于建波 黃方炯 韓 博 朱恩軍

冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass grafting, CABG)是治療冠心病左主干和多支病變的推薦方法，而CABG的長期獲益主要來自于動脈橋血管的應用，尤其是乳內(nèi)動脈(internal mammary artery,IMA)的應用。左乳內(nèi)動脈(LIMA)作為移植材料已經(jīng)獲得了很好的遠期效果，10年通暢率高于90%。LIMA到左前降支(LAD)的移植是CABG的金標準策略[1]?！肮趋阑盜MA (skeletonized IMA)的游離，即不帶乳內(nèi)靜脈，周圍肌肉，筋膜及任何其他周圍組織，可單獨游離出IMA。對于大心臟可以獲得足夠的長度以及對糖尿病人能更好地保證胸骨的愈合，基于這樣的目的，我們開展了這項研究。2015年 7月至 2016年 6月，我科室采取“骨骼化”LIMA和常規(guī)取材LIMA各30例手術，采集術中術后資料對比研究，現(xiàn)將臨床結果報道如下。

資料與方法

1.病例選擇 本組共60例，男性47例，女性13例，年齡46～74歲,平均年齡(61±6)歲，合并高血壓病42例,糖尿病24例,心肌梗死史 23例,合并輕度二尖瓣返流22例，中度二尖瓣返流4例，左心室射血分數(shù)(LVEF)0.32～0.71(0.59±0.08),LVEF<0.50占18例,室壁瘤2例,3支病變者49例,左主干病變者20例,2支病變者9例，前降支單支閉塞病變2例。隨機分成兩組，每組30例，A組采用帶蒂方法取材LIMA,B組采用“骨骼化”方法取材LIMA。

2.手術方法 均采用靜脈復合全身麻醉,取胸正中切口，在非體外循環(huán)下施行LIMA與LAD吻合。劈開胸骨后, 先游離 LIMA,范圍自第 1肋至劍突水平。常規(guī)取材組于LIMA表面縱行切開胸內(nèi)筋膜,自第3、4肋間水平分別向上下肋間切開胸橫肌纖維，LIMA附帶 乳內(nèi)靜脈(LIMV)、筋膜、淋巴管和脂肪組織一起取下;“骨骼化”組自胸內(nèi)筋膜與LIMA之間將胸內(nèi)筋膜向下牽拉,充分顯露 LIMA和LIMV,鉗夾LIMA外膜上少許殘留組織,游離 LIMA時不附帶 LIMV、筋膜、淋巴管和脂肪組織,用鈦夾分別在靠動脈側和胸壁側夾住 LIMA的側枝后剪斷或用低功率(30J)電刀將LIMA與周圍軟組織分開,避免熱燒傷,避免直接鉗夾動脈外膜,以免引起動脈壁血腫或夾層。游離后全身肝素化(1mg/kg),在第 6～7肋間水平剪斷LIMA,用含有罌粟堿及肝素溶液的0.9%氯化鈉液紗布包裹，兩組分別測量LIMA長度、直徑及流量。心包切開后,將左側心包中段切開2～3cm,LIMA自此處進入心包，非體外循環(huán)下應用瑞克3型心表固定器完成LIMA-LAD吻合，應用流量測定儀測量并記錄流量。并于手術開始時、術后2h、術后24h、術后48h及術后72h采集靜脈血，測定內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子、白介素-6。

3.統(tǒng)計學方法 選擇SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，組間對比采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1． 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、冠狀動脈病變支數(shù)、術前LVEF及合并癥情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.手術情況 本組患者中,均取用LIMA與前降支吻合,其余使用橈動脈或者大隱靜脈。遠端吻合口數(shù)常規(guī)取材組和“骨骼化”組分別為(2.6±0.5)個 /例 和(2.7±0.5)個 /例。同期行室壁瘤成型術2例，均為常規(guī)取材組。

