估［7-10］。本研究旨在通過比較分析顱內破裂和未破裂后交通動脈瘤3D-DSA形態(tài)學參數，構建破裂風險評分預測模型，為顱內未破裂后交通動脈瘤治療決策提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例選擇與收集

收集2012年1月至2017年6月東南大學附屬中大醫(yī)院收治的75例后交通動脈瘤患者臨床資料（年齡、性別，既往高血壓病史、糖尿病史、腦梗死史、吸煙史等）。所有患者均經腦血管造影確診為后交通動脈瘤，其中瘤體未破裂28例（28枚，未破裂組），破裂47例（47枚，破裂組）。排除多發(fā)性動脈瘤、夾層動脈瘤、假性動脈瘤、梭形動脈瘤、血泡樣動脈瘤及其它特殊動脈瘤患者。

1.2 圖像采集與形態(tài)學相關參數測量

采用Philips FD 20型DSA機采集所有圖像，以相同高壓注射器、造影參數及對比劑行全腦血管造影，通過后工作站三維造影和重建數據進行分析和測量。所有操作和測量均由2位高年資醫(yī)師在三維重建圖像上選取最佳工作角度完成，并取平均值。

根據造影后三維重建圖像，測量形態(tài)學相關參數，如動脈瘤深度（Hmax，即瘤體內兩點間距離最大徑，視為動脈瘤大?。?、動脈瘤高度（Hp，即瘤頸平面中點至瘤頂最遠距離）、動脈瘤寬度（W，即垂直于動脈瘤高度的瘤體最大直徑）、載瘤動脈直徑（Dv）、瘤頸寬度（N）、IFA、流出角（OFA）、子囊及規(guī)則與否，見圖1；計算AR（瘤體垂直高度與瘤頸寬度的比值）、瘤體高度與寬度比（HWR）、AR面積比（動脈瘤面積與瘤頸處載瘤動脈面積比值）。AR面積比＝（Hp×W）/（Dv×N）［11-12］。

圖1 根據3D-DSA成像測量后交通動脈瘤形態(tài)學相關參數

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件作統計學分析。臨床和影像學定量資料用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，定性資料以百分率（%）表示，兩組間比較用卡方檢驗。采用多變量logistic回歸分析確定顱內動脈瘤破裂的獨立危險因素及回歸系數。以回歸系數為每項獨立危險因素賦值，對總取值作受試者特征曲線（ROC）分析，獲取ROC下面積和最佳截斷值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

單因素分析臨床基本資料顯示，破裂組、未破裂組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、腦梗死史、吸煙史等差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1；單因素分析影像學參數顯示，破裂組、未破裂組患者動脈瘤 Hmax、Hp、W、IFA、OFA、AR、AR 面積比、HWR、子囊及其規(guī)則與否等差異均有顯著統計學意義（P＜0.001），N、Dv 差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

取單因素分析后有統計學差異的因素作多因素 logistic 回歸分析，結果顯示 Hmax（β＝1.328，OR＝3.773，P＝0.043）、IFA（β＝0.076，OR＝1.079，P＝0.003）、AR（β＝2.086，OR＝8.055，P＝0.049）為獨立危險因素，見表3。納入以上3個因素賦值構建動脈瘤破裂風險評分預測模型，破裂風險評分總分（R）＝1.3×（Hmax）＋0.1×（IFA）＋2.1×（AR）。評分 R 經ROC分析顯示ROC下面積為0.982；以R＝19為臨界點，R≥19提示動脈瘤破裂，R＜19提示未破裂，其靈敏度為93.6%，特異度為92.9%，見圖2。

表1 兩組患者臨床基本資料比較 n（%）

表2 兩組患者動脈瘤形態(tài)參數單因素分析結果

圖2 ROC分析動脈瘤破裂風險評分R值結果

3 討論

對于未破裂顱內動脈瘤，若能明確其破裂風險可指導后續(xù)治療方案制定。患者性別、年齡、高血壓史、吸煙史等臨床指標均可影響動脈瘤發(fā)生與發(fā)展［1-2］。但若能通過影像學檢查，結合動脈瘤形態(tài)學指標，將更加直觀量化其破裂可能。本研究通過回顧性研究分析動脈瘤破裂危險因素并綜合相關因素構建破裂評分預測模型，旨在更加直觀地量化破裂風險值，為后續(xù)臨床治療提供參考。

根據日本未破裂顱內動脈瘤（UCAs）研究［3］，瘤體所在位置與其破裂風險相關，因為不同部位動脈瘤和載瘤動脈血流狀態(tài)不同，后交通動脈瘤破裂風險明顯高于大腦中動脈動脈瘤。Zheng等［13］研究發(fā)現，破裂動脈瘤中后交通動脈瘤占38.2%，為動脈瘤最好發(fā)部位。本研究主要針對后交通動脈瘤。大樣本研究表明，顱內動脈瘤臨床指標可預測其破裂，女性、高齡、吸煙史和高血壓史等均加大動脈瘤破裂風險［1，5-6］。 但本研究可能因樣本量較小，破裂與未破裂組患者臨床基本資料差異未見統計學意義（表1），為此再比較影像學參數差異（表2）。

