徐憲韜，吳豐芹，徐 琴（揚州市第一人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 225000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，晚期可合并多種嚴重并發(fā)癥，致殘率和病死率較高[1]。由于近三分之一的COPD患者早期無呼吸道癥狀，等出現(xiàn)癥狀后部分患者已經(jīng)處于COPD中晚期，已缺乏有效防止肺功能進一步下降的措施，嚴重影響患者的生存質量與生存時間。故早期診斷是COPD防治的第一步。然而，COPD的漏診和低診斷率是全世界面臨的一個共同問題。目前常用于篩查COPD的方法有：肺功能檢查、篩查問卷、呼氣峰流速儀器檢查等。

COPD篩查在整個COPD的管理和預防控制中起著重要作用。但是多項研究表明，此工具在不同背景和人群中使用的特異性均有不同[2?3]。COPD?PS 問卷[4]、Freeman 問卷[5]、Buffels問卷[6]及英國胸科（BTS）COPD協(xié)會自評篩查工具，均在國外社區(qū)COPD篩查中有不同程度的應用。國內多引用國外上述問卷量表，但評分截點各不相同，無統(tǒng)一標準，敏感度和特異度也各異，部分問卷表操作相對復雜。來自烏拉圭的LóPEZ VA?RELA等[7]進行了一項研究，提示一個簡單的七項評分量表對于COPD的識別很有幫助。此項評分采用性別、年齡、吸煙（包∕年）、呼吸困難、咳痰、咳嗽和肺功能狀況等預測因素構建的簡單加權評分量表，在大于或等于5分截斷點，能夠獲得74.2％的敏感度與64.8％的特異度，簡單便捷地發(fā)現(xiàn)早期的COPD患者。同時在選用評判標準中，移除了影響各地區(qū)篩查截點相關變量（比如BMI之類）。但同樣缺乏該量表能否適合國內COPD患者的篩查，評分截點如何，目前國內尚缺乏報道。本研究嘗試通過此項簡單的COPD七項評分量表與2005年世界家庭醫(yī)生組織推薦的基于癥狀的標準COPD篩查問卷做比較，評價此項量表在我國人群中的適用價值。

表1 2組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2—12月于本科門診就診有以下危險因素之一患者行肺功能檢查151例作為研究對象：（1）有長期吸煙史（≥10年）；（2）長期咳嗽、咳痰或活動能力明顯下降；（3）長期接觸有害氣體、職業(yè)性粉塵者（≥5年）；（4）出生時低體重、早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良或兒時反復下呼吸道感染者。以支氣管舒張試驗后第一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1∕FVC，F(xiàn)EV1％）＜70％為選擇“金標準”，共選取81例COPD患者（COPD組）與70例非COPD患者（非COPD組）?；颊呔橥獠⒑炞?，填寫標準COPD篩查問卷及COPD風險七項評分表。

1.2 方法

1.2.1 標準COPD篩查問卷 研究選用《社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理》中使用的COPD篩查問卷，該問卷譯自2005年世界家庭醫(yī)生組織推薦的基于癥狀的COPD篩查問卷，是針對40歲以上人群的自評性問卷。共 8個條目，包括年齡、吸煙（包∕年），體重指數(shù)（BMI），天氣對咳嗽的影響，非感冒引起的咳嗽，清晨是否咳嗽，清晨是否咳痰，是否經(jīng)常喘息或有無過敏史，根據(jù)總分篩查是否有COPD的可能。

1.2.2 COPD風險七項評分量表 研究選用LóPEZ VARELA等［7］使用的風險七項評分量表，是針對40歲以上人群的自評性問卷。共7個條目，包括年齡、性別、吸煙（包∕年）、是否存在慢性咳嗽；是否存在慢性咳痰；先前是否行肺功能檢測。2組研究對象均填寫標準COPD篩查問卷及COPD風險七項評分量表，并將二者結果進行對比。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用Pearson′s直線相關分析標準COPD篩查問卷及COPD風險七項評分量表與FEV1％的相關性；計算相關系數(shù)（r）；采用Medcalc9.0軟件行描繪受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2組患者FEV1％、標準COPD篩查問卷評分、COPD風險七項評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 不同慢性阻塞性肺疾病全球倡議解讀（GOLD）分級COPD患者年齡、EEV1％預計值及不同篩查問卷評分比較 所有COPD患者依據(jù)GOLD分級，F(xiàn)EV1％預計值依據(jù)GOLD分級遞增而降低，標準COPD篩查問卷及COPD風險七項評分量表分值隨著GOLD分級遞增而遞增。4個分級區(qū)間患者年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），F(xiàn)EV1％預計值、標準COPD篩查問卷及COPD風險七項評分量表分值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表 2。

表2 不同GOLD分級COPD患者年齡、EEV1預計值及不同篩查問卷評分比較

2.3 相關性分析 81例COPD患者中，標準COPD篩查問卷評分與肺功能（FEV1％預計值）呈負相關（r=-0.54，P＜0.01）；COPD 風險七項評分量表評分與肺功能（FEV1％ 預計值）呈負相關（r=-0.48，P＜0.01）；標準COPD篩查問卷評分與COPD風險七項評分量表評分呈正相關（r=0.71，P＜0.01）。

