周慧 李紅芍 婁麗妮

[摘要] 目的 探討自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞可能的危險因素。 方法 選擇我院首次發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺栓塞的45 例患者作為病例組，并根據(jù) 1∶2 配對條件選擇內(nèi)瘺功能良好的患者90例作為對照組，對可能導致自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生的因素作單因素分析與Logistic 多元回歸分析。 結(jié)果 單因素分析表明，透析后低血壓、糖尿病、血液高凝狀態(tài)、高Chalrson合并癥指數(shù)、透析次數(shù)多以及大劑量EPO與自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞的發(fā)生有關(guān)（P<0.05），Logistic回歸分析顯示糖尿病、透析后低血壓、血液高凝狀態(tài)以及透析次數(shù)多是患者發(fā)生自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞的獨立危險因素。 結(jié)論 動靜脈內(nèi)瘺栓塞是多種因素綜合作用的結(jié)果，應(yīng)采取綜合措施預(yù)防內(nèi)瘺栓塞。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；栓塞；危險因素；條件 Logistic 回歸

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）18-0068-03

[Abstract] Objective To investigate the possible risk factors of autogenous arteriovenous fistula embolization. Methods 45 patients with arteriovenous fistula embolization in our hospital were selected as the case group. According to the 1：2 paired conditions， 90 patients with good internal fistula function were selected as the control group. Univariate analysis and Logistic multivariate regression analysis of factors that might lead to the occurrence of autogenous arteriovenous fistula embolization were carried out. Results Univariate analysis showed that post-dialysis hypotension， diabetes， hypercoagulable state， high Chalrson comorbidity index， frequent dialysis， and high dose of EPO were associated with the occurrence of autogenous arteriovenous fistula embolization（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that diabetes， post-dialysis hypotension， hypercoagulable state， and frequent dialysis were independent risk factors for autologous arteriovenous fistula embolization. Conclusion Arteriovenous fistula embolization is the result of a combination of multiple factors. Comprehensive measures should be taken to prevent internal fistula embolization.

[Key words] Blood dialysis； Arteriovenous fistula； Embolization； Risk factors； Conditional Logistic regression

血液透析是終末期腎病患者的重要替代治療方法之一，自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）作為維持性血液透析患者血管通路的首選，具有安全、方便、并發(fā)癥少、使用壽命長等特點[1-2]。盡管近年來血液透析技術(shù)不斷發(fā)展與改進，但內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥如感染、血栓形成及出血等發(fā)生率仍居高不下[3]。臨床上，血管栓塞作為動靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥之一，可能直接導致動靜脈內(nèi)瘺失功能，對患者的透析質(zhì)量造成極大影響[4]。因此，確定自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險因素并相對應(yīng)采取預(yù)防措施，可以延長患者內(nèi)瘺的使用壽命，減少患者醫(yī)療開銷，并顯著提高患者生存時間和質(zhì)量[5]。

本研究通過對患者自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞的有關(guān)因素進行深入分析，應(yīng)用條件Logistic 回歸探討自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞的重要危險因素，為內(nèi)瘺保護措施的制訂提供理論依據(jù)。

1對象與方法

1.1 研究對象

采用1∶2 配比病例對照研究方法，選擇溫州市人民醫(yī)院2013年2月1日～2016年12月1日間首次發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺栓塞的45例患者為病例組，并根據(jù) 1∶2 配對條件選擇與其年齡相仿、性別相同，且同一時間段行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者中內(nèi)瘺功能良好的90例病例為對照組。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

采用回顧性調(diào)查。資料收集包括：疾病一般特征（性別、年齡、糖尿病、血漿清蛋白、凝血情況、Charlson合并癥指數(shù)）、內(nèi)瘺情況（內(nèi)瘺使用時間、血管吻合方式、穿刺方法）、透析情況（透析次數(shù)、透析中血流量、透析后低血壓）、藥物使用情況（EPO用量）等。

1.3 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙機雙份錄入。應(yīng)用SPSS22.0軟件進行分析。所有危險因素先進行單因素分析，計量資料兩組之間的比較采用配對樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料的比較采用配對χ2檢驗或非參數(shù)檢驗，在單因素分析的基礎(chǔ)上結(jié)合專業(yè)知識，對可能的危險因素進行條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 賦值

