陳 俊 胡文彬 謝 輝

急性心力衰竭是心內(nèi)科臨床最為常見的急危重癥之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)于急性心力衰竭的診斷漸趨完善，N-末端鈉尿肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是目前被廣泛應(yīng)用的心臟動(dòng)力學(xué)標(biāo)記物之一，在心力衰竭的診斷和治療中具有較高的敏感性和特異性[1-3]。盡管急性心力衰竭的診療水平日趨完善，但是其近期和遠(yuǎn)期預(yù)后仍不容樂觀，因此有效評(píng)估心力衰竭患者預(yù)后的指標(biāo)對(duì)于心力衰竭的診治有著極為重要的意義。尿酸是嘌呤代謝過程的一種終末產(chǎn)物，尿酸生成的增多和(或者)排泄減少均能夠?qū)е卵迥蛩崴降纳摺８吣蛩嵫Y是心血管疾病的不良心血管事件的獨(dú)立影響因素，同時(shí)也與心力衰竭患者心功能分期以及預(yù)后顯著相關(guān)[4-7]。本研究擬通過分析血清尿酸聯(lián)合NT-proBNP對(duì)在老年急性心力衰竭近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為急性心力衰竭的診療提供科學(xué)的參考。

資料與方法

1.臨床資料 前瞻性的收集2015年5月至2017年5月期間，就診我院的154例老年急性心力衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以急性呼吸困難為臨床表現(xiàn)，通過病史、體格檢查、輔助檢查等確診為急性心力衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》[8]；②年齡≥60歲；③出院后能接受規(guī)范的隨訪；排除標(biāo)準(zhǔn)：①終末期尿毒癥患者；②合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；③合并惡性腫瘤者；④合并嚴(yán)重的肺疾病者；⑤合并血栓性疾病者；154例患者中男性82例，女性72例，年齡60～78歲之間，平均年齡(69.52±7.34)歲。按NYHA心功能分級(jí)，其中級(jí)I級(jí)5例，Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)48例，Ⅳ級(jí)69例；左心力衰竭96例，右心力衰竭14例，全心力衰竭44例。

2.血清尿酸和NT-proBNP的檢測(cè) 檢測(cè)方法：所有患者在入院2 h內(nèi)采集外周肘靜脈血5mL，檢測(cè)血清尿酸和NT-proBNP水平。其中血清尿酸水平采用尿酸酶法檢測(cè)(Au800型全自動(dòng)系列生化分析儀，奧林巴斯公司)，而NT-proBNP水平采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法檢測(cè)(E170電化學(xué)發(fā)光儀，三菱公司)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

3.研究方法 (1)登記所有研究對(duì)象的一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙飲酒史、血壓等情況；記錄兩組研究對(duì)象測(cè)定的血尿酸和NT-proBNP并進(jìn)行比較。

(2)設(shè)定觀察組患者的隨訪終點(diǎn)事件，以心力衰竭再次入院或死亡為隨訪終點(diǎn)事件，包括任何原因?qū)е碌乃劳?，隨訪記錄90d內(nèi)終點(diǎn)事件的發(fā)生情況，其中90d內(nèi)因心力衰竭再次入院或死亡者定為預(yù)后不良。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，采用成組χ2檢驗(yàn)或成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)。并將單因素分析中P<0.05的因素以及可能影響預(yù)后的相關(guān)因素納入Logistic回歸分析，剔除混雜因素，分析影響因素。應(yīng)用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic ROC)評(píng)價(jià)血清尿酸和NT-proBNP的診斷價(jià)值，同時(shí)計(jì)算ROC的曲線下面積(area under the curve， AUC)、敏感度、特異性等統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.隨訪結(jié)果 本研究所有患者均完成90d的隨訪，隨訪率100%，其中14例患者(9.1%)死于心血管事件，主要包括心源性休克、心力衰竭惡化產(chǎn)生的肺水腫以及室性心律失常引起的猝死；另外有24例(15.6%)因心力衰竭再次入院。

2.急性心力衰竭患者近期不良預(yù)后的單因素分析 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組患者在年齡、NYHA心功能分級(jí)、HGB、尿酸、NT-proBNP等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在性別、體質(zhì)量指數(shù)、合并基礎(chǔ)病、心力衰竭類型、肌酐、腎小球?yàn)V過率(eGFR)、TC、LDL-C等方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

3.急性心力衰竭患者近期不良預(yù)后的多因素分析 將單因素分析中P<0.05的因素作為自變量，以預(yù)后結(jié)局作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明：NYHA心功能分級(jí)(OR=1.09，95%CI=1.05～1.13)、尿酸(OR=1.11，95%CI=1.08～1.32)、NT-proBNP(OR=1.22，95%CI=1.13～1.45)是急性心力衰竭患者近期不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。見表2。

