我國第三次死因抽樣調(diào)查的結(jié)果表明，2004—2005年，卒中成為我國國民第一位死亡病因；截至目前，卒中已成為中國首位致殘/致死性疾病。卒中能夠增加血管性認知障礙的發(fā)生風(fēng)險，加速已經(jīng)存在的認知功能障礙，腦卒中最常見的一種并發(fā)疾病就是腦卒中后認知功能障礙。以下對腦卒中后認知功能障礙的相關(guān)流行病學(xué)、疾病生理特征、疾病相關(guān)知識、危險因素、篩查和診斷及綜合干預(yù)方面逐一闡述。

1 定義和概念

認知障礙不僅對患者、社會、患者家庭均會帶來嚴重負擔(dān)，該種疾病是腦卒中后最常見的一種癥狀，該種疾病一直沒有得到全面的關(guān)注，卒中后認知功能障礙雖然目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)定義，通常根據(jù)患者臨床特點、疾病發(fā)生因素等情況來確診患者，卒中后認知功能障礙主要是指患者在腦卒中后6個月之內(nèi)自身認知功能出現(xiàn)障礙而確診的一種綜合病癥，其中它包括了從卒中后認知障礙非癡呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至卒中后癡呆的不同程度的認知障礙。根據(jù)臨床疾病因素以及目前臨床對血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的概念來分析，卒中后認知功能障礙當(dāng)中包含多種情況，比如卒中后認知功能障礙的阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）等。阿爾茨海默病就是人們所說的老年癡呆疾病。臨床當(dāng)中對該種認知功能障礙患者排除腦卒中前所出現(xiàn)的障礙情況，對患者前期具有血管性時間進行排除，全面強調(diào)腦卒中與認知功能障礙之間的前后關(guān)系。

2 PSCI病理生理機制

PSCI的發(fā)生和卒中后海馬、頂葉等膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性以及乙酰膽堿濃度降低相關(guān)，患者可出現(xiàn)理解能力、定向力、記憶力、學(xué)習(xí)能力降低，還可出現(xiàn)冷漠、抑郁和日常行為改變[1]。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者自身腦實質(zhì)出現(xiàn)病變以及自身腦血管危險因素，均至導(dǎo)致加入腦卒中后認知功能障礙的主要因素，對于腦卒中以及AD、輕度認知功能障礙等，其中AD患者的病理變化與腦卒中之間產(chǎn)生的關(guān)聯(lián)較多，對于該種方面臨床的研究也相對廣泛，患者AD與VCI之間共享的血管性危險因素，是在患者神經(jīng)變形過程當(dāng)中以及腦部缺血性腦改變的分子基礎(chǔ)上的一種互相作用，能夠?qū)е禄颊呱窠?jīng)元出現(xiàn)損傷，從而出現(xiàn)腦卒中認知功能障礙。該種疾病患者在臨床檢查過程當(dāng)中能夠?qū)⒒颊擀碌矸蹣拥鞍椎某练e不斷增加，并且還能夠?qū)⑿∧z質(zhì)細胞激活。另外多半患者會同時出現(xiàn)腦血管病變以及神經(jīng)元纖維纏結(jié)與神經(jīng)炎性斑等情況，該種病理的變化與腦卒中后認知功能障礙的發(fā)生具有重要關(guān)聯(lián)[2]。

3 流行病學(xué)

腦卒中可導(dǎo)致患者發(fā)生認知功能障礙，并且隨著疾病的不斷發(fā)展，極易因認知功能障礙而發(fā)展癡呆疾病，該種癥狀導(dǎo)致患者發(fā)生癡呆的幾率高達12倍，多種地區(qū)對腦卒中患者認識功能進行評估，發(fā)現(xiàn)患者腦卒中后發(fā)生認知功能障礙的高達22%，排除腦卒中之前可能發(fā)生認知功能障礙的患者，疾病發(fā)生率也達到了18%。我國對缺血性腦卒中患者進行認知功能評估后，共選取了689例腦卒中缺血性患者，其中對其進行認知功能評估，腦卒中后發(fā)生認知功能障礙的患者高達42%。很多臨床當(dāng)中也在不斷研究，腦卒中患者發(fā)生癡呆的可能性較高，40%的患者在腦卒中后3個月左右出現(xiàn)癡呆癥狀[3]。

4 危險因素

4.1 無法干預(yù)的危險因素

4.1.1 人口學(xué)因素 腦卒中認知功能障礙的人口學(xué)危險因素主要包括患者自身受教育情況、性別、年齡等多種因素，患者自身年齡越大，發(fā)生腦卒中后認知功能障礙的情況越多，而患者因自身文化水平不同，對自身神經(jīng)損傷的保護能力較高，能夠?qū)φJ知功能損傷進行全面保護，但對于性別與腦卒中后認知功能障礙的相關(guān)因素目前還有待研究[4]。

