臨床路徑（clinical pathway，CP）是一個(gè)臨床治療的綜合模式，是由醫(yī)院里的一組專業(yè)人員針對(duì)某一疾病所建立起來的一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與程序，以降低成本、減少康復(fù)的延遲為目的，使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)[1-3]。臨床路徑教學(xué)法（clinical pathway teaching method，CPTM）是將臨床路徑診療理念應(yīng)用于臨床教學(xué)中，按照臨床路徑理念構(gòu)建教學(xué)路徑對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床教學(xué)，明確了教學(xué)的方向、內(nèi)容和目標(biāo)，使教學(xué)按照標(biāo)準(zhǔn)化的模式進(jìn)行[4-6]。因此近年來也受到醫(yī)學(xué)教育者的深切關(guān)注，并逐漸被引入臨床教學(xué)之中。CPTM能使年輕醫(yī)師在短期的培訓(xùn)內(nèi)達(dá)到一定水平，規(guī)范醫(yī)療行為。我院內(nèi)分泌科為了讓規(guī)培醫(yī)生能在內(nèi)分泌短暫的1個(gè)月規(guī)培期達(dá)到最好的學(xué)習(xí)效果，學(xué)以致用，更好地為患者服務(wù)，實(shí)施了CPTM，取得良好效果。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1—12月在南京市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)生51名作為研究對(duì)象。為避免主觀分組造成的誤差，采用奇數(shù)月份入科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生進(jìn)入對(duì)照組教學(xué)，偶數(shù)月份入科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生則進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組26人中，男13人、女13人，年齡22～27歲，平均為（24.50±1.21）歲；對(duì)照組25人中，男12人、女13人，年齡23～27歲，平均為（24.60±1.32）歲。兩組醫(yī)生的基本資料：性別、年齡、學(xué)歷及入科考核成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有規(guī)培的住院醫(yī)生進(jìn)入內(nèi)分泌科規(guī)培后，均由?？平虒W(xué)秘書進(jìn)行系列專科介紹及入科教育，并指派內(nèi)分泌專業(yè)的高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床規(guī)培帶教，培訓(xùn)時(shí)間為1個(gè)月。

實(shí)驗(yàn)組以衛(wèi)計(jì)委2009年制定的2型糖尿病臨床路徑表單為基礎(chǔ)病種模板參考，建立2型糖尿病臨床路徑教學(xué)表單，實(shí)施臨床路徑帶教模式教學(xué)。具體實(shí)驗(yàn)組教學(xué)流程如下：（1）了解：培規(guī)醫(yī)師進(jìn)科后在帶教老師的指導(dǎo)下預(yù)先熟悉2型糖尿病臨床路徑表單，學(xué)習(xí)符合納入臨床路徑以及排除標(biāo)準(zhǔn)、變異指標(biāo)，使培規(guī)生系統(tǒng)全面的了解臨床路徑表單。（2）講解：帶教老師對(duì)2型糖尿病臨床路徑表單內(nèi)容進(jìn)行講解，指出其中的觀察要點(diǎn)，包括2型糖尿病診治過程中的臨床指標(biāo)及用藥原則等。（3）診療：帶教教師對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行查房，要求規(guī)培醫(yī)生獨(dú)立采集病史，進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，開具必要的輔助檢查。（4）分析：針對(duì)臨床實(shí)踐中存在的問題，規(guī)培醫(yī)生自行進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，對(duì)病例特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析。（5）答疑：帶教老師結(jié)合路徑表單中的難點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)解釋。（6）考核：最后在出科前進(jìn)行統(tǒng)一考核，考核小組對(duì)規(guī)培醫(yī)生量化打分（理論、病歷分析及臨床診療等，各項(xiàng)滿分均為1O0分）。