將可能導致自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞的因素作為自變量，是否發(fā)生內(nèi)瘺栓塞作為因變量相關(guān)因素進行賦值，賦值結(jié)果見表1。

2.2單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，除血漿清蛋白、透析中血流量、穿刺方法以及吻合口方式經(jīng)檢驗無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其他因素經(jīng)檢驗均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。糖尿病、透析后低血壓、血液高凝狀態(tài)、高Chalrson合并癥指數(shù)、透析次數(shù)多以及大劑量EPO可能是自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險因素，見表2。

2.3 多因素條件Logistic 回歸分析結(jié)果

條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示糖尿病、透析后低血壓、血液高凝狀態(tài)以及透析次數(shù)多為血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞的影響因素，其中糖尿病（OR=3.625，95%CI為1.126～11.665）、透析后低血壓（OR=3.533，95%CI為1.300～9.599）、血液高凝狀態(tài)（OR=3.351，95%CI為1.280～8.772）以及透析次數(shù)多（OR=4.538，95%CI為1.133～18.171）可能是自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞的重要危險因素，見表3。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率較高、后果嚴重，不僅會導致內(nèi)瘺失去功能，更可能影響到內(nèi)瘺使用壽命，增加患者身心痛苦及經(jīng)濟負擔[6]。以往研究表明，糖尿病、血液透析不充分、血紅蛋白都可能是動靜脈內(nèi)瘺栓塞形成的危險因素[7-9]。內(nèi)瘺已使用時間對內(nèi)瘺功能有重要的影響，然而這在之前大多數(shù)研究并未考慮到，有研究則直接將內(nèi)瘺已使用時間認作有關(guān)因素納入分析[10]，而直接將強混雜因素納入回歸方程可能會干擾到其他較弱因素的發(fā)現(xiàn)。基于上述原因，本研究被設(shè)計成匹配的病例對照研究，匹配內(nèi)瘺已使用時間這個變量，不僅提高了研究效率，而且控制了強混雜因素的影響[11-12]。由于動靜脈內(nèi)瘺栓塞往往是多種因素綜合作用的結(jié)果，所以在分析階段采用多因素分析，克服單因素分析的局限性[13]。本研究中多因素條件Logistic回歸分析結(jié)果表明透析后低血壓、糖尿病、血液高凝狀態(tài)以及透析次數(shù)多為血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險因素。

糖尿病是目前公認的內(nèi)瘺栓塞的重要危險因素之一[14-15]。糖尿病導致內(nèi)瘺栓塞的機制與血管內(nèi)膜損傷高度相關(guān)，糖基化終末產(chǎn)物增多可使諸如MCP-1、IL-1等體內(nèi)生物活性物質(zhì)分泌發(fā)生紊亂，包括促進粘附分子的表達、減少一氧化氮生成及促炎因子白細胞介素1（IL-1）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、活性氧、單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）等表達增加，導致血管內(nèi)膜損傷[16]，進而促使管壁物質(zhì)沉積而形成粥樣斑塊[17]，動脈硬化隨病程進展逐漸加重，最終導致血管閉塞。本研究單因素及多因素回歸分析亦提示糖尿病是內(nèi)瘺栓塞的獨立危險因素，與先前研究結(jié)論相符。

靜脈血管壁在靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后需要有外向張力作用和一定的壓力支撐，患者的基礎(chǔ)血壓過低會導致內(nèi)瘺血管血流量下降，管腔發(fā)生塌陷，血流減慢，血流量減少，會促進局部形成內(nèi)瘺血栓，最終導致內(nèi)瘺功能喪失[18]。本研究也表明透析后低血壓是內(nèi)瘺栓塞的獨立危險因素，因此患者在透析之前應(yīng)盡量避免服用降壓藥物，減少透析超濾量。另外，血液高凝狀態(tài)也是內(nèi)瘺栓塞形成的重要危險因素，可以在常規(guī)透析肝素使用前檢測凝血功能以幫助診斷和預(yù)防血液高凝狀態(tài)，必要時進行抗凝治療[19]。透析次數(shù)過多同樣會促進內(nèi)瘺局部血栓的形成，本次研究發(fā)現(xiàn)透析次數(shù)多于8次的患者較透析次數(shù)少于8次患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率明顯升高，提示應(yīng)減少非必要透析數(shù)量，要更加注重透析的質(zhì)量[20]。

