鐘鼎文，胡敏，葉榮強(qiáng)，肖修林，謝元財(cái)

（1.贛州市人民醫(yī)院肝膽胰外科，江西 贛州 341000；2.贛州市人民醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國的常見病，其治療原則一般是取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流和防止復(fù)發(fā)[1]，按常規(guī)方法行患側(cè)肝切除后放置T管引流能處理大多數(shù)單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，但術(shù)后殘石率仍可達(dá)30.14%，再手術(shù)率為37.11%[2]。對(duì)于全肝型肝內(nèi)膽管結(jié)石，傳統(tǒng)方法治療殘石率將更高[3]。本研究在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用本院泌尿外科宋樂明教授專利設(shè)計(jì)的經(jīng)皮腎微造瘺吸引碎石清石鞘（清石鞘）聯(lián)合腎鏡鈥激光治療復(fù)雜性全肝型肝內(nèi)膽管結(jié)石，取得較好臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年9月～2017年9月在本院診斷為全肝型肝內(nèi)膽管結(jié)石患者150例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要包括上腹部平掃、增強(qiáng)CT或MRI證實(shí)為全肝型肝內(nèi)膽管結(jié)石，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組肝膽管結(jié)石Ⅱ型標(biāo)準(zhǔn)[4]，伴或不伴膽總管結(jié)石均可。排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡患者、不能糾正的全身出血性疾病、急性膽道感染而不適合手術(shù)者、肝功能Child-Pugh C級(jí)、不能控制的高血壓或糖尿病、嚴(yán)重心腦血管疾病和肺功能不全患者。由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)依據(jù)奇偶數(shù)分為對(duì)照組和觀察組，每組75例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1，具有可比性。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者均知情同意。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 對(duì)照組手術(shù)方法包括對(duì)Ⅱa型、Ⅱb型患者根據(jù)情況行膽總管切開取石+嚴(yán)重側(cè)肝切除+經(jīng)膽總管、斷面肝管聯(lián)合傳統(tǒng)膽道鏡鈥激光碎石取石，術(shù)后留置T管，二次取石后換成竇道支撐管（引流管）。對(duì)于Ⅱc患者行膽總管切開取石+經(jīng)膽總管傳統(tǒng)膽道鏡鈥激光碎石取石。上述手術(shù)患者如術(shù)后復(fù)查殘石則術(shù)后6～8周待竇道堅(jiān)固后返院行膽道鏡鈥激光碎石取石，如患者經(jīng)2次竇道清石效果不佳，并要求采用專利清石鞘聯(lián)合腎鏡鈥激光碎石取石治療，可接受碎石取石治療，但視為對(duì)照組術(shù)后殘石，不計(jì)入觀察組數(shù)據(jù)的計(jì)算。觀察組手術(shù)方式包括對(duì)Ⅱa型、Ⅱc患者行膽總管切開取石，經(jīng)膽總管應(yīng)用專利清石鞘聯(lián)合腎鏡鈥激光碎石吸引取石，術(shù)中膽總管留置20號(hào)以上T管，T管放置遵循“粗、短、直”的原則經(jīng)腹壁引出體外。對(duì)于Ⅱb型患者根據(jù)情況行膽總管切開取石+嚴(yán)重側(cè)肝切除+經(jīng)膽總管、斷面肝管聯(lián)合利清石鞘聯(lián)合腎鏡鈥激光碎石吸引取石，術(shù)后留置T管及膽管支撐管（引流管）。上述手術(shù)患者如術(shù)后復(fù)查殘石則術(shù)后6～8周待竇道堅(jiān)固后返院行專利清石鞘聯(lián)合腎鏡鈥激光碎石吸引取石，多需經(jīng)1～2次取石直至達(dá)到滿意效果。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者初次和再次的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及初次術(shù)出血量、術(shù)后住院日、住院費(fèi)用、手術(shù)次數(shù)、初次手術(shù)一期清石率、一期竇道清石率、二期竇道清石率、總清石率、手術(shù)術(shù)后一年結(jié)石復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。結(jié)石清除效果標(biāo)準(zhǔn)，即完全清除：經(jīng)T管或膽管支撐管膽道造影、CT均提示未見結(jié)石殘留?；厩宄航?jīng)T管或膽管支撐管膽道造影、CT均提示主要膽管結(jié)石已清除，僅提示終末膽管（III級(jí)以上膽管）少量結(jié)石。部分清除：經(jīng)T管或膽管支撐管膽道造影、CT均提示肝內(nèi)明顯結(jié)石殘留。完全清除和基本清除視為結(jié)石清除完全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本指標(biāo)比較 觀察組初次手術(shù)時(shí)間、初次術(shù)出血量與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但再次手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間和費(fèi)用均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。初次手術(shù)觀察組出現(xiàn)2例術(shù)后斷面出血、2例術(shù)后膽管炎和3例膽瘺，對(duì)照組有2例肝斷面出血，2例術(shù)后膽管炎和4例肝斷面膽瘺（均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院），兩組初次手術(shù)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但再次手術(shù)對(duì)照組出現(xiàn)了9例術(shù)后膽管炎，顯著高于觀察組3例（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)基本指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組手術(shù)清石效果指標(biāo)比較 觀察組在手術(shù)次數(shù)和一年結(jié)石復(fù)發(fā)率上低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組初次手術(shù)清石率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組一期竇道清石率、二期竇道清石率和總清石率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)清石效果指標(biāo)對(duì)比