表2 術中記錄數(shù)據(jù)、術后療效情況

3.術中記錄數(shù)據(jù)、術后療效及并發(fā)癥發(fā)生情況 無胸骨感染病例;院內(nèi)死亡1例，病死率1.7%,為常規(guī)方法采集左乳內(nèi)動脈組，死亡原因為圍術期心肌梗死;術后發(fā)生并發(fā)癥4例，發(fā)生率6.7%,每組各2例，其中發(fā)生肺部感染2例,低心排血量綜合征 2例,均通過抗感染、血管活性藥物、IABP輔助治療等措施治愈。生存患者隨訪3個月，隨訪率 89.8% (53/59)， 所有患者無心絞痛復發(fā),心功能恢復至Ⅰ～Ⅱ 級 (NYHA),見表2。

討 論

CABG的長期獲益主要來自于動脈橋血管的應用，尤其是IMA的應用,LIMA 10年通暢率高于90%,雙乳內(nèi)動脈(BIMA)的優(yōu)勢也得到了很多臨床研究的證實[2]。IMA與大隱靜脈橋相比，IMA可以游離后原位移植，具有血管壁厚，管腔適中，中層平滑肌薄和彈性纖維組織多等特點，可以保護橋血管，減緩動脈粥樣硬化進程[3]。

IMA易發(fā)生痙攣，在術后早期可造成心肌灌注不良，甚至導致圍手術期心肌梗死；同時取材時損傷了胸骨的部分血供，可增加胸骨感染，特別是糖尿病和采集雙側IMA的患者中。采用帶蒂技術游離IMA手術創(chuàng)面較大，對胸骨的血液供應破壞顯著，Carrier等[7]通過胸骨斷層顯像證實了帶蒂游離IMA后的胸骨缺血，核素掃描發(fā)現(xiàn)游離IMA后胸骨血流明顯下降，這種血流減少可能會增加手術后胸骨骨髓炎的發(fā)生率，在糖尿病患者中這種風險更大[4]。胸骨缺血增加胸骨感染風險，深部胸骨感染是CABG的嚴重并發(fā)癥，其3倍增加病死率、ICU停留時間及住院時間[8]。Sauvage等[5]提出,“骨骼化”乳內(nèi)動脈(skeletonized IMA)后，很多臨床研究證實了其減少胸骨感染和增加動脈橋血管使用的作用[6]。目前認為動脈橋血管游離技術是胸骨感染的獨立預測因素。Kan等[9]發(fā)表的Meta分析證實,糖尿病患者中雙側骨骼化的胸骨感染率顯著低于雙側帶蒂組，且不增加近期心血管事件。

骨骼化的應用增加了IMA長度，使術者可以選擇去掉更多的末梢乳內(nèi)動脈，獲得管腔更粗的IMA，同時也能解決LAD病變較遠的問題。另一個潛在的優(yōu)勢是便于在直視下檢查IMA的結構，發(fā)現(xiàn)硬化斑塊或管壁的血腫，夾層等損傷，從而避免危害長期預后。

理論上講骨骼化可以減輕術后胸壁疼痛，帶蒂游離IMA可能損傷肋間神經(jīng)，增加胸壁疼痛。一個臨床研究證實75%的患者在帶蒂游離IMA后，肋間神經(jīng)損傷了，15%的患者術后出現(xiàn)持續(xù)的胸壁疼痛[10]。而骨骼化游離IMA避免了肋間神經(jīng)前支的損傷，減低了術后胸壁疼痛的頻率和強度。本研究結果顯示兩種取材方法對于術后切口疼痛的對比未見顯著性差異。Matsumoto等[11]研究還發(fā)現(xiàn)“骨骼化”IMA較帶蒂IMA 患者術后呼吸功能損害更小，擁有更高的用力肺活量。

