循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）的核心內(nèi)容為“將當(dāng)前所能獲得的最好的臨床研究證據(jù)、醫(yī)生個人診治經(jīng)驗及患者意愿三者有機(jī)結(jié)合，通過系統(tǒng)全面地綜合評價，從而為患者制定合理的臨床醫(yī)療決策”[1]。近二十年來，EBM 對臨床醫(yī)療實踐、醫(yī)學(xué)教育等諸多方面產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，為適應(yīng)這種現(xiàn)狀，在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法勢在必行。八年制學(xué)生屬于博士研究生，學(xué)生的自律性強(qiáng)、基礎(chǔ)好、起點高，臨床見習(xí)是八年制醫(yī)學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)過渡到臨床工作的橋梁，也是培養(yǎng)學(xué)生臨床循證醫(yī)學(xué)思維的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但傳統(tǒng)的灌輸教學(xué)模式造成循證醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐脫節(jié)，醫(yī)學(xué)生遇到臨床具體問題時仍無從下手。采用何種教學(xué)模式將循證醫(yī)學(xué)理念和工具有效介紹給醫(yī)學(xué)生，讓醫(yī)學(xué)生在將來的臨床工作中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)臨床工作，成為教學(xué)改革中急需解決的問題。為了更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維，提高教學(xué)效果，本研究采用基于微信的翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）應(yīng)用于內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)，現(xiàn)報道如下。

1 教學(xué)對象

選取2017年6—12月在我院進(jìn)行臨床見習(xí)的湘雅醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生50人作為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組和實驗組，每組各25人。實驗組采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture based learning，LBL）。兩組學(xué)生的性別、年齡及既往平均成績對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 教學(xué)方法

2.1 實驗組采用基于微信平臺的翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL 教學(xué)的教學(xué)模式

（1）課前知識傳遞：①建立“內(nèi)科循證醫(yī)學(xué)教學(xué)”的微信公眾號，教學(xué)團(tuán)隊集體備課，上傳循證醫(yī)學(xué)相關(guān)微課，向?qū)W生介紹循證醫(yī)學(xué)的基本概念，并演示如何利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)資源檢索相關(guān)文獻(xiàn)及指南，總結(jié)并評價相關(guān)的臨床證據(jù)，從而根據(jù)患者具體病情做出臨床決策。②教師在課前1周通過微信平臺發(fā)布上課討論病例、多媒體課件及相關(guān)臨床指南，學(xué)生通過微信平臺利用碎片時間自主進(jìn)行預(yù)習(xí)，病史詢問，充分運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念査閱指南對該病例進(jìn)行分析，再與同學(xué)在微信平臺進(jìn)行課前討論，分析制定其治療方案，完成小組報告，同時將疑難內(nèi)容反饋給教師。③教師在微信平臺收集學(xué)生反饋的疑問，對課堂的學(xué)習(xí)安排進(jìn)行進(jìn)一步的完善。

（2）課堂知識內(nèi)化：課堂上學(xué)生以小組為單位進(jìn)行匯。教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行知識點回顧，并引導(dǎo)學(xué)生使用循證醫(yī)學(xué)工具對病例進(jìn)行分析、討論及完善診療方案。

（3）課后知識運(yùn)用：①課堂學(xué)習(xí)結(jié)束后，教師發(fā)布另一個相關(guān)病例，學(xué)生根據(jù)在課堂中所學(xué)到的循證醫(yī)學(xué)的知識獨(dú)立分析病例，并提出自己的意見。教師收集作業(yè)后進(jìn)行修改與建議反饋給學(xué)生，學(xué)生在根據(jù)教師的意見進(jìn)行進(jìn)一步完善治療方案。②在每次教學(xué)完成后教師根據(jù)學(xué)生的課堂表現(xiàn)及課后反饋的意見及疑問對教學(xué)進(jìn)行評價與反思，并積極改進(jìn)教學(xué)方法，優(yōu)化課堂設(shè)計，提高教學(xué)效果。

2.2 對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方式

帶教老師首先在課堂上對理論課知識要點進(jìn)行回顧，再帶領(lǐng)學(xué)生到病床邊進(jìn)行病史詢問、體格檢查、查看輔助檢查資料、最后回到教室后進(jìn)行病例討論及總結(jié)。

3 教學(xué)效果評價

3.1 問卷調(diào)查

以不記名問卷調(diào)查形式對兩組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果評價，內(nèi)容包括：激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高主動學(xué)習(xí)能力、實現(xiàn)個性化學(xué)習(xí)、內(nèi)科學(xué)知識點掌握、提高循證醫(yī)學(xué)思維能力、提高分析及解決問題能力、提高協(xié)作交流能力、教師授課方式滿意程度等評分。

3.2 出科考試成績

見習(xí)結(jié)束后對兩組學(xué)生的內(nèi)科基本理論知識、病例分析能力等方面進(jìn)行考試。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 兩組學(xué)生對教學(xué)方法問卷調(diào)查結(jié)果

不記名問卷調(diào)查的結(jié)果顯示翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維的教學(xué)法得到大多數(shù)學(xué)生的好評，實驗組學(xué)生對教師授課方式的滿意度高于對照組（92.0%vs. 64.0%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外研究顯示實驗組在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力、實現(xiàn)個性化學(xué)習(xí)、提高學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維能力等方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