3 討論

流行病學(xué)顯示，肝膽結(jié)石在我國的發(fā)病率高達(dá)20%左右[5]，主要發(fā)生在肝膽管或膽囊內(nèi)，結(jié)石形成后，可刺激機(jī)體血管細(xì)胞而發(fā)生急性炎癥，劇烈腹痛是其主要臨床癥狀，一般采取綜合治療方法，而以手術(shù)治療為主[6]。目前多數(shù)膽道外科醫(yī)師廣泛認(rèn)為肝切除是治療肝膽管結(jié)石病最為有效的治療手段，其不僅可以去除結(jié)石，而且還可以去除萎縮的肝臟實(shí)質(zhì)、狹窄的膽管，而且降低了結(jié)石復(fù)發(fā)以及膽管細(xì)胞癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。但是肝切除術(shù)對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能及患者一般情況具有較高要求，存在手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高等缺點(diǎn)，且報(bào)道術(shù)后殘石率仍有20%～30%，再手術(shù)率高達(dá)37.1%，尤其在全肝型結(jié)石及伴有明顯膽汁性肝硬化患者，幾乎難以取盡[8]。因此，對(duì)全肝型肝膽管結(jié)石，即II型患者適應(yīng)范圍相當(dāng)有限，對(duì)于Ⅱa和Ⅱb型結(jié)石治療，常需聯(lián)合多種術(shù)式和輔助治療[9]，而近年發(fā)展起來的膽道鏡聯(lián)合碎石、取石術(shù)，大大降低了術(shù)后殘石率，為Ⅱa型，尤其是Ⅱc型患者帶來了希望。但傳統(tǒng)的膽道鏡一般只能進(jìn)入Ⅱ級(jí)膽管，難以取出小膽管內(nèi)結(jié)石，并且軟質(zhì)膽道鏡具有操控困難、碎石時(shí)缺乏支點(diǎn)等缺點(diǎn)，碎石后經(jīng)網(wǎng)籃或取石鉗反復(fù)套取，取石效率低、耗時(shí)長(zhǎng)、技術(shù)要求高[10]。

本研究采用本院泌尿外科宋樂明教授專利設(shè)計(jì)的經(jīng)皮腎微造瘺吸引碎石清石鞘（清石鞘）聯(lián)合腎鏡鈥激光碎石排石治療復(fù)雜性全肝型肝內(nèi)膽管結(jié)石。鈥激光是目前最新的外科手術(shù)激光，原理為鈥激光產(chǎn)生的能量使光纖和結(jié)石間的水汽化，產(chǎn)生的氣泡將能量傳遞至結(jié)石，粉碎結(jié)石[11]。鈥激光碎石逐漸應(yīng)用于肝膽管結(jié)石病的碎石治療，相對(duì)于液壓碎石及氣壓膽道碎石具有切割、粉碎結(jié)石效果好，熱損傷及機(jī)械損傷小，輕便靈活，能術(shù)中凝固止血等優(yōu)點(diǎn)[12]。專利清石鞘在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上輔以負(fù)壓吸引系統(tǒng)，手術(shù)中能主動(dòng)吸引，清石排石。結(jié)合腎鏡下鈥激光碎石，能快速將巨大結(jié)石碎成小塊結(jié)石，利用專利清石鞘可以邊碎石邊吸引的特點(diǎn)，小于2 mm的碎石可以直接經(jīng)鏡鞘腔隙吸出，2～5 mm結(jié)石可通過退鏡自鞘漏斗狀回旋腔被吸出，可避免取石網(wǎng)籃反復(fù)套石取石和高壓水流反復(fù)膽道沖洗，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率[13]。肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)細(xì)菌感染如果常規(guī)使用膽道鏡，灌注壓力高時(shí)容易使細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液引起菌血癥或膿毒血癥，專利清石鞘可以根據(jù)手術(shù)需要隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓開關(guān)使肝內(nèi)膽道系統(tǒng)成正負(fù)壓狀態(tài)，提高了結(jié)石合并膽道感染的手術(shù)安全性[14]。同時(shí)，專利清石鞘可以在監(jiān)視下利用鞘的硬質(zhì)前沿在膽道內(nèi)行觸、刮、壓等操作，可以將膽道拐角處小結(jié)石輕巧的撥出，也可將膽道內(nèi)附壁的炎性壞死絮狀組織刮除吸出。負(fù)壓吸引取石具有高效性，配合膽道清石系統(tǒng)可及時(shí)清除碎石，幾乎不需鉗取或網(wǎng)籃取石，極大縮短手術(shù)時(shí)間，有效減低了手術(shù)創(chuàng)傷[15]。試驗(yàn)結(jié)果也顯示，雖然初次手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥和清石率上兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但專利清石鞘聯(lián)合腎鏡鈥激光治療復(fù)雜性全肝型肝內(nèi)膽管結(jié)石的再次手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥明顯減少，以及一期竇道清石率、二期竇道清石率和總清石率均高于傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石取石方法，其他手術(shù)相關(guān)指標(biāo)也均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式，表明本研究跨學(xué)科使用本院泌尿外科的專利技術(shù)，使復(fù)雜的全肝型肝內(nèi)膽管結(jié)石治療具有效率高、創(chuàng)傷小、殘石率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推薦。