4.1.2 遺傳因素 患者自身載脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）基因多態(tài)性在VCI 的發(fā)病中起到了顯著的作用。有相關(guān)研究表明，ε4等位基因具有抽象思維能力、運用、遠期記憶以及近期記憶等，其均低于非ε4等位基因攜帶組；ApoEε4等位基因?qū)颊咔幌缎怨Ｋ篮桶踪|(zhì)病變、腦淀粉樣蛋白變性等均有顯著的影響，可能與患者皮質(zhì)下腦血管疾病當(dāng)中的獨立危險因素具有重要關(guān)聯(lián)[5]。

4.2 可干預(yù)的危險因素

腦卒中后認知功能障礙的危險因素當(dāng)中，主要包括糖尿病、頸動脈內(nèi)中膜厚度增厚、高脂血癥、高血壓、動脈僵硬度增高、心房纖顫等多種癥狀，是導(dǎo)致腦卒中后認知功能障礙當(dāng)中的可進行管理的危險因素[6]。

5 PSCI的篩查和診斷

5.1 篩查原則

鑒于對卒中后認知功能障礙的重視，推薦對PSCI的高危人群進行標(biāo)準(zhǔn)化的篩查和評估（圖1）。

5.2 PSCI診斷

5.2.1 具體方式以及步驟分為以下幾點 其一，對患者既往病史進行詳細詢問，主要包括患者認知功能損害的領(lǐng)域，疾病發(fā)生的形式、患者自身受教育程度、既往病史、并發(fā)疾病、家族遺傳史及知情者的旁證。其二，對其進行生命體征全面檢測，主要對其進行神經(jīng)系統(tǒng)檢測。其三，對患者神經(jīng)心理情況進行檢測，觀察患者認知功能變化情況，對患者自身行為以及執(zhí)行能力，對患者記憶能力、注意力、語言表達能力以及視覺空間結(jié)構(gòu)能力等[7]。其四，對患者進行全面功能評價，主要包括綜合性和工具性日常生活活動（ADL）能力。5.2.2 PSCIND的診斷 PSCIND的分類必須依據(jù)認知測驗，至少應(yīng)評估4個認知域——執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力。診斷必須依據(jù)基于基線的認知功能減退的假設(shè)和至少1個認知域受損。工具性日常生活能力可正?；蜉p度受損，但應(yīng)獨立于運動/感覺癥狀[8]。

圖1 認知功能篩查流程圖

6 卒中后認知障礙的綜合干預(yù)

對于PSCI提倡及早篩查發(fā)現(xiàn)，及時綜合干預(yù)的原則。綜合干預(yù)包括了對已知危險因素的干預(yù)和預(yù)防，藥物治療和康復(fù)治療[9]。

6.1 生活方式的干預(yù)

基于目前國內(nèi)現(xiàn)有的相關(guān)研究，AHA/ASA指南當(dāng)中所提出的，患者自身吸煙是導(dǎo)致血管性認知功能障礙發(fā)生的主要因素，控制患者吸煙情況，對降低腦卒中后認知功能障礙發(fā)生具有重要作用[10]。

6.2 血管性危險因素的管理

科學(xué)、合理的使用藥物對降低腦卒中后認知功能障礙發(fā)生具有重要作用，選擇有效的抗高血壓藥物，對患者自身血糖、血脂、血壓進行全面管理，有研究證實中年期高膽固醇血癥與血管性癡呆及AD 的發(fā)生相關(guān)[11]，對患者高膽固醇血癥進行全面預(yù)防，能夠有效降低患者疾病的發(fā)生，無論是直接給予患者預(yù)防腦卒中后認知功能下降，還是降低患者腦卒中發(fā)病率后在降低之后的認知功能障礙發(fā)生，控制患者自身臨床指標(biāo)均具有重要作用[12]。

7 小結(jié)與展望

臨床應(yīng)當(dāng)將卒中后認知障礙癥狀歸為腦血管疾病當(dāng)中的重點防治的范圍之內(nèi)，防治的措施需主要集中在對患者的血管危險因素以及減少患者腦卒中發(fā)生等幾方面。臨床對于腦卒中障礙中的多種情況與問題還應(yīng)當(dāng)進行全面研究與分析。將該種疾病的明確指標(biāo)進行詳細分類，總結(jié)診斷該種疾病的標(biāo)準(zhǔn)，以及對其發(fā)病因素以及機制進行全面深入研究。