對(duì)照組的規(guī)培醫(yī)生則采用以教師帶教講解、學(xué)生參與患者管理的傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，不對(duì)單一病種進(jìn)行學(xué)習(xí)指導(dǎo)，只進(jìn)行教學(xué)查房、臨床指導(dǎo)等方式教學(xué)，使用傳統(tǒng)帶教實(shí)習(xí)形式學(xué)習(xí)，出科進(jìn)行考核評(píng)分，考核小組對(duì)規(guī)培醫(yī)生量化打分（理論、病歷分析及臨床診療等，滿分均為1O0分）。

1.3 觀察指標(biāo)

為避免兩組間專業(yè)理論、病歷分析及臨床診療得分的差異。專業(yè)理論采用筆試的形式，由內(nèi)分泌科教秘按照規(guī)培大綱出卷，分為單選題、多選題、判斷題和簡(jiǎn)答題四種題型，滿分為100分。病歷分析采用筆試的形式，由內(nèi)分泌科教秘選取具有代表性的病歷，規(guī)培醫(yī)生對(duì)病歷內(nèi)容逐項(xiàng)解答，滿分為100分。臨床診療采用模擬診療的形式，分為問診、體格檢查、診斷及治療，滿分為100分。各項(xiàng)得分均由考核小組統(tǒng)一計(jì)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師的病例分析能力和臨床診療考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組專業(yè)理論成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口的老齡化、生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年增高，因糖尿病所帶來的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也逐年加重[7-8]。面對(duì)如此龐大的患病人群，內(nèi)分泌科的醫(yī)師培養(yǎng)也顯得至關(guān)重要。住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生都經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)理論學(xué)習(xí)，但在實(shí)踐過程中可能無(wú)法很好與理論融合，體現(xiàn)在理論與實(shí)際脫節(jié)，部分規(guī)培醫(yī)生在內(nèi)分泌專業(yè)臨床實(shí)習(xí)中只是停留在開檢查單、在帶教老師的指示下寫入院病歷、病程記錄、出院小結(jié)等，缺乏獨(dú)立思考的能力。因此，為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的要求，培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力強(qiáng)的臨床醫(yī)生，對(duì)規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)改革顯得尤為重要。

美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院首先將CP理念引入臨床教學(xué)之中，稱之為臨床路徑教學(xué)法（CPTM）[9]。CPTM在明確的臨床路徑的基礎(chǔ)上，結(jié)合了所在科室的實(shí)際情況，制定了完整的一套臨床路徑教學(xué)模式，最終以表單的形式呈現(xiàn)給學(xué)生，這樣既可以提升學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，又可以增加學(xué)習(xí)熱情，既可以減少學(xué)生學(xué)習(xí)的盲目性，又可以培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題的能力，逐步掌握臨床技能[10-12]。

在本研究中，采取了具有代表性的2型糖尿病對(duì)實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用以2型糖尿病的臨床路徑表單的內(nèi)容為教學(xué)主線，對(duì)培規(guī)醫(yī)生采取規(guī)范的臨床路徑教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，使他們的臨床實(shí)習(xí)具有階段性、系統(tǒng)性，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的興趣，使培規(guī)醫(yī)生在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)能基本掌握2型糖尿病診治經(jīng)過及療效觀察指標(biāo)，比傳統(tǒng)教學(xué)模式更具有目的性，最終提高了規(guī)培醫(yī)生的臨床能力。在觀察指標(biāo)方面，臨床路徑教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)模式組相比，實(shí)驗(yàn)組教學(xué)的規(guī)培醫(yī)生的病例分析及臨床診療能力高于對(duì)照組。其次，CPTM規(guī)范了老師的教學(xué)行為，能使帶教老師在帶教的同時(shí)，進(jìn)行重點(diǎn)、難點(diǎn)的臨床教學(xué)，提高了老師的教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

因此，臨床路徑教學(xué)法在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中，達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)大綱所要求掌握的基本知識(shí)和技能，具有重要臨床教學(xué)意義。

表1 兩組出科考核的比較（±s，分）

表1 兩組出科考核的比較（±s，分）