廖義清　劉文松　陳勝陽(yáng)

【摘要】 目的：探討帶血管髂腹下神經(jīng)移植在腹部帶蒂皮瓣原位轉(zhuǎn)移斷指（掌）再植術(shù)后肢體功能恢復(fù)效果。方法：選取2014年1月-2016年10月本院收治的斷指（掌）患者24例，均采用帶血管髂腹下神經(jīng)移植在腹部帶蒂皮瓣原位轉(zhuǎn)移斷指（掌）再植術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行隨訪，評(píng)估皮瓣存活情況、創(chuàng)面愈合時(shí)間、斷指（掌）的骨骼生長(zhǎng)情況及肢體功能。結(jié)果：患者均在急診手術(shù)下給予斷指（掌）再植術(shù)，皮瓣均存活，創(chuàng)面愈合時(shí)間14～28 d，平均（17.3±3.1）d；術(shù)后3個(gè)月，X線片檢查1例斷肢患者骨折不愈合，徹底清創(chuàng)后行二期骨瓣移植，骨折愈合；術(shù)后1年，患者肢體功能優(yōu)8例（斷指7例，斷掌

1例），良13例（斷指7例，斷掌6例），可2例（斷指1例，斷掌1例），差1例（斷掌1例），總優(yōu)良率87.50%，斷指優(yōu)良率93.33%，斷掌優(yōu)良率77.78%。結(jié)論：帶血管髂腹下神經(jīng)移植在腹部帶蒂皮瓣原位轉(zhuǎn)移斷指（掌）再植術(shù)應(yīng)用療效滿意，肢體功能恢復(fù)良好，值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 帶血管髂腹下神經(jīng)移植； 腹部帶蒂皮瓣； 斷指（掌）； 重建； 肢體功能； 療效

Efficacy of Abdominal Nerve Transplantation with Vascular Iliac of Abdominal Pedicle Flap on Limb Function Recovery in Repairing Isolated Finger（Palm）/LIAO Yiqing，LIU Wensong，CHEN Shengyang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：-105

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy of abdominal nerve transplantation with vascular iliac of abdominal pedicle flap on limb function recovery in repairing isolated finger（palm）.Method：A total of 24 patients with isolated finger（palm） treated in our hospital from January 2014 to October 2016 were selected in this study.All patients were treated with abdominal nerve transplantation with vascular iliac of abdominal pedicle flap，follow up after operation，skin flap survival，wound healing time，isolated finger（palm） of the bone growth and limb functionwere evaluated.Result：All patients of isolated finger（palm） under the emergency surgery to give the finger（palm） replantation，all the flaps survived and the healing time was 14-28 d，average（17.3±3.1） d.After operation3 months，1 case of fracture were not healed by X-ray examination，and two stage bone graft was performed after complete debridement.Afteroperation1 year，excellent limb function was found in 8 cases（7 isolated fingers and 1 isolated palm），13 cases good（7 isolated fingers，6 isolated palm），2 cases fair（1 isolated finger，1 isolated palm） and 1 cases poor（isolated palm），the total excellent rate was 87.50%，the excellent and good rate of isolated finger was 93.33%，the excellent and good rate of isolated palm was 77.78%.Conclusion：The application of abdominal nerve transplantation with vascular iliac of abdominal pedicle flap intreatment of Isolated finger（palm） is satisfactory and the limb function is good，its worthy application.

【Key words】 Abdominal nerve transplantation with vascular iliac； Abdominal pedicle flap； Isolated finger（palm）； Reconstruction； Limb function； Efficacy

First-authors address：Baiyunshan Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510515，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.030

