趙培玉 王愛(ài)軍

[摘要] 目的 探討家庭延續(xù)式造口護(hù)理在膀胱全切回腸膀胱術(shù)后患者中應(yīng)用的重要性及價(jià)值。 方法 選取2013年9月～2017年9月接受膀胱全切+回腸膀胱術(shù)的患者36例，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和家庭延續(xù)式護(hù)理組，常規(guī)護(hù)理組：進(jìn)行常規(guī)圍術(shù)期健康教育，術(shù)后床旁進(jìn)行造口護(hù)理，出院后1周隨訪1次。家庭延續(xù)式護(hù)理組：在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理。評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組患者在生活質(zhì)量、造口并發(fā)癥及患者滿意度方面的差異。結(jié)果 家庭延續(xù)式護(hù)理組患者在生活質(zhì)量相關(guān)的各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），延續(xù)式護(hù)理組的造口并發(fā)癥發(fā)生率更低（16.7% vs 44.4%），患者滿意度更高（83.3% vs 61.1%）。 結(jié)論 家庭延續(xù)式造口護(hù)理顯著改善了患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥，提高患者滿意度，具有重要的價(jià)值及實(shí)用性。

[關(guān)鍵詞] 家庭延續(xù)式護(hù)理；膀胱全切；造口；價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）18-0126-04

[Abstract] Objective To investigate the importance and value of continuous continuation stoma care in patients undergoing total ureterocystectomy for bladder. Methods Thirty-six patients who underwent complete cystectomy and ileal cystectomy from September 2013 to September 2017 were randomly divided into routine care group and continuation nursing group. The routine care group received routine perioperative health education. Postoperative stoma care was performed at the bedside and was followed up 1 week after discharge. Family continuing care unit： Continuing care based on routine care measures. The differences in quality of life， stoma complications， and patient satisfaction were evaluated at 6 months postoperatively in both groups. Results The scores related to quality of life were significantly higher in the family-continued care group than in the routine care group（P<0.05）， the incidence of colostomy complications was lower in the extended care group（16.7% vs 44.4%）. The degree of satisfaction was higher（83.3% vs 61.1%）. Conclusion Family continuous ostomy nursing can significantly improve the quality of life of patients， reduce complications and improve patient satisfaction， which is of great value and practicality.

[Key words] Family continuity nursing； Full bladder excision； Ostomy； Value

膀胱癌是常見(jiàn)的泌尿系惡性腫瘤之一，近年來(lái)，我國(guó)膀胱癌的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)膀胱癌中最常見(jiàn)的組織學(xué)類型是尿路上皮癌，臨床上又可分為淺表性膀胱癌和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，分別占74%和25.2%（約0.8%分類不明確）[1]。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的最常用的手術(shù)方式是根治性膀胱切除+尿流改道[2]。膀胱切除后回腸膀胱腹壁造口或輸尿管皮膚造口均為術(shù)后尿流改道至腹壁，且需要永久佩戴造口袋，給患者帶來(lái)較大的心理、生理壓力，還對(duì)其工作、生活和家庭造成嚴(yán)重不良影響，此類患者在出院后需要生理及心理方面的護(hù)理干預(yù)，由于該護(hù)理專業(yè)性較強(qiáng)，需要得到專業(yè)人員的指導(dǎo)和幫助。但目前患者的健康教育僅限于住院期間，而社區(qū)護(hù)理力量又較薄弱，其責(zé)任、職能無(wú)法滿足患者的需求。家庭延續(xù)式護(hù)理[3]是一種通過(guò)多種形式提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理模式，可促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。本文選取2013～2017年在我院泌尿外科就診并實(shí)施根治性膀胱切除+回腸膀胱術(shù)的患者，通過(guò)分組實(shí)施家庭延續(xù)式護(hù)理及隨訪，評(píng)價(jià)家庭延續(xù)式護(hù)理在回腸膀胱術(shù)后腹壁造口患者中的重要性及價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2013年9月～2017年9月在我院接受膀胱全切+回腸膀胱術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前生活完全自理；手術(shù)方式為根治性膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)；北京市轄區(qū)，可常規(guī)來(lái)院隨訪并反饋信息。最后納入36例患者，其中男29例，女7例，年齡54～80歲，平均（70.4±5.8）歲，隨機(jī)分為家庭延續(xù)式護(hù)理組（試驗(yàn)組）和常規(guī)護(hù)理組（對(duì)照組），每組各18例，兩組患者在年齡、性別、腫瘤分期、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面均無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 行常規(guī)圍術(shù)期健康教育，術(shù)后床旁進(jìn)行造口護(hù)理，專業(yè)造口護(hù)士更換造口袋1～2次，指導(dǎo)家屬及患者造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)、技巧及預(yù)防并發(fā)癥的方法，指導(dǎo)家屬親自更換造口袋1次，出院前發(fā)放造口護(hù)理手冊(cè)及出院指導(dǎo)小處方，出院1周時(shí)常規(guī)電話隨訪1次。

