白 潔，馬文靜,*，馮維博，劉敏，李彩霞

（1. 北京市公安局法醫(yī)中心，北京 100192；2. 第四軍醫(yī)大學學員旅，西安 710032；3.北京通達首誠司法鑒定所，北京100192）

現(xiàn)行人體損傷程度鑒定標準中關于骨折的條款是建立在人體骨骼健康基礎上的，而對于傷病共存的傷情鑒定卻不能直接引用該條款，如骨質(zhì)疏松后外傷性骨折的案例。這種案例很常見，易引起上訪和投訴。骨密度可反映骨質(zhì)疏松程度，合理使用骨密度測定結(jié)果有助于解決上述難題，從而體現(xiàn)司法鑒定的公平公正。本文即圍繞骨密度測定及其法醫(yī)學應用與同仁們做一探討。

1 骨質(zhì)疏松癥及骨密度

骨質(zhì)疏松癥[1]是以骨量減少、骨質(zhì)量受損及骨強度降低，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。臨床上，骨質(zhì)疏松癥引起的骨折主要見于脊柱、股骨頸、橈骨遠端等富含松質(zhì)骨的部位[2]?？煞譃槿箢悾?）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，包括絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松和老年性骨質(zhì)疏松，多發(fā)于脊柱、髖骨和橈骨遠端；2）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，常繼發(fā)于其他疾病，如內(nèi)分泌代謝?。谞钆韵俟δ芸哼M癥、性腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、糖尿?。⒀翰?、胃腸道疾病、長期臥床、制動等；3）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，常見于青少年，多數(shù)有遺傳家族史。

骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)為骨強度降低，骨強度反映的是骨密度與骨質(zhì)量的整合[3-4]，但是骨強度難以直接測量，無法作為骨質(zhì)疏松的診斷依據(jù)，而骨密度是單位體積（面積）的骨礦含量，可直接測量。目前主要依據(jù)骨密度檢查來診斷骨質(zhì)疏松癥[5-6]。

2 骨密度主要檢測方法

2.1 X線[7]

可通過透照觀察到骨骼的輪廓及內(nèi)部結(jié)構，但對骨質(zhì)疏松的甄別能力較低，只有當骨量丟失超過30%時，才能診斷出骨質(zhì)疏松。X線表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄、骨密度減低。

2.2 雙能 X線吸收法（dual energy X-ray absorptiometry,DXA）

DXA測量的是面積骨礦含量[8]，是皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的綜合骨密度，骨密度值單位為g/cm2。常用的測量部位是腰椎1～4和股骨近端，包括股骨頸、大轉(zhuǎn)子、ward’s三角和全髖部。采用世界衛(wèi)生組織DXA-2.5SD的標準測定骨密度，是診斷骨質(zhì)疏松癥的金標準。但其也存在一定的弊端：首先，由于校正方法及感興趣區(qū)域不同等諸多原因，導致同一個體由不同廠家生產(chǎn)的骨密度儀測量的結(jié)果存在差異；其次，其為平面投影技術，容易受腰椎骨質(zhì)增生、小關節(jié)退變和椎間盤退變的影響，造成骨密度值升高假象，易漏診。

2.3 定量CT（quantitative CT, QCT）

QCT測量骨密度技術由Genant等[9]于1977年首先采用。QCT是體積骨礦含量[10]，是真正的三維骨密度測量，單位為g/cm3，主要測量部位為腰椎，也可以測量髖關節(jié)和其他部位。測量時松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨能夠被分離出來，即選擇性測量松質(zhì)骨的體積骨密度，不受脊柱退變和增生等因素的影響。與DXA不同，應用QCT技術時首先進行CT校準，所有的CT掃描儀都使用統(tǒng)一的參數(shù)標準，這是其一大優(yōu)勢。但QCT本身有存在著設備大、費用高、操作復雜，輻射量大等缺陷，目前難以在臨床上普及使用。

2.4 定量超聲（quantitative ultrasound, QUS）

QUS是近幾年發(fā)展起來的新技術，是一項經(jīng)濟實用的骨密度檢測方法。因具有無輻射且對診斷骨折敏感的特點，目前逐漸受到青睞。主要用于體檢篩查。利用超聲波的穿透性，來測量目標骨的骨密度。其數(shù)據(jù)結(jié)果與雙能X線吸收儀(DXA)骨密度測定有良好的相關性和一致性。但目前沒有統(tǒng)一的行業(yè)標準，因此在臨床上應用并不廣泛。

