林明寬， 張明哲， 張 華， 梁柳丹， 劉 浩， 吉曉理， 晏 君， 汪英男

心房顫動（AF）是臨床上最常見心律失常之一，一般采用射頻消融作為非藥物性治療手段，在肺靜脈（pulmonary vein，PV）前庭行電解剖隔離術(shù)［1］，即環(huán)肺靜脈消融（circumferential pulmonary vein ablation，CPVA）術(shù)。然而目前CPVA治療AF技術(shù)雖已相當(dāng)成熟，但術(shù)后AF復(fù)發(fā)率仍有20%～60%［2］。關(guān)于CPVA術(shù)后AF復(fù)發(fā)患者PV、左心房容積（LAV）CT成像研究較少。本文探討CPVA術(shù)后AF復(fù)發(fā)患者PV形態(tài)、LAV變化CT成像，旨在為臨床治療選擇及個體化治療策略提供幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2009年4月至2015年6月因不愿長期口服抗心律失常藥物或藥物療效欠佳而在三亞市人民醫(yī)院接受CPVA術(shù)治療的60例AF患者臨床資料。60例中術(shù)后AF復(fù)發(fā)28例，其中男16例，女12 例；年齡 50～70 歲，平均（59.3±10.6）歲；AF 伴高血壓病14例，伴冠心病3例，伴2型糖尿病2例，伴心律失常性心肌病4例；早期（術(shù)后1～3個月）復(fù)發(fā) 20 例，晚期（術(shù)后 4～12 個月）復(fù)發(fā)［3］8 例。 患者排除標(biāo)準(zhǔn)：心包積液、胸廓畸形、先天性心臟病等。術(shù)后隨訪期出現(xiàn)房性心動過速、心房撲動、AF等發(fā)作的心律失常，定義為復(fù)發(fā)。

1.2 CPVA 術(shù)

術(shù)前患者常規(guī)接受螺旋CT三維重建LAV、PV，華法林抗凝3個月，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2～3。經(jīng)食管超聲心動圖檢查排除左心耳附壁血栓。術(shù)中采用Carto三維電解剖標(biāo)測整合技術(shù)構(gòu)建左心房（LA）、PV三維電解剖結(jié)構(gòu)圖，并與LA、PV的CT掃描圖像整合；予患者左、右PV前庭（PV開口外 0.5～1.0 cm）作射頻消融，直至 PV 前庭和 LA完成電學(xué)隔離。

1.3 PV CT 成像方法

采用美國通用電氣公司Light Speed 64排螺旋CT進(jìn)行掃描，胸部正位定像，Z軸掃描范圍自主動脈弓水平至心臟膈面。經(jīng)患者肘部靜脈注射碘普羅胺 370（60～70 mL），速率為 4.0～5.0 mL/s，選擇0.15 s螺旋心電門控掃描，層厚 0.625 mm，照射野（FOV）320～360 mm，球管電壓 120 kV，電流 300～450 mA，矩陣512×512。選擇R-R間期約位于舒張末期，可反映患者PV口最小值。最后將數(shù)據(jù)傳送至圖像工作站，分別進(jìn)行多平面圖像和容積圖像重建，采用相應(yīng)測量工具測量LAV、PV口直徑和面積。

1.4 PV口直徑、面積及LAV測量方法

采用PV分析軟件，沿長軸重組出PV二維圖像，垂直于靜脈長軸最佳斜面、靜脈腔內(nèi)成像，最終獲得PV口截面積（CSA），如右上肺靜脈口截面積（RSPVCSA）、右下肺靜脈口截面積（RIPVCSA）、左上肺靜脈口截面積（LSPVCSA）、左下肺靜脈口截面積（LIPVCSA），見圖1①②。兩名資深放射醫(yī)師在三維重建仿真內(nèi)鏡腔內(nèi)面、垂直于各個PV開口最大平面下，分別測量右上PV口最大徑（RSPVdmax）、最小徑（RSPVdmin），右下 PV 口最大徑（RIPVdmax）、最小徑（RIPVdmin），左上 PV 口最大徑（LSPVdmax）、最小徑（LSPVdmin），左下 PV 口最大徑（LIPVdmax）、最小徑（LIPVdmin），見圖1③④。PV開口形狀呈橢圓形，且很不規(guī)則。LA測量指標(biāo)：LA上下徑、橫徑、前后徑。矢狀面上測量LA最大上下徑（LA2）和最大前后徑（LA3），見圖1⑤，冠狀面上測量LA最大橫徑（LA1），見圖 1⑥。 LAV＝4/3π（LA1/2）（LA2/2）（LA3/2）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SSPS 13.0軟件作統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。兩組計量資料比較用配對t檢驗，計數(shù)資料比較用卡方檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 PV口CSA及LAV測量影像