斷指（掌）再植是指完全或不完全離斷的肢（指）體在手術(shù)顯微鏡的輔助下，將斷離的血管重新吻合，徹底清創(chuàng)，作骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復(fù)，以實(shí)現(xiàn)部分恢復(fù)或完全恢復(fù)其功能的精細(xì)骨科手術(shù)[1-2]。斷指（掌）再植自20世紀(jì)60年代成功開(kāi)展后，至今已有60年歷史，我國(guó)無(wú)論在再植數(shù)量及技術(shù)水平上處于國(guó)際領(lǐng)先地位，國(guó)內(nèi)骨科、微創(chuàng)學(xué)科、運(yùn)動(dòng)學(xué)科專家均針對(duì)斷指（掌）再植術(shù)提供了諸多寶貴、重要的經(jīng)驗(yàn)。以往對(duì)骨、關(guān)節(jié)、肌腱裸露的外傷，多采用皮瓣移植覆蓋的方式實(shí)現(xiàn)修復(fù)，該方式側(cè)重于帶神經(jīng)蒂皮瓣移植以實(shí)現(xiàn)重建感覺(jué)功能，不吻合血管的腹部皮瓣治療手掌和手背撕脫傷，操作簡(jiǎn)單，易于成活，但存在明顯的皮膚感覺(jué)功能較差的缺點(diǎn)[3]，而斷指（掌）再植修復(fù)不僅考慮肢體的存活，亦應(yīng)考慮重建后功能的恢復(fù)問(wèn)題。本文分析了本院近年來(lái)對(duì)20余例斷指（掌）采用帶血管髂腹下神經(jīng)移植結(jié)合腹部帶蒂皮瓣原位轉(zhuǎn)移再植術(shù)后的肢體功能恢復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年10月本院收治的斷指（掌）患者24例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為斷指（掌）患者；②再植手術(shù)均在6～8 h內(nèi)實(shí)施；③無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心、肝、腎臟器官病變、惡性血液??；④修復(fù)后獲得定期隨訪；⑤資料完整；⑥知情知悉并同意本研究?jī)?nèi)容。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者無(wú)意愿接受再植手術(shù)；②損傷后未采用血管髂腹下神經(jīng)移植結(jié)合腹部帶蒂皮瓣原位轉(zhuǎn)移治療者；③全身狀況不適合做斷掌再植；④斷肢經(jīng)評(píng)估再植術(shù)后肢體嚴(yán)重縮短，肢體功能顯著受限，甚至喪失。其中男17例，女7例；年齡21～49歲，平均（34.70±6.99）歲；致傷原因：交通事故14例，重物砸傷4例，銳器傷3例，機(jī)器擠壓傷3例；受傷至就診時(shí)間30 min～5 h，平均（2.9±1.5）h；病情：斷掌9例，斷指15例（18指）。該研究經(jīng)本院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前充分評(píng)估患者的全身狀況，預(yù)估失血量，給予補(bǔ)液，必要時(shí)給予輸注新鮮血漿，給予低分子右旋糖酐抗凝治療，待病情穩(wěn)定后，開(kāi)始手術(shù)，具體步驟如下。（1）清創(chuàng)：徹底清除污染物、失活組織及異物，對(duì)無(wú)法辨別是否失活的組織，暫時(shí)保留處理，待二次清創(chuàng)，血運(yùn)恢復(fù)后再次評(píng)估是否為失活組織，確定是否切除，清創(chuàng)的同時(shí)，主動(dòng)尋找動(dòng)靜脈、神經(jīng)、肌肉及肌腱等組織，并做標(biāo)記。（2）評(píng)估：徹底清創(chuàng)后評(píng)估離斷兩端骨髂、肌腱、血管、神經(jīng)損傷缺損程度，標(biāo)記目的血管的神經(jīng)端，以利神經(jīng)修復(fù)。（3）修正骨架：待徹底清創(chuàng)后，切取污染的骨端，適當(dāng)縮短骨支架，采用鋼板、螺釘或內(nèi)固定針對(duì)骨架施行固定，以確保血管、神經(jīng)、肌腱等后續(xù)可吸收縫合。（4）縫合肌內(nèi)腱：肌肉縫合盡量由深至淺，盡可能消滅死腔，腱鞘斷端盡可能縫合，以保護(hù)肌腱，減少粘連。（5）重建血液循環(huán)：將動(dòng)靜脈徹底清創(chuàng)至正常組織，原則是無(wú)張力溫和，若血管缺損應(yīng)行血管移位或移植，腹部淺表動(dòng)靜脈血管豐富，血管移植取材充足，依據(jù)受損傷血管的管徑粗細(xì)選擇取材，縫合時(shí)注意靜脈向心開(kāi)放，移植于動(dòng)脈時(shí)需倒置，移植于靜脈時(shí)需順置。（6）神經(jīng)移植：依據(jù)徹底清創(chuàng)判斷的神經(jīng)缺損長(zhǎng)度、粗細(xì)情況尋找髂腹下神經(jīng)備用神經(jīng)移植，在腹部皮瓣切口下充分顯露腹外斜肌，在外環(huán)口上方2.5 cm處即可尋找到髂腹下神經(jīng)潛行出口，若需移植的神經(jīng)管徑粗，則可切開(kāi)腹外斜肌，在腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌筋膜間向前至腹股溝上方2.0～2.5 cm處游離取材，待充分暴露腹下神經(jīng)（距腹股溝區(qū)上界15～20 mm，下方距腹股溝韌帶垂直距離17～25 mm），依據(jù)手術(shù)需要長(zhǎng)度開(kāi)始游離神經(jīng)切取神經(jīng)，尤其注意保護(hù)供血區(qū)神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管、游離帶蒂神經(jīng)切取略大于缺損長(zhǎng)度，保證吻合無(wú)張力，將切取移植的神經(jīng)先采用8-0、11-0無(wú)創(chuàng)傷縫線將其縫合為粗細(xì)與神經(jīng)損傷匹配的電纜，后采用8-0、11-0的絲線將此電纜縫合于神經(jīng)缺損處，后檢查移植縫合神經(jīng)張力情況，神經(jīng)供血區(qū)無(wú)張力牽拉及扭曲，內(nèi)固定骨髂固定牢靠，有無(wú)皮瓣血運(yùn)無(wú)障礙，最后縫合固定再植肢體。術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，注意觀察皮瓣蒂部是否卡壓、牽拉及扭轉(zhuǎn)情況，告知患者保持皮瓣干潔，皮瓣周圍給予保暖、解痙、抗凝、擴(kuò)容等治療，密切觀察斷指（掌）的血運(yùn)情況，若出現(xiàn)血管危象、保守治療無(wú)效后，應(yīng)盡快行血管探查、重建，術(shù)后皮瓣恢復(fù)良好，常規(guī)2周拆線，3周行皮瓣斷蒂。

