倪晨曦，孫祎繁，徐 雪，唐荔鶯，蔣日烽，薛蘊菁，段 青

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院放射科，福建 福州 350001)

前列腺癌位列美國男性癌癥死亡原因第二位，在我國，發(fā)病率也逐年上升。術(shù)前準(zhǔn)確評估前列腺癌侵襲性是提供個性化治療的先決條件[1]。Gleason評分(Gleason score，GS)是反映前列腺癌生物學(xué)侵襲性的重要病理指標(biāo)，并可用于預(yù)后評估和個體化治療的指導(dǎo)[2]。然而，GS需要通過有創(chuàng)方式才能獲得，如根治術(shù)、穿刺活檢、電切術(shù)等，且穿刺獲得的GS很可能低估前列腺癌的侵襲性[2]。因此，尋找一種準(zhǔn)確、無創(chuàng)的前列腺癌侵襲性的評估方法顯得尤為重要，以便在術(shù)前幫助臨床區(qū)分低、高侵襲性癌癥，更好地指導(dǎo)個體化治療。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)被認(rèn)為是前列腺癌探查和定位的最佳選擇[3]。然而，常規(guī)的T2加權(quán)成像對前列腺癌的診斷僅有中等的敏感性(67%～81%)和較低的特異性(46%～69%)[4]。擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)作為一種可以反映水分子擴(kuò)散能力的功能成像方法，已被廣泛用于前列腺癌侵襲性的評估。多項研究表明，表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusioncoefficient，ADC)與GS之間存在顯著相關(guān)[5-7]。而血清總前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen，tPSA)水平作為臨床篩查前列腺癌的一種常規(guī)檢測手段，也被發(fā)現(xiàn)與GS之間存在顯著相關(guān)[8]。由于這兩種定量指標(biāo)在臨床上極易獲得且均對前列腺癌侵襲性評估具有重要價值，因此倘若將二者聯(lián)合起來很可能進(jìn)一步提高對前列腺癌侵襲性的鑒別能力。然而，這樣的研究卻鮮有報道。因此，本研究擬將上述兩個定量指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合，以評估其對不同侵襲性的前列腺癌的鑒別效能。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性搜集2015年11月～2017年1月的前列腺癌根治病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①根治術(shù)前30 d內(nèi)行規(guī)范統(tǒng)一的MRI檢查，包括常規(guī)T2WI和DWI序列；②根治術(shù)前30 d內(nèi)行血清tPSA檢測；③檢查前未行任何治療，如手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療等；④術(shù)后詳細(xì)記錄了前列腺癌GS。排除標(biāo)準(zhǔn)：①MRI圖像上癌灶不明確者；②圖像偽影重而影響診斷者。

1.2MRI檢查方法：患者均在西門子3.0T MR掃描儀(Trio)上進(jìn)行前列腺MR成像。序列參數(shù)如下：①矢狀位、冠狀位和橫軸位T2-FSE：TR=6 000 ms，TE=104 ms，層厚3 mm，無間距掃描，F(xiàn)OV=200 mm×180 mm，NEX=2，矩陣320×284。②軸位DWI：采用單次激發(fā)平面回波成像序列，TR=4 000 ms，TE=70 ms，層厚3 mm，無間距掃描，F(xiàn)OV=250 mm×250 mm，矩陣192×192。包含b值分別為b=0、400、1 500 s/mm2。b=400 s/mm2時，NEX=4；b=1 500 s/mm2時，NEX=8。

1.3圖像分析：常規(guī)MRI及DWI圖像由2名影像科醫(yī)師在不告知GS的情況下，結(jié)合陽性穿刺部位和T2WI、ADC圖低信號區(qū)，應(yīng)用ImageJ軟件在b值為1 500 s/mm2的DWI圖像上進(jìn)行勾畫。勾畫時選擇腫瘤最大層面，圍繞全腫瘤病灶手動勾畫ROI，避開壞死、鈣化和尿道[9]，將ROI復(fù)制到ADC圖計算平均ADC值。

1.4Gleason評分：將前列腺癌組織進(jìn)行石蠟包埋并制成切片，經(jīng)常規(guī)HE染色后，應(yīng)用Gleason分級系統(tǒng)對前列腺癌進(jìn)行組織學(xué)分級，將兩個主要癌組織結(jié)構(gòu)的分級相加，獲得2～10的評分，并將所有患者根據(jù)GS分為低級別組(GS≤3+4)和高級別組(GS≥4+3)[7，9]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法：統(tǒng)計學(xué)分析在SPSS 19.0平臺中進(jìn)行。采用Spearman相關(guān)分析評估血清tPSA、ADC與GS的相關(guān)性。采用獨立樣本t檢驗比較高、低級別前列腺癌血清tPSA和ADC的差異。采用二元邏輯回歸將血清tPSA和ADC進(jìn)行聯(lián)合，建立高、低級別前列腺癌評估的預(yù)測模型，并計算出相應(yīng)的預(yù)測概率，采用ROC曲線分析評價血清tPSA、ADC和二者聯(lián)合預(yù)測概率對高、低級別前列腺癌的鑒別能力。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入75例患者，年齡介于53～88歲之間，中位年齡72歲；血清tPSA介于0.31～>100.00 ng/ml之間，中位tPSA為27.02 ng/ml。在這75例患者中，GS≤3+4者為23例(30.67%)，GS≥4+3者為52例(69.33%)。

