劉凌云 趙元明 申愛華 陸書華 李曉哲 山鳳蓮

[摘要] 目的 探討可溶性CD14亞型（sCD14-ST，presepsin）在膿毒癥患者診斷和預(yù)后評估中的應(yīng)用。 方法 選擇2016年5月～2017年8月來我院就診的80例膿毒癥患者和80例非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征患者為研究對象，膿毒癥患者為觀察組，非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征患者為對照組，比較兩組患者觀察兩組患者sCD14-ST、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）的表達情況，同時應(yīng)用ROC（receiver operating characteristic curve）曲線分析sCD14-ST、CRP、PCT及聯(lián)合檢測在膿毒癥患者診斷和預(yù)后評估中參考意義。 結(jié)果 觀察組患者sCD14-ST、PCT水平均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者CRP水平和對照組無顯著差異（P>0.05）；ROC曲線結(jié)果顯示：sCD14-ST的ROC曲線下面積為0.972，界值為837.6，敏感性為 96%，特異性為91%，CRP的ROC曲線下面積為0.479，界值為37.2，敏感性為 51%，特異性為52%，PCT的ROC曲線下面積為0.918，界值為0.5，敏感性為90%，特異性為72% ，sCD14-ST、CRP、PCT三者聯(lián)合的曲線下面積為0.989，敏感性為 97%，特異性為98%。 結(jié)論 sCD14-ST對膿毒癥患者診斷和預(yù)后評估有重要的臨床價值，且sCD14-ST、CRP、PCT三者聯(lián)合對膿毒癥患者的診斷和預(yù)后評估的臨床價值更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 可溶性CD14亞型；膿毒癥；診斷；預(yù)后評估

[中圖分類號] R459.7 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）18-0107-04

[Abstract] Objective To investigate the application of soluble CD14 subtype（sCD14-ST， presepsin）in the diagnosis and prognosis evaluation of patients with sepsis. Methods 80 patients with sepsis and 80 patients with non-infective systemic inflammatory response syndrome who were admitted to our hospital from May 2016 to August 2017 were selected as the study subjects. The patients with sepsis was assigned to the observation group. Patients with non-infectious systemic inflammatory response syndrome were assigned to the control group. The expression of sCD14-ST， C-reactive protein（CRP）， and procalcitonin（PCT） were observed and compared between the two groups. At the same time， receiver operating characteristic curve （ROC） was applied to analyze the significance of reference for sCD14-ST， CRP， PCT and combined determinations in the diagnosis and prognosis evaluation for patients with sepsis. Results The sCD14-ST and PCT levels in the observation group were higher than those in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in CRP level between the observation group and the control group（P>0.05）； ROC curve results showed that the area under the ROC curve of sCD14-ST was 0.972， and the cutoff value was 837.6. The sensitivity was 96% and the specificity was 91%. The area under the ROC curve of CRP was 0.479， the cut-off value was 37.2， the sensitivity was 51%， and the specificity was 52%. The area under the ROC curve of the PCT was 0.918， the cut-off value was 0.5， the sensitivity was 90%， and the specificity was 72%. The area under the curve of sCD14-ST， CRP and PCT combined was 0.989， with a sensitivity of 97% and a specificity of 98%. Conclusion sCD14-ST has an important clinical value in the diagnosis and prognosis evaluation of patients with sepsis. The combination of sCD14-ST， CRP and PCT has a higher clinical value for the diagnosis and prognosis evaluation of patients with sepsis and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Soluble CD14 subtypes；Sepsis；Diagnosis；Prognosis evaluation