2 結(jié)果

CPVA術(shù)后AF未復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)患者臨床資料特點(diǎn)比較見表1，未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組患者年齡、性別及隨訪時間、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)發(fā)組患者中20例（71.4%）早期復(fù)發(fā)，8例（28.6%）晚期復(fù)發(fā)。兩組CPVA術(shù)前后LAV﹑PV口直徑和CSA比較見表2。未復(fù)發(fā)組術(shù)前與術(shù)后RSPVdmax、RSPVdmin、RIPVdmax、RIPVdmin、LSPVdmax、4 個CSA和LAV差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），LIPVdmax、LIPVdmin、LSPVdmin 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)發(fā)組術(shù)后僅見RIPVdmax、RIPVCSA、LIPVCSA 較術(shù)前減少（P＜0.05），其它PV指標(biāo)和LAV差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 CPVA術(shù)后AF患者臨床資料特點(diǎn)比較

3 討論

Richter等［4］研究報道234例AF患者射頻消融術(shù)，術(shù)后48 h內(nèi)AF早期復(fù)發(fā)率約為43%，其中陣發(fā)性AF患者約為39%，隨訪近12.7個月發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)期成功率顯著相關(guān)。有研究顯示陣發(fā)性AF患者首次射頻消融后成功率約為60%，另有研究顯示術(shù)后隨訪期AF復(fù)發(fā)率為20%～60%［5］。本研究發(fā)現(xiàn)AF早期復(fù)發(fā)20例（71.4%），晚期復(fù)發(fā)8例（28.6%）。AF復(fù)發(fā)多見于射頻消融術(shù)后3個月左右［6］。 劉昶權(quán)等［2］研究顯示 AF 射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)率為29.20%，晚期復(fù)發(fā)率為32.74%，晚期復(fù)發(fā)患者中67.57%為早期復(fù)發(fā)患者。AF早期復(fù)發(fā)機(jī)制可能與射頻消融術(shù)后水腫、炎癥、愈合相關(guān)［7］。Lellouche等［8］研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融處心房組織損傷、壞死會形成瘢痕組織，這些早期瘢痕組織電生理很不穩(wěn)定，有可能形成早期AF復(fù)發(fā)的基質(zhì)，且電生理特性隨著瘢痕組織成形會趨于穩(wěn)定，AF復(fù)發(fā)事件隨之減少。

表2 兩組CPVA術(shù)前后LAV﹑PV口直徑和CSA比較

本研究顯示復(fù)發(fā)組CPVA術(shù)后僅見RIPVdmax、RIPVCSA、LIPVCSA較術(shù)前減少，PV指標(biāo)和LAV差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；未復(fù)發(fā)組術(shù)后LAV、RSPVdmax、RSPVdmin、RIPVdmax、RIPVdmin、LSPVdmax、4 個CSA均較術(shù)前明顯減小。Tsao等［9］報道45例陣發(fā)性AF患者射頻消融術(shù)前MRA檢查及術(shù)后1年MRA復(fù)查，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組患者右上PV顯著增大。Tops等［10］報道采用節(jié)段性PV射頻消融術(shù)治療57例陣發(fā)性AF患者，術(shù)后3個月二維超聲測量LAV、PV直徑顯示，AF復(fù)發(fā)者LAV較術(shù)前增大。本研究結(jié)果與國外研究不一致，復(fù)發(fā)組PV口、LAV未出現(xiàn)變大的主要原因可能在于：①PV前庭消融過程中能量釋放引起LA心內(nèi)膜及PV損傷，急性期出現(xiàn)凝固性壞死，有炎性細(xì)胞浸潤，隨后瘢痕組織形成導(dǎo)致LAV、PV 口出現(xiàn)縮?。?1］；②隨訪時間過短，影響復(fù)發(fā)PV口、LAV改變；③入組AF復(fù)發(fā)患者少、測量方法、AF類型，可能導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)差異不顯著。

研究發(fā)現(xiàn)AF患者LA內(nèi)徑越大、PV開口越寬，射頻消融術(shù)后越容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)［12］。老年AF患者LAV、LA解剖不對稱，是AF射頻消融術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的預(yù)測因素［13］。AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)率較高是臨床難題，術(shù)前Light Speed螺旋CT檢查可準(zhǔn)確評估患者LA解剖結(jié)構(gòu)、PV，并有效預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)及療效。研究顯示CT影像結(jié)合三維電解剖標(biāo)測有助于AF射頻消融術(shù)成功，減少X線曝光，降低手術(shù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率［14］。