1.2.2 術(shù)后肢體功能鍛煉方法 術(shù)后3周內(nèi)，患側(cè)肢嚴(yán)格制動(dòng)，避免患者因躁動(dòng)引起血管痙攣，給予烤燈照射，改善血液循環(huán)。指導(dǎo)患者家屬輕輕按摩再植肢體遠(yuǎn)端，輕度屈曲指間、掌指關(guān)節(jié)，術(shù)后1～2周指導(dǎo)手腕關(guān)節(jié)、肌腱指的關(guān)節(jié)與掌關(guān)節(jié)的伸屈練習(xí)，術(shù)后2～3周在健肢肢體配合下做提拿動(dòng)作，反復(fù)練習(xí)患指的各個(gè)關(guān)節(jié)至術(shù)后6周；術(shù)后4～7周，指導(dǎo)斷指患者采用主動(dòng)結(jié)合被動(dòng)鍛煉，循序漸進(jìn)；術(shù)7周后，指導(dǎo)以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 患者均電話或門(mén)診隨訪，隨訪內(nèi)容包含皮膚是否壞死，是否出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，術(shù)后3個(gè)月行X線片檢查斷指（掌）的骨骼生長(zhǎng)情況；術(shù)后1年評(píng)價(jià)斷指（掌）的肢體功能。肢體功能評(píng)價(jià)參考文獻(xiàn)[4]制定的功能評(píng)價(jià)方法，優(yōu)：再植肢體功能良好，感覺(jué)恢復(fù)接近正常，可參加生產(chǎn)勞動(dòng)，肢體功能可超越功能位置范圍活動(dòng)，肢體外觀豐滿，恢復(fù)原功能≥80%；良：再植肢體功能部分恢復(fù)，感覺(jué)功能大部恢復(fù)，可參加簡(jiǎn)單生產(chǎn)勞動(dòng)，肢體在功能位置范圍內(nèi)進(jìn)行某些活動(dòng)，肢體外觀較健側(cè)略微消瘦，恢復(fù)原功能的60%～79%；可：再植肢體功能部分恢復(fù)，感覺(jué)功能部分恢復(fù)，生活可自理，可參加簡(jiǎn)單勞動(dòng)，肢體功能在功能位置范圍內(nèi)受到一定限制，肢體外觀消瘦，恢復(fù)原功能的40%～59%；差：再植肢體功能差，感覺(jué)功能差，無(wú)法參加簡(jiǎn)單勞動(dòng)，生活無(wú)法自理或大部分無(wú)法自理，有明顯的肌肉組織缺血攣縮，肢體外觀與健側(cè)比較明顯消瘦，原功能恢復(fù)<40%。