本研究亦有不足之處。首先該研究為回顧性調(diào)查，可能存在回憶偏倚。其次，受條件限制一些影響因素未納入到此次研究之中，因此尚需更大樣本量前瞻性研究對結(jié)果進行驗證。再者，本研究雖明確了透析后低血壓是內(nèi)瘺栓塞的獨立危險因素，但并沒有進一步深入探討兩者間的量效關(guān)系，故這方面仍需進一步研究。

綜上，動靜脈內(nèi)瘺栓塞是由多個危險因素相互作用的結(jié)果，內(nèi)瘺栓塞預(yù)防措施應(yīng)包括血壓血糖的控制、抗凝和提高透析質(zhì)量等。

[參考文獻]

[1] 葉蔚蔚，張旭珍. 心理干預(yù)對血液透析治療的尿毒癥患者負面心理和皮膚瘙癢的影響[J]. 健康研究，2014（3）：283-285.

[2] 顏建華，張以勤，陳燕真，等. 前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位建立動靜脈內(nèi)瘺在透析患者中的應(yīng)用探討[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（30）：74-77.

[3] 中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識（第1 版）[J].中國血液凈化，2014，13（8）：549-558.

[4] 陳圳煒，袁麗萍，何東玲，等.血液透析患者血管鈣化程度與動靜脈內(nèi)瘺失功的關(guān)系[J].中國血液凈化，2015， 14（11）：649-653.

[5] Kadiroglu AK，Sit D，Kayabasi H，et al.The association of demographic，clinical，and thrombophilic factors with the failure of arteriovenous fistula among hemodialysis patients[J]. Saudi Medical Journal，2008，29（6）：888-891.

[6] Arenas MD，Pérez R，Rodriguez JA. Embolism as a cause of early thrombosis of arteriovenous fistula for hemodialysis[J]. Nefrología（English Edition），2017.

[7] 陳紅，曹正勇.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓再次形成的危險因素及防治[J].血栓與止血學，2016，22（2）：189-191.

[8] 李彩鳳，許樹根，沈淑瓊，等. 維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞影響因素分析[J]. 中國血液凈化，2013， 12（2）：78-81.

[9] 錢詠梅. 動靜脈內(nèi)瘺血栓形成危險因素與護理[J]. 中西醫(yī)結(jié)合護理，2017，3（9）：191-194.

[10] 丁嘉祥，張東亮，代文迪，等. 自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的危險因素分析[J]. 首都醫(yī)科大學學報，2010，31（1）：113-116.

[11] 李立明. 流行病學[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：81-103.

[12] 楊波，王軍，郭鉅旋，等. 腸道病毒71型滅活疫苗上市后接種影響因素配對病例對照研究[J]. 中國疫苗和免疫，2017（3）：306-311.

[13] Hongyue WANG，Jing PENG，Bokai WANG，等. Inconsistency between univariate and multiple logistic regressions[J]. Shanghai Archives of Psychiatry，2017，29（2）：124-128.

[14] 包麗媛，王榮，仲娜，等.老年血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理28 例[J].實用護理雜志，2013，19（5）：11-12.

[15] Conte MS，Nugent HM，Gaccione P，et al.Influence of diabetes and perivascular allogeneic endothelial cell implants on arteriovenous fistula remodeling[J]. Journal of Vascular Surgery，2011，54（5）：1383-1389.

[16] 魏聰，申鍔，胡兵. 糖尿病大血管病變的研究進展[J]. 上海交通大學學報（醫(yī)學版），2010，30（10）：1292-1296.

[17] 徐慧穎，王金玲，劉曉霞，等. 糖尿病腎病CKD5期患者內(nèi)瘺成形術(shù)血管的病理變化[J]. 濰坊醫(yī)學院學報，2016，（5）：373-375.

[18] Feldman HI，Joffe M，Rosas SE，et al. Predictors of successful arteriovenous fistula maturation[J]. American Journal of Kidney Diseases，2003，42（5）：1000-1012.

[19] 中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會. 血液透析質(zhì)量控制和管理指導原則[J]. 中國血液凈化，2010，9（1）：1-4.

[20] 董衛(wèi). 臨床研究中常見的偏倚及其控制[J]. 中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（24）：1985-1986.

（收稿日期：2018-01-24）