膿毒癥（sepsis）[1]是指由感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[2]，其發(fā)生率高、臨床表現(xiàn)多樣化、病情發(fā)展迅速、死亡率高[3]，嚴重威脅患者的生命[4]。近年來，隨著社會的發(fā)展。醫(yī)療水平的進步，器官功能支持治療和抗感染治療已取得巨大的進步，但膿毒癥的死亡率仍達30%～70%，消耗大量醫(yī)療資源，成為ICU患者最常見的死亡原因之一。早診斷、早治療是提高膿毒癥患者生存率的重要途徑，但因膿毒癥的表現(xiàn)無特異性，嚴重?zé)齻?、大型手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷等情況時，患者也會出現(xiàn)非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征，其會掩蓋膿毒癥的癥狀，延誤其治療，影響患者的預(yù)后，因此膿毒癥的診斷和預(yù)后評估一直是臨床醫(yī)生所面臨的難題。目前，一些生物學(xué)標(biāo)記物[5]如白細胞介素、C-反應(yīng)蛋白（CRP）[6，7]、降鈣素原（PCT）[8]、髓系細胞表達的觸發(fā)受體-1等在膿毒癥診斷、預(yù)后評估等方面得到廣泛關(guān)注，但由于其復(fù)雜性，目前臨床上還沒有標(biāo)準(zhǔn)、理想的指標(biāo)實現(xiàn)膿毒癥的診斷及預(yù)后評估[9]。CD14是單核/巨噬細胞表面的一種糖蛋白，屬于人體非特異免疫系統(tǒng)的識別受體。本研究主要探討可溶性CD14亞型（sCD14-ST，presepsin）[10，11]在膿毒癥患者診斷和預(yù)后評估中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月～2017年8月來我院就診的80例膿毒癥患者和80例非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征患者為研究對象，膿毒癥患者為觀察組，非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征患者為對照組。觀察組，男56例，女24例；年齡21～59歲，平均（36.5±4.7）歲；其中重癥肺炎46例，膽管炎12 例，腹膜炎3例，尿路感染7例，肝膿腫2例，胃腸道感染5例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2例，其他感染3例。對照組，男57例，女23例；年齡22～60歲，平均年齡為（37.0±4.8）歲；其中高血壓病患者38例，冠心病患者28例，糖尿病患者14例；80例患者存活，無患者死亡。兩組患者在性別、年齡等一般資料上無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床上有明確感染灶的癥狀和體征，并且具有下述臨床表現(xiàn)之一①體溫>38.3℃或體溫<36℃；②心率快，頻率>90次/min；③呼吸加快，頻率>30次/min，或PaCO2降低，PaCO2<32 mmHg；④白細胞增多>12×109/L或白細胞減少<4×109/L或白細胞正常但不成熟細胞>10%；⑤低血壓，收縮壓<90 mmHg 或收縮壓下降>40 mmHg；⑥患者年齡>17歲，了解此項研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②免疫缺陷者，或近期采用免疫治療者；③年齡≤17歲；④使用抗生素者；⑤精神病史者；⑥依從性較差者；⑦入院時間<24 h者。

1.3 觀察指標(biāo)

所有入選患者均在未采取任何藥物治療前采集外周靜脈血測定sCD14-ST、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）的表達水平。標(biāo)本留?。翰杉颊咄庵莒o脈血3～5 mL，以3000 r/min的速度離心10 min，分離血清，置于-80℃保存。①sCD14-ST的測定：采用ELISA法檢測患者血清內(nèi)sCD14-ST水平（試劑來源abbexa），正常范圍為60～365 pg/mL。②C-反應(yīng)蛋白（CRP）的測定：采用全自動生化分析儀（Cobas c702）通過免疫比濁法檢測患者血清內(nèi)CRP 的水平，正常范圍為0～10 mg/L。③降鈣素原（PCT）的測定：在Roche Cobas e601化學(xué)發(fā)光分析儀上檢測，正常范圍為<0.05 ng/mL。均采用設(shè)備配套試劑，所有操作嚴格按照使用說明書要求進行。根據(jù)患者的轉(zhuǎn)歸可分為好轉(zhuǎn)和復(fù)發(fā)，其中好轉(zhuǎn)為患者臨床癥狀消失或減輕，無明顯發(fā)熱、感染、器官灌注不足表現(xiàn)；復(fù)發(fā)為患者臨床癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加劇。。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。分別繪出兩組患者不同評價指標(biāo)的受試者工作特征曲線（ROC），計算ROC下面積，找出截斷點（AUROCC），評價sCD14-ST、CRP、PCT及聯(lián)合指標(biāo)對患者預(yù)后的評估效果，比較不同評分方式的區(qū)別，相關(guān)性分析采用 Spearman檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析其對膿毒癥患者診斷和預(yù)后評估的敏感性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清sCD14-ST、CRP、PCT的表達水平

觀察組患者sCD14-ST、PCT水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者CRP水平和對照組無顯著差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者sCD14-ST、CRP、PCT及聯(lián)合檢測在診斷膿毒癥的ROC曲線分析

ROC曲線結(jié)果顯示：sCD14-ST的ROC曲線下面積為0.972，界值為837.6，敏感性為 96%，特異性為91%，CRP的ROC曲線下面積為0.479，界值為37.2，敏感性為 51%，特異性為52%，PCT的ROC曲線下面積為0.918，界值為0.5，敏感性為 89%，特異性為72%，sCD14-ST、CRP、PCT三者聯(lián)合的曲線下面積為0.989，敏感性為 97%，特異性為98%。見表2。