2 結(jié)果

24例斷指（掌）患者均在急診手術(shù)下給予斷指（掌）再植術(shù)，皮瓣均存活，創(chuàng)面愈合時(shí)間14～28 d，平均（17.3±3.1）d；術(shù)后3個(gè)月，X線片檢查

1例斷肢患者骨折不愈合，徹底清創(chuàng)后行二期骨瓣移植，骨折愈合；術(shù)后1年，24例患者肢體功能優(yōu)8例（斷指7例，斷掌1例），良13例（斷指7例，斷掌6例），可2例（斷指1例，斷掌1例），差1例（斷掌1例），總優(yōu)良率87.50%，斷指優(yōu)良率93.33%，斷掌優(yōu)良率77.78%。

3 討論

3.1 帶血管髂腹下神經(jīng)移植在腹部帶蒂皮瓣原位移植的療效 斷指（掌）再植是極為精細(xì)復(fù)雜的手術(shù)，隨著外科手術(shù)的不斷進(jìn)展，大量的斷指（掌）患者獲得有效的救治，療效滿意，但仍舊有部分患者再植術(shù)后肢體明顯短縮，肢體功能恢復(fù)不良[5-6]。斷指（掌）再植的目的是促進(jìn)肢體存活，恢復(fù)肢體功能。肢體功能的恢復(fù)取決于斷指（掌）的病情、部位、手術(shù)時(shí)間、輔助治療、手術(shù)技巧、皮瓣選擇及功能鍛煉等[7-8]。腹部帶蒂皮瓣是大面積皮膚缺損的常見(jiàn)移植皮瓣，文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道移植后皮瓣成活率高達(dá)91.1%～100%，本組24例斷指（掌）均采用腹部帶蒂皮瓣原位移植，皮瓣成活率100%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。髂腹下神經(jīng)是腰叢的分支之一，骼腹下神經(jīng)前皮支自腹內(nèi)斜肌穿出，向內(nèi)下行于腹外斜肌鍵膜深面，前皮支穿出點(diǎn)向上距腹股溝區(qū)上界，其與腹部帶蒂皮瓣解剖位置理想，與斷指（掌）端神經(jīng)縫合后，可有效重建肢體的感覺(jué)功能。目前臨床上對(duì)斷指（掌）何處皮瓣作為再植皮瓣尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，但無(wú)論何處皮瓣再植手術(shù)，均應(yīng)做到徹底清創(chuàng)、血管吻合、神經(jīng)修復(fù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者肖文波對(duì)1000例共1432指采用指掌側(cè)動(dòng)脈蒂島狀皮瓣轉(zhuǎn)位，以及鄰指背側(cè)靜脈蒂島狀皮瓣轉(zhuǎn)位等方法，重建斷指血運(yùn)并修復(fù)皮膚缺損；術(shù)后隨訪9個(gè)月～4年，斷指存活率為91.83%，術(shù)后肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率為90.11%[11]。本組患者均經(jīng)帶血管髂腹下神經(jīng)移植在腹部帶蒂皮瓣原位移植治療斷指（掌）后，總優(yōu)良率為87.5%，斷指優(yōu)良率為93.3%；斷指術(shù)后肢體功能恢復(fù)與肖文波等[11]報(bào)道一致，說(shuō)明帶血管髂腹下神經(jīng)移植與腹部帶蒂皮瓣原位移植在斷指重建術(shù)后可有效恢復(fù)患者肢體功能。斷掌較斷指病情相對(duì)嚴(yán)重，文獻(xiàn)[12]報(bào)道術(shù)后1年（平均11.5個(gè)月）45例斷掌再植手術(shù)肢體功能優(yōu)秀27例、良8例；而本組中斷掌術(shù)后1年優(yōu)良率為77.78%，和其報(bào)道的優(yōu)良率相同。