4.血清尿酸和NT-proBNP水平以及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)老年急性心力衰竭不良預(yù)后的價(jià)值比較 通過ROC曲線初步判斷血清尿酸和NT-proBNP水平對(duì)老年急性心力衰竭不良預(yù)后診斷的臨界點(diǎn)為563.28 mmol/L和3 826.87 ng/L，曲線下的面積分別為0.613、0.684，聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積為0.757，準(zhǔn)確性高于單獨(dú)檢測(cè)。見表3和圖1。

表1 兩組患者近期不良預(yù)后的單因素分析

表2 急性心力衰竭患者近期不良預(yù)后的多因素分析

表3 各指標(biāo)預(yù)測(cè)老年急性心力衰竭不良預(yù)后價(jià)值的比較

圖1 老年急性心力衰竭不良預(yù)后指標(biāo)的ROC曲線

討 論

急性心力衰竭可表現(xiàn)為突然起病，也可以表現(xiàn)為在原有慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上急性加重，多數(shù)患者表現(xiàn)為收縮性心力衰竭，部分為舒張性心力衰竭。目前急性心力衰竭的預(yù)后仍然較差，其住院期間病死率約為3%，60d病死率約為9.6%，而3年和5年的病死率高達(dá)30%和60%[8]。因此有效的評(píng)估急性心力衰竭的預(yù)后對(duì)于急性心力衰竭的預(yù)后有著極為重要的意義。

NT-proBNP是心肌細(xì)胞為了彌補(bǔ)心肌收縮無力而發(fā)生心腔增大時(shí)，心室壁受牽拉由心臟釋放進(jìn)入血液中的一種化學(xué)物質(zhì)[9]。NT-proBNP已被多項(xiàng)研究[10-12]證實(shí)在評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)程度分級(jí)、預(yù)后評(píng)估、再次發(fā)病率和病死率的預(yù)測(cè)以及治療效果的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過程中均有重要的作用。本研究也證實(shí)NT-proBNP在對(duì)老年急性心力衰竭近期不良預(yù)后的預(yù)測(cè)中期ROC曲線的曲線下面積為0.684，對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)具有一定的價(jià)值。同時(shí)進(jìn)一步研究證實(shí)，尿酸聯(lián)合NT-proBNP對(duì)急性心力衰竭的近期不良預(yù)后的預(yù)測(cè)的曲線下面積顯著大于單獨(dú)指標(biāo)，顯示聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值顯著高于單獨(dú)指標(biāo)。

尿酸作為一種嘌呤代謝的代謝產(chǎn)物，對(duì)人體而言是一把“雙刃劍”。當(dāng)尿酸在低濃度時(shí)其在體內(nèi)具有一定的抗氧化作用；但是當(dāng)其在濃度升高時(shí)則是一種強(qiáng)氧化劑，能夠促進(jìn)氧自由基的產(chǎn)生和釋放從而發(fā)揮其促氧化作用[13-14]。 高尿酸血癥的出現(xiàn)常常與高脂血癥、肥胖、高血壓病、胰島素抵抗等一系列代謝性疾病相伴發(fā)，而這些代謝性疾病往往是心血管疾病發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素，因此尿酸在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[15]。本研究結(jié)果表明，不同預(yù)后患者血清尿酸水平存在顯著差異，其中預(yù)后不良患者的尿酸水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)后良好者。說明尿酸水平在一定程度上可以反映心力衰竭嚴(yán)重程度。一般認(rèn)為組織缺氧會(huì)導(dǎo)致黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)激活從而增加尿酸的生成，從而導(dǎo)致高尿酸血癥的發(fā)生。因此尿酸水平的升高往往提示著氧化應(yīng)激過度以及內(nèi)皮功能不全。在急性心力衰竭中心肌細(xì)胞的死亡、組織缺氧和灌注不足均會(huì)增加黃嘌呤氧化酶的活性，從而導(dǎo)致尿酸的過量生成。已有多項(xiàng)研究[16-17]證實(shí)高濃度的尿酸水平與心力衰竭患者的不良心血管事件相關(guān)。如Gotsman 等[18]通過6 204例心力衰竭患者進(jìn)行隊(duì)列研究，結(jié)果表明基線高尿酸水平(>418.6μmol/L)是病死率增加(OR=1.37)和心力衰竭再次住院(OR=1.10)的預(yù)測(cè)因素。因此尿酸水平的增高與急性心力衰竭患者近期不良預(yù)后有著顯著的關(guān)聯(lián)。因此將尿酸與傳統(tǒng)的成熟標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)有助于提高心力衰竭預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，尿酸聯(lián)合NT-proBNP對(duì)老年急性心力衰竭近期不良預(yù)后的預(yù)測(cè)效能比單一標(biāo)志物更高。因此選擇廉價(jià)、經(jīng)濟(jì)、快速的預(yù)測(cè)指標(biāo)聯(lián)合成熟的標(biāo)志物應(yīng)用于心力衰竭的診療中，在有效治療的同時(shí)作出有指導(dǎo)意義的預(yù)后評(píng)估，對(duì)改善急性心力衰竭的預(yù)后有著極為重要的意義。