“骨骼化”增加了血管口徑和流量，術中用冠狀動脈流量儀測定橋血管流量，證實骨骼化增加了IMA口徑和流量。本研究結果,顯示骨骼化組在LIMA的長度和LIMA-LAD血流量兩項均較帶蒂組有顯著增加。Mannacio等[14]報道的200例患者入組的前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)“骨骼化”游離的IMA吻合前及吻合后流量均比帶蒂游離的IMA高。骨骼化增加IMA血流量，減少OPCABG低灌注綜合征的發(fā)生，從而避免圍術期發(fā)生威脅生命的低心排，左心室收縮功能衰竭和心臟驟停。

“骨骼化”血管周圍組織的缺失是否會影響IMA的內(nèi)皮功能及生理反應能力一直是存在爭議的?！肮趋阑庇坞xIMA理論上由于操作中距離動脈本身很近，術中的直接機械損害或熱灼傷等因素容易造成對IMA的外科損傷，破壞IMA的功能和結構完整性。內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子和白介素-6是血管內(nèi)皮釋放的重要的舒張血管物質(zhì)，其表達代表了正常的血管內(nèi)皮功能，一直以來都通過檢測其表達來評價內(nèi)皮的功能[16]。本研究通過兩組間內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子和白介素-6的表達做了對比測定，兩組測定結果t值和P值分別為-0.405,0.650，0.105和0.686,0.517,0.917，顯示兩組對比結果一致，證實了兩者間血管結構完整性無差異。在骨骼化和帶蒂技術制取的標本中，兩者內(nèi)皮依賴的舒張功能沒有差異，也證實了骨骼化IMA的內(nèi)皮功能完整[17]。IMA壁具有內(nèi)膜，中膜，外膜三層結構，其中內(nèi)膜為內(nèi)皮細胞層位于基膜上；IMA的營養(yǎng)屬于腔內(nèi)營養(yǎng)，滋養(yǎng)主要依靠腔內(nèi)彌散，所以骨骼化即使破壞了外周的滋養(yǎng)血管也并不會破壞IMA的自身營養(yǎng)功能，從而保證長期正常狀態(tài)[18]。

骨骼化有可能通過物理損傷及IMA周圍組織缺失導致IMA功能性的破壞，造成近遠期的橋血管狹窄，與帶蒂技術比較，骨骼化的風險增加。Calafiore等[19]比較了骨骼化IMA與帶蒂IMA早期和中期的通暢率，結果顯示骨骼化和帶蒂的早期通暢率分別為98.2%和97.5%,中期(平均隨訪22個月)分別為96.8%和94.3%。Michel等[20]發(fā)表的涉及1 764例的Meta分析，結果顯示使用骨骼化LIMA行CABG，骨骼化組的近中期橋血管通暢率均與帶蒂組相似。

骨骼化游離IMA采集會增加手術時間，對術者采集技術要求高， 要求術者嚴格精細操作，保證IMA內(nèi)皮功能完整。在操作中嚴格遵循“不接觸”技術，在游離中不可直接接觸甚至鉗夾IMA，避免對血管結構的直接損失；同時需用小功率電凝游離，在粘連緊密處使用剪刀操作，避免操作中熱灼傷對血管內(nèi)皮功能的破壞，最大程度的減少血管痙攣和內(nèi)皮損傷的發(fā)生。避免對IMA動脈腔內(nèi)的探查和擴張，盡量不使用罌粟堿容易在腔內(nèi)注射，避免對內(nèi)皮的機械性和化學性損傷。應游離足夠長度的IMA，近端應盡量達到從鎖骨下動脈的起源處，保證橋的長度，避免成角，減少吻合后張力。

“骨骼化”LIMA克服了傳統(tǒng)帶蒂LIMA的自身缺點，可以促進更多的采用LIMA的外科策略，保證橋血管的長期通暢率，提高OPCABG的遠期效果，顯著降低了臨床相關并發(fā)癥的發(fā)生，是一種較為安全有效的外科技術。術中取材具有一定操作難度，易發(fā)生乳內(nèi)動脈損傷，手術方式選擇應根據(jù)具體情況決定。