1.2.2 家庭延續(xù)護(hù)理組 在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，包括定期電話隨訪（3月前每2周一次電話隨訪，3～6月每月一次電話隨訪），了解患者相關(guān)情況，解答患者存在的疑慮，給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)，督促患者保持良好生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣；造口護(hù)理員家庭隨訪（1月、3月、6月各一次），前往患者家庭進(jìn)行面對(duì)面隨訪，協(xié)助患者及家屬處理造口護(hù)理及心理問(wèn)題；網(wǎng)絡(luò)隨訪與溝通（建立延續(xù)性造口護(hù)理微信群），每周進(jìn)行造口知識(shí)推送，及時(shí)溝通及指導(dǎo)造口護(hù)理，鼓勵(lì)患者互相溝通，介紹經(jīng)驗(yàn)，讓他們?cè)谙嗷ソ涣骰?dòng)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身存在的問(wèn)題；造口聯(lián)誼會(huì)（每3月1次）由專業(yè)的造口護(hù)理人員、造口患者、家屬共同參與，內(nèi)容包括造口知識(shí)講座、新產(chǎn)品及新技術(shù)介紹、家庭護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流等，鼓勵(lì)患者相互交流，并提供現(xiàn)場(chǎng)咨詢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量 術(shù)后6個(gè)月通過(guò)電話、微信及門診復(fù)診時(shí)隨訪收集。采用膀胱癌特異性量表[4]（functional assessment of cancer therapy-bladder cancer form，F(xiàn)ACT-BL）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。由美國(guó)西北大學(xué)轉(zhuǎn)歸研究與教育中心的Cella等編制，該量表由測(cè)量癌癥患者生活質(zhì)量共性模塊（functional assessment of cancer therapy，F(xiàn)ACT-G）與膀胱癌特異性模塊（bladder cancer-specific sections ，BSS）組成，F(xiàn)ACT-G 有27個(gè)條目組成，包括軀體狀況（physical wellbeing，PWB），社會(huì)/家庭狀況（social and family wellbeing，SWB），情感狀況（emotional wellbeing，EWB）和功能狀況（functional wellbeing，F(xiàn)WB）四個(gè)部分，BSS由12個(gè)針對(duì)膀胱癌的特異性條目組成。分?jǐn)?shù)越高則代表測(cè)量者健康相關(guān)生活質(zhì)量（health related quality of life，HQQOL）越好[5]。FACT-BL量表是通過(guò)有效性驗(yàn)證的生活質(zhì)量量表。

1.3.2 并發(fā)癥 比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)回腸膀胱皮膚造口及皮膚相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，通過(guò)門診隨訪及拍照情況記錄。并發(fā)癥主要包括造口周圍炎、出血、水腫、狹窄、回縮、脫垂、梗阻、旁疝等。

1.3.3 患者滿意度 術(shù)后6個(gè)月由第三方向患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，包括很滿意、滿意、一般、不滿意，由第三方收集結(jié)果并匿名提交給研究者，最大程度保證患者進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]形式表示，二分類計(jì)數(shù)采用精確Fisher檢驗(yàn)，多分類計(jì)數(shù)使用似然比檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

家庭延續(xù)式護(hù)理組患者在FACT-BL的各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），見(jiàn)表2，說(shuō)明家庭延續(xù)式護(hù)理可以顯著提高患者生活質(zhì)量。

2.2 兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度方面比較

家庭延續(xù)式護(hù)理組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，常規(guī)護(hù)理組的并發(fā)發(fā)生率為44.4%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.146），與入組例數(shù)少有一定關(guān)系。在患者滿意度調(diào)查方面，家庭延續(xù)式護(hù)理組的滿意度為83.3%，常規(guī)護(hù)理組的滿意度為61.1%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.264）。見(jiàn)表3。

3討論

膀胱癌是最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)[6]膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤第11位，在我國(guó)，膀胱癌的發(fā)病率居泌尿生殖系腫瘤首位，是一種直接威脅患者生存的疾病[7]。根治性膀胱切除術(shù)目前仍是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。膀胱切除術(shù)后需要行尿流改道或重建，給造口患者的生理及心理均帶來(lái)了較多的負(fù)面影響，特別是接受回腸膀胱術(shù)的患者，因?yàn)樯眢w形象的改變，在心理、生理及精神層面均面對(duì)較大的壓力，影響生活質(zhì)量。研究如何為面臨此類困擾的患者提供有效的護(hù)理干預(yù)措施，幫助患者得到更為系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)具有重要的意義。

延續(xù)護(hù)理是指通過(guò)一系列的護(hù)理措施，確?；颊咴卺t(yī)院及家庭里均可得到不同水平醫(yī)療及心理的延續(xù)性照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制定的出院、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[3]。Saultz等[8]總結(jié)了延續(xù)性護(hù)理的含義，包括患者信息延續(xù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延續(xù)及醫(yī)患關(guān)系和護(hù)患關(guān)系延續(xù)。實(shí)施延續(xù)護(hù)理不僅可以增進(jìn)護(hù)士及患者的患溝通，還可以加強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。此外，延續(xù)護(hù)理還有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的自我護(hù)理技巧，減輕患者的精神壓力及不良情緒，使患者生活早日步入正軌。