5.2 兩組學(xué)生考試成績比較

通過比較出科考試成績發(fā)現(xiàn)，實驗組學(xué)生病例分析題得分高于對照組[（40.1±1.2）分vs.（33.9±1.6）分]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而兩組名詞解釋及簡答題得分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組學(xué)生對教學(xué)方法問卷調(diào)查結(jié)果 [n（%）]

表2 兩組學(xué)生考試成績比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生考試成績比較（±s，分）

注：與對照組相比，＊＊P＜0.01

考試內(nèi)容 實驗組 對照組名詞解釋（30分） 22.3±0.8 24.5±0.7簡答題（20分） 15.4±0.4 17.2±0.6病例分析（50分） 40.1±1.2＊＊ 33.9±1.6

6 討論

國外研究顯示[2-3]在醫(yī)學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教育，使學(xué)生掌握證據(jù)檢索、評價及運(yùn)用后，學(xué)生在臨床工作中獨(dú)立運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維發(fā)現(xiàn)并解決問題，并始終以最新的臨床證據(jù)指導(dǎo)自己的臨床工作，從而彌補(bǔ)我國傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育中存在的“重知識傳授、重課堂教學(xué)、重培養(yǎng)三基，而缺乏創(chuàng)新精神、創(chuàng)造能力培養(yǎng)”的問題[4]。臨床見習(xí)階段是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而采用何種教學(xué)模式將循證醫(yī)學(xué)理念和工具有效介紹給醫(yī)學(xué)生，成為當(dāng)下教學(xué)改革中迫切需要解決的重點問題。

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（case-based learning，CBL）是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體的一種新型教學(xué)模式。近年來CBL教學(xué)法在各高等院校中的教學(xué)成效逐漸得到肯定，國內(nèi)外多項研究顯示CBL在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、創(chuàng)新能力、知識綜合運(yùn)用能力等方面具備獨(dú)特的優(yōu)勢[5-6]。翻轉(zhuǎn)課堂為一種新型教學(xué)模式，其將學(xué)習(xí)過程進(jìn)行重構(gòu)，學(xué)生事先通過微課進(jìn)行學(xué)習(xí)，將學(xué)習(xí)過程中存在的問題在課堂上和教師進(jìn)行討論，課后再進(jìn)一步鞏固學(xué)習(xí)效果[7-9]。這種教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)課堂單一傳遞講授知識的方式，形成更為有效的互補(bǔ)性教學(xué)方式，但在我國醫(yī)學(xué)教育中翻轉(zhuǎn)課堂的研究與應(yīng)用卻仍處于起步階段。翻轉(zhuǎn)課堂以網(wǎng)絡(luò)平臺為載體，微信是學(xué)生人群應(yīng)用最普遍的通訊工具，同時也為教育、教學(xué)提供了一個很好的平臺[10-11]。

在本研究中，利用微信平臺開展翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)改革來培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維，從問卷調(diào)查的結(jié)果顯示翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維的教學(xué)法得到大多數(shù)學(xué)生的好評，實驗組學(xué)生對教師授課方式的滿意度高于對照組（92.0%vs.64.0%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。理論考試成績顯示，實驗組學(xué)生病例分析題得分高于對照組（P＜0.01）。翻轉(zhuǎn)課堂與CBL這兩種教學(xué)方法均是以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式，在教學(xué)中發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式有以下優(yōu)勢：（1）激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，學(xué)生可在課前通過微信平臺及微課指導(dǎo)，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)資源獲取知識，教師從”灌輸”知識的角色轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)和促進(jìn)；（2）極大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL 教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，它通過學(xué)生課前自主學(xué)習(xí)，課堂小組討論及師生交流，課后反饋及師生互動，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性；（3）培養(yǎng)良好的循證醫(yī)學(xué)思維，學(xué)生對老師提供的臨床病例積極尋找并學(xué)習(xí)相關(guān)臨床證據(jù)及指南，掌握最佳臨床證據(jù)，并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維科學(xué)地解決臨床問題，在教師引導(dǎo)下將所學(xué)理論知識與臨床實際結(jié)合，有利于培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)興趣和終身學(xué)習(xí)的能力。

但翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL的教學(xué)模式也對教師提出了更高的要求。首先，教師要有深厚堅實的臨床知識，掌握本學(xué)科最新的研究進(jìn)展，能從臨床診療中尋找具有針對性、時效性、真實性的臨床病例，并針對病例提出的問題。其次，教師要轉(zhuǎn)變觀念，將自己的定位從教學(xué)主導(dǎo)者變?yōu)榕杂^者和引導(dǎo)者，充分給予學(xué)生自主思考和學(xué)習(xí)的空間，在討論中引導(dǎo)學(xué)生不斷的擴(kuò)展和聯(lián)系所學(xué)知識，從而使認(rèn)識更加深刻。

綜上所述，本研究在八年制醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)階段，借助微信構(gòu)建翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL這一新的教學(xué)模式，提高了學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維能力，充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及主動學(xué)習(xí)能力，取得了滿意的教學(xué)效果。