2.5 其他測量方法

除以上幾種測量方法外，還有放射吸收法（RA）、單光子法（SPA）、單能X線法（SXA）、雙光子法（DPA）。隨著技術的發(fā)展，這幾種方法很快被DXA所取代。近年來，有研究表明骨量減少及骨質(zhì)疏松伴有骨髓內(nèi)脂肪組織增加[11]，故研究骨髓內(nèi)脂肪組織含量變化對評估骨質(zhì)疏松及預測骨折風險具有重要的意義。

3 骨質(zhì)疏松癥診斷標準

3.1 雙能X線標準差診斷標準[12]

該標準是WHO（1994）提出的對白人婦女的診斷標準，即骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨密度峰值不足1.0SD者為正常；低于其骨密度峰值1.0SD～2.5SD者為骨密度減少；低于其骨密度峰值2.5SD診斷為骨質(zhì)疏松；如同時伴有脆性骨折，則為嚴重骨質(zhì)疏松癥[12]。這個標準是基于“骨質(zhì)疏松是低骨量和微結(jié)構的破壞，導致骨脆性增加，骨折的危險性增大”的定義。這個定義的問題是，骨變脆和微結(jié)構破壞在活體測量是很困難的，這些也還沒有正常和異常的界限，對診斷骨質(zhì)疏松性骨折缺乏絕對指標。

國內(nèi)幾次學術研討會上，曾就診斷骨質(zhì)疏松是執(zhí)行WHO標準，還是執(zhí)行中國老年學學會骨質(zhì)疏松委員會（OCCGS）提出的-2.0SD或者骨量下降25%的標準展開討論，意見難于統(tǒng)一。國內(nèi)有實驗研究[13]認為，在流行病學人群調(diào)查篩選病例進行危險因素分析和對骨質(zhì)疏松高危人群進行干預實驗時，可參考以骨密度峰值減低2.0SD作為診斷骨質(zhì)疏松癥的標準；而在臨床診斷和治療及確定骨質(zhì)疏松性骨折骨密度閾值或進行國際骨質(zhì)疏松癥多中心比較時，可參考以骨密度峰值減低2.5SD作為診斷骨質(zhì)疏松癥的標準。

雙能X線吸收法測定的骨密度通常用T值和Z值表示。T值是以測量值與同性別年輕人骨密度峰值做比較[14]，以標準差表示，見表1。Z值是以測量值與同齡人骨密度均值做比較，也以標準差表示，見表2。

表1 T值診斷標準Table 1 T-value diagnostic criteria

表2 Z值診斷標準Table 2 Z-value diagnostic criteria

3.2 腰椎QCT診斷標準

QCT是選擇性測量松質(zhì)骨的體積骨密度，如果根據(jù) WHO 對骨質(zhì)疏松癥的定義，將 T 值≤-2.5SD這個標準應用在QCT檢測中，那么診斷為骨質(zhì)疏松癥的患者人數(shù)將會增加。于是QCT檢測的診斷標準采用國際臨床骨密度學會（ISCD）于2007年提出的臨床應用共識和標準，該標準見表3。

表3 腰椎QCT診斷標準Table 3 Diagnostic criteria for lumbar spine QCT

4 骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折風險的閾值

骨質(zhì)疏松癥患者骨量丟失至易發(fā)生骨折水平時的骨礦物密度稱為骨折閾值[15-16]。有研究結(jié)果表明，骨密度每下降一個標準差，與同年齡、同性別者相比，其骨折危險性將增加2倍。吳丹等[17]對河南地區(qū)465例女性骨質(zhì)疏松性骨折患者的骨密度值進行統(tǒng)計，研究得出腰椎BMD值低于0.7955 g/cm2、T值低于– 2.15、Z值低于– 0.52時，骨折風險較高；髖部BMD值低于0.7270 g/cm2、T值低于– 2.10、Z值低于– 1.01時，骨折風險較高。高雅濱等[18]對96例骨質(zhì)疏松性椎體骨折的骨折組及42例無腰椎椎體骨折的對照組進行對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者腰椎平均BMD與腰椎椎體骨折之間存在明顯的線性關系。王慶武等[19]對濮陽地區(qū)20歲以上的健康男女各1080人和50歲以上有骨折史的男149人、女278人進行骨密度測定。結(jié)果顯示本地區(qū)骨密度峰值在20至39歲，之后隨年齡增加而下降，女性50至59歲骨量丟失加速，男性骨量丟失緩慢，但在70歲以后也有一快速骨量丟失過程。20至39歲男女骨密度均值減去 2.5SD(男0.628 g/cm2，女0.511 g/cm2)為濮陽地區(qū)老年患者的骨折閾值。