家庭延續(xù)式造口護(hù)理是以家庭和患者為中心，在常規(guī)造口護(hù)理措施的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，包括定期電話隨訪；造口護(hù)理員家庭隨訪；網(wǎng)絡(luò)隨訪與溝通；造口聯(lián)誼會(huì)等多種形式的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，使患者在出院后可以得到持續(xù)的造口護(hù)理保健、心理疏導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)，為患者提供多層次、人性化的全面護(hù)理服務(wù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，家庭延續(xù)式護(hù)理在軀體狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、膀胱癌特異性評(píng)分及FACT-BL總分方面得分均顯著高于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），充分說(shuō)明家庭延續(xù)性護(hù)理可以大大改善患者的生活質(zhì)量。此外，覃惠英等[9]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受延續(xù)護(hù)理服務(wù)的實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，這些均與延續(xù)式護(hù)理運(yùn)用同理心，與患者在情感上得到共鳴，強(qiáng)化健康教育，提高患者造口自我護(hù)理能力，實(shí)施家屬健康教育，給予患者正確照顧，從而提高患者生活質(zhì)量有關(guān)。造口患者在術(shù)后受到生理和心理等方面的影響，生活質(zhì)量顯著降低，而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量是延續(xù)性護(hù)理實(shí)施的重要目標(biāo)。

在造口并發(fā)癥方面，本研究中家庭延續(xù)式護(hù)理組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，常規(guī)護(hù)理組的發(fā)生率為44.4%，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未見(jiàn)顯著差異，與入組例數(shù)少有一定關(guān)系。但就并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率的絕對(duì)值上看，家庭延續(xù)式護(hù)理的質(zhì)量要高于常規(guī)護(hù)理組，統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異有待進(jìn)一步增加入組患者例數(shù)來(lái)驗(yàn)證。馬倩紅等[10]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受延續(xù)護(hù)理的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，造口并發(fā)癥發(fā)生率降低了27.78%，與本研究結(jié)果類似，說(shuō)明通過(guò)延續(xù)護(hù)理，患者掌握了更多的造口相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技術(shù)，預(yù)防并減少了并發(fā)癥的發(fā)生，以造口并發(fā)癥的發(fā)生率作為效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是因?yàn)榻档驮炜诨颊咴炜诓l(fā)癥的發(fā)生率也是延續(xù)性護(hù)理的目標(biāo)。

另外，家庭延續(xù)式護(hù)理是醫(yī)院健康教育的延續(xù)[11]，是構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系的具體行動(dòng)，通過(guò)多種形式的延續(xù)護(hù)理，不僅傳授了健康知識(shí)，而且可以讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷，縮短護(hù)患距離，提高患者滿意度，本研究結(jié)果顯示：家庭延續(xù)式護(hù)理組的滿意度為83.3%，常規(guī)護(hù)理組的滿意度為61.1%，雖在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未見(jiàn)顯著差異，但提高了滿意度22.2%，說(shuō)明延續(xù)式護(hù)理更能得到認(rèn)可。

國(guó)外的延續(xù)性護(hù)理起步早，護(hù)理形式多樣化，完善的跨學(xué)科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)為患者提供出院后的延續(xù)護(hù)理形成醫(yī)院與社區(qū)的無(wú)縫隙對(duì)接[12]。造口患者出院時(shí)由?？谱o(hù)士為其制定詳細(xì)的出院指導(dǎo)，并聯(lián)系社區(qū)服務(wù)護(hù)士，交代患者的主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理計(jì)劃，由社區(qū)護(hù)士完成患者的健康需求能及時(shí)得到解決。但由于我國(guó)護(hù)理資源缺乏，尤其是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造口護(hù)理人員的嚴(yán)重匱乏，大部分患者出院時(shí)不能完全掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)和技巧，自理能力缺乏，出院后獲取康復(fù)信息及護(hù)理的途徑及方法有限，對(duì)患者的快速康復(fù)造成不便并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。雖然眾多研究報(bào)道[13-15]均發(fā)現(xiàn)家庭延續(xù)式護(hù)理效果明顯，但尚不符合我國(guó)目前國(guó)情，因此，我國(guó)尚應(yīng)擴(kuò)充護(hù)理人力，增加社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的造口護(hù)理人員以便能更好的做好持續(xù)性造口護(hù)理，促進(jìn)延續(xù)式護(hù)理發(fā)展，最終使患者受益。

綜上，家庭延續(xù)式造口護(hù)理顯著改善患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥，提高患者滿意度，具有重要的價(jià)值及實(shí)用性，但就目前的護(hù)理資源分布來(lái)看，全面推廣延續(xù)式造口護(hù)理還需時(shí)日。

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（收稿日期：2018-01-21）