表3 破裂動脈瘤多因素logistic回歸分析

顱內動脈瘤大小是目前最為公認的動脈瘤破裂的危險因素。Grochowski等［14］研究發(fā)現未破裂動脈瘤≤10 mm。 van Donkelaar等［15］近期前瞻性研究發(fā)現1 620例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者50%以上破裂動脈瘤直徑＜7 mm?！? mm顱內動脈瘤是破裂致蛛網膜下腔出血的重要因素，38%破裂動脈瘤、73%未破裂動脈瘤＜7mm，后交通動脈瘤≤7 mm亦有很高的破裂風險［3］。 王鈺等［16］分析 294 枚顱內動脈瘤，發(fā)現動脈瘤大小與破裂風險呈正相關，3～5 mm、5～10 mm、＞10 mm動脈瘤破裂率分別為38.6%、44.4%、50.0%。Al Matter等［17］通過 10 年隨訪觀察發(fā)現破裂動脈瘤位置不同，其大小亦不相同。本研究顯示破裂組、未破裂組后交通動脈瘤大小分別為（7.23±2.28） mm、（3.97±1.42） mm，未破裂組明顯小于破裂組，差異有顯著統計學意義（P＜0.001），logistic回歸分析后顯示 β＝1.328，OR＝3.773，P＝0.043，瘤體越大破裂風險越大；根據β值，Hmax賦值為1.3。

相對動脈瘤大小指標，AR值引入可將動脈瘤瘤體大小與瘤頸大小同時納入分析。囊內血流狀態(tài)可由瘤頸和瘤體大小共同作用，進而改變其穩(wěn)定性。宋劍平等［18］研究發(fā)現，AR值越大，瘤體破裂風險越大，破裂組、未破裂組動脈瘤AR值分別為2.1±0.9、1.7±0.6。 Zeng 等［19］研究發(fā)現兔動脈瘤 AR 值較大時瘤腔內血流速度相對較慢，血流渦流時間較長，導致血管內皮細胞缺乏營養(yǎng)物質，處在缺氧狀態(tài)，自由基等有害物質無法及時清除，進一步加劇了瘤腔內血管內皮細胞損害，促使瘤體破裂。李元輝等［20］回顧性分析180枚顱內動脈瘤，其中破裂149枚，破裂、未破裂動脈瘤AR值分別為1.76±0.72、1.35±0.48，破裂組AR值大于非破裂組。本研究破裂組、 未破裂組 AR值分別為 2.23±0.69、1.32±0.37（P＜0.001），logistic 回歸分析后 β＝2.086，OR＝8.055，P＝0.049，提示AR值是預測動脈瘤破裂的獨立危險因素；根據β值，AR賦值為2.1。

IFA也是影響顱內動脈瘤破裂的因素之一。Baharoglu等［12］研究116枚顱內動脈瘤發(fā)現IFA影響動脈瘤穩(wěn)定狀況，破裂組、未破裂組IFA分別為（124.9±26.5）°、（105.8±18.5）°，差異有顯著統計學意義。Zheng等［13］在分析破裂顱內動脈瘤形態(tài)學特征時也發(fā)現破裂動脈瘤IFA明顯大于未破裂者。Meng等［21］通過計算流體動力學分析表明，增加IFA導致渦流區(qū)域更加深入動脈瘤腔，同時伴有更高的峰值血流速度及瘤頂處流體動能更高。Baharoglu等［22］采用形態(tài)學及血流動力學分析271枚顱內動脈瘤，發(fā)現IFA與壁面切應力（WSS）呈線性正相關，IFA越大WSS越大。本研究中破裂組、未破裂組IFA分別為（113.26±22.11）°、（63.75±21.84）°，差異有顯著統計學意義，與文獻報道一致；納入logistic回歸分析后 β＝0.076，OR＝1.079，P＝0.003， 提示其是動脈瘤破裂的危險因素，賦值為0.1。

本研究多因素分析75枚動脈瘤，根據OR值大小，明確Hmax、IFA、AR是能有效預測動脈瘤破裂的獨立危險因素。由這3個獨立危險因素賦值構建動脈瘤破裂評分預測模型，R＝1.3×（Hmax）+0.1×（IFA）+2.1×（AR）。R 值越大，破裂風險越大。以 R＝19為臨界點，R≥19提示動脈瘤破裂，R＜19提示未破裂，其靈敏度為93.6%，特異度為92.9%。

綜上，本研究結果顯示，3D-DSA可快速評估后交通動脈瘤破裂風險，為治療提供參考。但本研究限于單中心資料，樣本量相對較小，可能會對最后結果產生一定影響。后期將擴大樣本量，多中心參與，進一步驗證研究結果。