以上多位學者研究表明，身體各部位的骨折閾值是不同的，故沒有特定的骨密度值被定義為“骨折閾值”，無論是臨床上用于骨折風險評估還是法醫(yī)臨床學鑒定傷病關系分析，測定具體部位的骨密度值才有實際意義。

5 法醫(yī)學應用

劉軍等[20]應用雙能X線骨密度吸收儀進行骨密度檢測，參照世界衛(wèi)生組織制定的骨質(zhì)疏松癥診斷標準和外傷參與度評定的一般原理，對15例外傷后骨折者的臨床法醫(yī)學鑒定進行傷病關系分析，得出以下結(jié)果及提示：1）資料里符合骨質(zhì)疏松癥診斷的傷者女性多余男性，提示對于老年女性骨折的傷者進行鑒定時，首先要想到骨質(zhì)疏松癥的可能。2）對所有傷者進行4個部位的骨密度檢查時發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥的傷者并不是所有部位的骨密度都在骨質(zhì)疏松癥診斷標準之內(nèi)，提示雖然骨質(zhì)疏松癥是一種全身性疾病，但每個部位的骨丟失先后及程度不同，評定損傷程度時盡可能參考骨折部位的骨密度值。

張鑫等[21]提出了應用骨密度的骨折閾值解決骨質(zhì)疏松癥在椎體壓縮骨折中的傷/病關系問題的設想，認為在明確診斷骨質(zhì)疏松癥的前提下，男性BMD低于64.16 mg/cm3，女性BMD低于55.58 mg/cm3，應考慮降級處理或不予進行損傷程度鑒定。

在實際案件鑒定工作中應詳細了解傷者受傷過程，暴力作用部位，暴力大小、方向等，了解暴力作用部位有無軟組織損傷及損傷程度等[7]。從以下三種情況分析判斷：1）如現(xiàn)有材料可以證實損傷當時遭受暴力足夠強大，以致作用在正常人體上亦可造成骨折，且暴力作用部位局部軟組織損傷明顯，則即便傷者具有明顯的骨質(zhì)疏松，也可不考慮傷病關系；或因外傷致骨折制動或者疼痛部位繼發(fā)局部骨質(zhì)疏松，在正?；顒訒r發(fā)生的骨折，也應判斷與前一次的外傷存在直接因果關系，均直接依據(jù)人體損傷程度鑒定標準進行損傷程度評定。2）如現(xiàn)有材料證實傷者具有明顯骨質(zhì)疏松基礎疾病，實驗室檢查及影像學檢查均提示具有嚴重的骨質(zhì)疏松，且所遭受暴力作用相當輕微、局部軟組織損傷又不甚明顯時，則可判定損傷與骨折之間存在間接因果關系，一般不宜評定損傷程度。不過在實際鑒定過程中對于暴力作用的大小卻較難界定，需法醫(yī)學鑒定人仔細辨別。3）若損傷與疾病之間存在相當因果關系，在損傷程度后果基礎上降一個等級評定損傷程度。

實際上，許多人由于各種各樣的原因（包括性別、年齡等）或多或少都患有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，故對于外力作用致骨折的傷者有骨質(zhì)疏松情況，一般不輕易討論傷病關系[7]。對骨質(zhì)疏松癥的診斷，僅僅依靠骨密度值一個指標是不全面的，還需要結(jié)合實驗室檢查來完善骨質(zhì)疏松癥的診斷，比如血生化指標、骨轉(zhuǎn)換及骨腫瘤標志物、骨代謝激素、身高、體重及體重指數(shù)等。在刑事案件中，若確證外力輕微，在經(jīng)過骨密度的檢測及各項實驗室檢查結(jié)果明確診斷為骨質(zhì)疏松癥或者嚴重骨質(zhì)疏松癥，才進行傷病關系分析。

如前所述，雖然骨質(zhì)疏松癥是一種全身性疾病，但每個部位的骨丟失先后及程度不同，法醫(yī)鑒定時盡可能參考骨折部位的骨密度值，并結(jié)合相關實驗室檢查結(jié)果進行傷病關系分析。本文所述幾種骨密度測量方法各有利弊，如何更科學合理地綜合使用這些方法，需要繼續(xù)探索。如何建立統(tǒng)一、可靠、科學的標準規(guī)范，如何使用方法/結(jié)果判斷/傷與病標準，也需要法醫(yī)工作者不斷總結(jié)實戰(zhàn)經(jīng)驗，只有這樣才能做出更加客觀、科學、公正、令人信服的鑒定結(jié)論，減少信訪和投訴，大幅提高鑒定效率。