ADC與GS呈顯著負(fù)相關(guān)(rho=-0.391；P<0.001)，而tPSA與GS呈顯著正相關(guān)(rho=-0.471；P<0.001)。低級別組(GS≤3+4)ADC的均值和標(biāo)準(zhǔn)差為(0.818±0.228)×10-3mm2/s，而高級別組(GS≥4+3)ADC的均值和標(biāo)準(zhǔn)差為(0.615×10±0.157)×10-3mm2/s，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。低級別組tPSA的均值和標(biāo)準(zhǔn)差為(20.160±21.729)ng/ml，而高級別組tPSA的均值和標(biāo)準(zhǔn)差為(59.900±39.535)ng/ml，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

在鑒別高、低級別前列腺癌時，ADC曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.771，ADC值最佳臨界值為0.678×10-3mm2/s，相應(yīng)靈敏度和特異度分別為78.26%和73.08%；tPSA的AUC為0.784，tPSA值最佳臨界值為39.220 ng/ml，相應(yīng)的靈敏度和特異度分別為91.30%和59.62%。當(dāng)二者進(jìn)行聯(lián)合建模后，AUC為0.890，最佳的靈敏度和特異度分別為79.91%和96.15%(見圖1)。在鑒別高、低級別前列腺癌時，ADC的AUC為0.771，tPSA的AUC為0.784，二者進(jìn)行聯(lián)合的AUC為0.890。聯(lián)合后鑒別診斷效能較單獨的ADC和tPSA均有所提高。

圖1 ADC、tPSA以及二者聯(lián)合鑒別高、低級別前列腺癌的ROC曲線

3 討論

本研究首先分析了ADC、tPSA與GS的相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)ADC與GS呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.391，而tPSA與GS呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.471；根據(jù)GS將患者分為低、高級別前列腺癌組后，分析發(fā)現(xiàn)高、低級別前列腺癌組間ADC及tPSA均存在顯著性差異，以上這些研究結(jié)果與既往研究的結(jié)果基本一致[5-8]。GS越高，腫瘤惡性度及侵襲性越高，癌的細(xì)胞密度更大，組織結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，因此ADC值通常越低[10]；GS越高，侵襲性或者惡性程度越高，癌組織對腺泡、導(dǎo)管腔與血液循環(huán)之間存在的組織屏障破壞越明顯，惡性腫瘤上皮細(xì)胞所分泌的大量PSA更多進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血清PSA水平更明顯增高[8]。

進(jìn)一步的鑒別高、低級別前列腺癌的ROC曲線分析顯示，ADC的AUC為0.771，最佳的靈敏度和特異度分別為78.26%和73.08%；tPSA的AUC為0.784，最佳的靈敏度和特異度分別為91.30%和59.62%。兩個指標(biāo)對高、低級別前列腺癌均具有中等的鑒別能力，且鑒別效能相當(dāng)；其中前者具有中等的最佳靈敏度和特異度，而后者靈敏度高，特異度低。當(dāng)二者聯(lián)合建立預(yù)測模型后，AUC提高到了0.890，最佳的靈敏度和特異度分別為79.91%和96.15%，較單獨的ADC和tPSA相比，診斷特異度的提高非常顯著，但靈敏度的提高不太明顯。兩個指標(biāo)的聯(lián)合，可以在一定程度上相互彌補對方的不足，從而提高總體的診斷效能。

本研究也存在一些局限性。首先，本研究為單中心、回顧性研究，樣本相對較小，因此未設(shè)立驗證組對預(yù)測模型的準(zhǔn)確性進(jìn)行驗證；其次，本研究納入的研究對象僅為前列腺癌根治手術(shù)病例，其結(jié)果可能不一定適用于所有前列腺癌人群。

總之，ADC和tPSA均在前列腺癌侵襲性評估中具有重要價值，能夠無創(chuàng)預(yù)測前列腺癌的侵襲性。當(dāng)將二者適當(dāng)聯(lián)合，可提高對高、低侵襲性的前列腺癌的鑒別診斷效能，從而能夠更好地指導(dǎo)個體化治療。