2.4 COPD風險七項評分量表識別COPD的價值分析 依據(jù)151例患者的標準COPD篩查問卷評分與COPD風險七項評分量表評分繪制ROC曲線，可見2條曲線均在參考標準線的左上方，遠離參考標準線。標準COPD篩查問卷的ROC曲線下面積為0.943，95％置信區(qū)間（95％CI）0.893～0.974；COPD 風險七項評分量表評分ROC曲線下面積為 0.930，95％CI0.877～0.965，二者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。COPD風險七項評分量表選取4分為截斷點，可以獲得靈敏度與特異度最佳，分別為92.6％、88.6％，標準COPD篩查問卷選取16分為截斷點，可以獲得靈敏度與特異度最佳，分別為91.2％、84.3％。見圖1、2。COPD風險七項評分量表最佳截斷點比COPD篩查問卷最佳截斷點特異度正確診斷指數(shù)更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表 3、4。

圖1 COPD風險七項評分量表ROC曲線

圖2 標準COPD篩查問卷ROC曲線

表3 標準COPD篩查問卷截斷點及正確診斷指數(shù)

續(xù)表3 標準COPD篩查問卷截斷點及正確診斷指數(shù)

表4 COPD風險七項評分量表截斷點及正確診斷指數(shù)

3 討 論

COPD的早期篩查對預防控制COPD、提高患者的生存質量與生存時間有重要作用，醫(yī)務人員如果能早期識別出COPD患者，可以有效控制其疾病的轉歸及預后。肺功能作為COPD診斷的“金標準”，可以有效篩查出疾病早期的患者。何權瀛[8]在10個省市自治區(qū)農村基層COPD診治現(xiàn)狀的調查報告中指出，在我國農村基層醫(yī)院，無論是門診還是住院的COPD患者，其前5位檢查項目中均未見肺功能測定。由于肺功能儀器價格昂貴，操作技術要求高，加之廣大基層醫(yī)生對肺功能檢查認識存在局限性，故肺功能檢查在我國大部分基層和社區(qū)醫(yī)院難以開展。另外，在大范圍人群的篩查與診斷上，直接對患者進行肺功能檢查，勢必增加人們的經(jīng)濟負擔，造成不必要的醫(yī)療資源浪費。

2005年世界家庭醫(yī)生組織出版了《國際呼吸道組織初級保健手冊》，其作為初級保健醫(yī)生對慢性呼吸道診斷和治療的指南，向各個國家和醫(yī)療機構推薦了基于癥狀的標準 COPD 篩查問卷[9]。LóPEZ?VARELA 等［7］在一項命名為PUMA的研究中，通過對阿根廷、哥倫比亞和烏拉圭等國基層醫(yī)療機構進行的機會性病例發(fā)現(xiàn)研究，制定了一份COPD風險七項評分量表，并取得了滿意的特異度和敏感度，該評分表較標準COPD篩查問卷去除了各地區(qū)差異較大的BMI分級標準，理論適用范圍廣，變異度小。但是此項評分量表尚未引入我國。

本研究發(fā)現(xiàn)，COPD組與非COPD組患者的COPD風險評分具有明顯差異，同時與COPD的肺功能分級也存在正相關性。根據(jù)2組患者COPD風險七項評分量表評分繪制出的ROC曲線得出：當設置截點為4分時，其曲線下面積為0.93，其診斷COPD的敏感度和特異度最佳，分別為92.59％、88.57％。該評分對早期篩查COPD有重要意義。其側重對患者的主觀感受而非客觀指標，有助于了解患者的總體健康狀態(tài)，為診斷COPD提供依據(jù)。

本研究通過將COPD風險七項評分量表與標準COPD篩查問卷做比較，發(fā)現(xiàn)二者評分得出ROC曲線下面積無明顯差別，證明了此項評分量表同樣具有篩查COPD患者的優(yōu)秀能力。同時COPD風險七項評分量表較標準COPD篩查問卷最佳截斷點正確診斷指數(shù)更優(yōu)。作者發(fā)現(xiàn)，二者的敏感度并無明顯差異（92.6％、91.2％），特異度存在差別（88.6％、84.3％），所以 COPD風險七項評分量表在實際運用上并不遜色于標準COPD篩查問卷，同時由于標準COPD篩查問卷需依據(jù)不同地區(qū)人口設置BMI分級[10]，在實際操作過程中需要對大樣本受試人群的BMI進行標定，故不同地區(qū)的最佳截斷點存在偏差，在未能確定該地區(qū)的基于BMI的最佳截斷點之前，無法廣泛應用于各地區(qū)的COPD早期篩查中。故COPD風險七項評分量表在實際運用上較標準COPD篩查問卷具有簡單、變異度小的優(yōu)勢，有利于基層醫(yī)務人員的早期篩查工作。

本研究表明，COPD風險七項評分量表較標準COPD篩查問卷相比同樣能夠有效區(qū)分COPD與非COPD患者，具備了篩查問卷區(qū)分“健康人”和“患者”兩類人群的特點。該篩查問卷與肺功能診斷的相關程度顯著，說明將其運用于我國40歲以上人群的COPD的篩查，能夠起到與肺功能診斷較為接近的作用。因此，該問卷能最大限度地篩查出人群中COPD患者，且診斷正確率較高，也更有把握將陰性結果判定為非COPD患者。該評分量表適用于我國COPD早期篩查工作，值得推廣。