2.3 觀察組好轉(zhuǎn)患者和復(fù)發(fā)患者評價指標(biāo)比較

觀察組患者有59例好轉(zhuǎn)，21例復(fù)發(fā)，比較好轉(zhuǎn)患者和復(fù)發(fā)患者sCD14-ST、CRP、PCT水平，結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)患者sCD14-ST、PCT水平均高于好轉(zhuǎn)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），復(fù)發(fā)患者CRP水平和好轉(zhuǎn)患者無顯著差異（P>0.05）。見表3。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，膿毒癥的診療也取得了進步[12]，但由于其發(fā)生率高、臨床表現(xiàn)多樣化、病情發(fā)展迅速、死亡率高，嚴重威脅患者的生命，因此早期診斷膿毒癥的并對預(yù)后進行評估，能合理利用醫(yī)療資源，有效提高膿毒癥患者的生存率。近年來，血培養(yǎng)、生物學(xué)標(biāo)志物在膿毒癥的診療過程中發(fā)揮著重要作用，目前臨床上常使用的標(biāo)志物有C-反應(yīng)蛋白（CRP）[13，14]、降鈣素原（PCT）[15，16]，白細胞計數(shù)（WBC）[17]等，在膿毒癥的早期診斷和治療指導(dǎo)方面有一定的價值。但診斷膿毒血癥時血培養(yǎng)結(jié)果通常在 3～7 d后才獲得，不僅會耽誤患者的最佳診療時間，且陽性率低。PCT與感染相關(guān)[18]，但其特異性有限，在嚴重創(chuàng)傷、嚴重?zé)齻?、外科手術(shù)操作[2]等情況下都會引起血液中的PCT的升高，因此會引起假陽性，可能會導(dǎo)致過度醫(yī)療等結(jié)果。而CRP在感染發(fā)生12～24 h后才開始升高，僅憑CRP診斷膿毒癥，可能會導(dǎo)致誤診、漏診[19]。但是由于膿毒癥引起的全身炎性反應(yīng)比較復(fù)雜，目前臨床上還沒有理想的指標(biāo)來能實現(xiàn)早期診斷、療效評估、預(yù)后評估。

CD14是單核細胞/巨噬細胞（mCD14）的一種細胞膜糖蛋白，是天然免疫系統(tǒng)（又稱非特異免疫系統(tǒng)）對入侵微生物應(yīng)激的模式識別受體。作為脂多糖（LPS）復(fù)合物和LPS結(jié)合蛋白（LPBP）受體。mCD14與TOLL樣受體4（TLR4）共同定位。與LPBP復(fù)合體結(jié)合以后，CD14激活TLR4-特異性促炎信號級聯(lián)，因此啟動了宿主針對感染因子的炎癥性反應(yīng)。CD14從細胞膜脫落產(chǎn)生可溶性CD14（sCD14），因此LPS-LPBP-CD14復(fù)合物被釋放到循環(huán)中。同時，血漿蛋白酶活動也生成另一種sCD14分子稱為sCD14亞型 （sCD14-ST） 或稱 Presepsin[20]。其激活產(chǎn)生促炎癥信號和級聯(lián)反應(yīng)，使CD14從細胞膜脫落生成可溶性CD14（sCD14）。sCD14 在血漿中被蛋白酶切割，其N端 13 000相對分子質(zhì)量的片段構(gòu)成 sCD14 亞型 （sCD14-st）[21]，最近被新命名為 presepsin。sCD14-ST在感染2 h后升高，3 h達到高峰，可用于感染的早期診斷，其靈敏性和特異性均高于血培養(yǎng)、CRP、PCT、WBC等。目前CRP、PCT是廣泛應(yīng)用于臨床中的炎性標(biāo)志物，它們在炎癥發(fā)生數(shù)小時后受細胞因子刺激而顯著升高，但在預(yù)測膿毒癥患者進展的能力未知。

本研究中，探討了可溶性CD14亞型（sCD14-ST， presepsin）在膿毒癥患者診斷和預(yù)后評估中的應(yīng)用。選擇2016.05～2017.08來我院就診的80例膿毒癥患者和80例非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征患者為研究對象，膿毒癥患者為觀察組，非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征患者為對照組，比較兩組患者觀察兩組患者sCD14-ST、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）的表達情況，同時應(yīng)用ROC曲線分析sCD14-ST、CRP、PCT及聯(lián)合檢測在膿毒癥患者診斷和預(yù)后評估中參考意義。結(jié)果顯示，觀察組患者sCD14-ST、PCT水平均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者CRP水平和對照組無顯著差異（P>0.05）；ROC曲線結(jié)果顯示：sCD14-ST的ROC曲線下面積為0.972，界值為837.6，敏感性為 96%，特異性為91%，CRP的ROC曲線下面積為0.479，界值為37.2，敏感性為 51%，特異性為52%，PCT的ROC曲線下面積為0.918，界值為0.5，敏感性為 90%，特異性為72%，sCD14-ST、CRP、PCT三者聯(lián)合的曲線下面積為0.989，敏感性為 97%，特異性為98%?？芍呗?lián)合，用于預(yù)測膿毒癥的特異性和敏感性均較高。

綜上所述，sCD14-ST對膿毒癥患者診斷和預(yù)后評估有重要的臨床價值，且sCD14-ST、CRP、PCT三者聯(lián)合對膿毒癥患者的診斷和預(yù)后評估的臨床價值更高，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究是單中心研究，樣本量有限，結(jié)果可能會有一定的誤差；雖然sCD14-ST、CRP、PCT三者聯(lián)合檢測方法便捷，在膿毒癥的早期診斷、病情評估、治療指導(dǎo)及預(yù)后判斷等方面顯示了重要的臨床價值，但未給出統(tǒng)一的診斷界值。在今后的研究中，仍需通過多中心、大樣本研究進一步驗證。

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（收稿日期：2018-01-16）