3.2 帶血管髂腹下神經(jīng)移植在腹部帶蒂皮瓣原位移植的優(yōu)缺點(diǎn) （1）優(yōu)點(diǎn)：①血供豐富。腹壁下動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈，腹壁上動(dòng)脈、胸臍動(dòng)脈供血，血管分值交叉與離斷兩端周圍皮膚血管吻合，皮瓣成活率高。②皮瓣供區(qū)范圍廣。超大范圍切取時(shí)上界可平肋弓，兩側(cè)可越過(guò)髂前上棘，下界在腹股溝韌帶水平，超大范圍的皮瓣可適用于較大的皮膚缺損修復(fù)，對(duì)于特別大的皮膚缺損，可在雙側(cè)同時(shí)切取行皮瓣移植。③皮瓣靈活設(shè)計(jì)?？筛鶕?jù)離斷兩端的形狀靈活設(shè)計(jì)帶蒂皮瓣；④解剖位置。腹部帶蒂皮瓣蒂一般較長(zhǎng)，且旋股前外側(cè)動(dòng)脈管徑較粗，該部位的皮動(dòng)脈解剖位置相對(duì)恒定，皮瓣切取及吻合過(guò)程的操作相對(duì)容易。⑤皮瓣血管較多，血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，皮瓣帶有部分股前外側(cè)肌，可適應(yīng)不同程度離斷組織層次損傷的修復(fù)需要[13-16]。⑥髂腹下神經(jīng)移植可充分利用腹部帶蒂皮瓣內(nèi)旋骼淺血管、腹壁淺血管、旋骼深血管或腹壁下血管皮支，血管吻合簡(jiǎn)單，髂腹下神經(jīng)前皮支與受區(qū)皮神經(jīng)縫合難度不大。⑥髂腹下神經(jīng)前皮支出現(xiàn)率為100%，走行恒定，分子較少，相對(duì)獨(dú)立，易于分離，主干長(zhǎng)度6～7 cm，橫徑1.5～2.5 mm，縫合后存活率較高，利于肢體功能恢復(fù)。⑦髂腹下神經(jīng)分布上方伴有肋下神經(jīng)，下方伴有骼腹股溝神經(jīng)，神經(jīng)分布具有一定重疊性，皮瓣切取后，腹股溝區(qū)皮膚感覺(jué)功能亦有肋下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)代償，不會(huì)出現(xiàn)該區(qū)域的明顯神經(jīng)功能下降。（2）缺點(diǎn)：①腹部帶蒂皮瓣盡管手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但需二期斷蒂，病程長(zhǎng)、易導(dǎo)致傷上肢各關(guān)節(jié)僵硬、皮瓣臃，耐磨性及外觀不甚理想，冬季可能引發(fā)皮瓣凍傷，引發(fā)創(chuàng)面潰爛；②切取腹部帶蒂皮瓣面積較大時(shí)，可能引發(fā)系列并發(fā)癥，如腹股溝麻木等[17-20]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) （1）皮瓣蒂部方向應(yīng)切取一長(zhǎng)三角形皮條帶在皮板上，經(jīng)皮膚隧道轉(zhuǎn)移覆蓋離斷創(chuàng)面，隧道應(yīng)保持適當(dāng)間隙，預(yù)防蒂部卡壓，術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)格制動(dòng)，避免對(duì)皮瓣蒂部的牽拉，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良；皮瓣蒂部起水泡時(shí)不應(yīng)揭掉泡皮，避免皮瓣潰瘍，日常管理應(yīng)加強(qiáng)保濕，避免皮瓣干燥壞死或皮瓣干燥影響血運(yùn)重建。（2）吻合血管游離皮瓣需切取皮瓣及吻合血管、神經(jīng)移植手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)要求較高，這要求術(shù)者熟練的手術(shù)技巧及較多的經(jīng)驗(yàn)，神經(jīng)移植縫合完成后，應(yīng)再次檢查皮瓣的血管通行情況，確定皮瓣血運(yùn)是否通暢，避免神經(jīng)移植后血運(yùn)不暢導(dǎo)致皮瓣壞死。（3）腹部帶蒂皮瓣范圍設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)盡可能在腹壁下皺紋處，其蒂部?jī)?nèi)側(cè)點(diǎn)靠近腹中線，內(nèi)緣應(yīng)與臍連線呈直線且與腹中線平行或靠攏，若無(wú)法成直線，向內(nèi)側(cè)成角越大，皮下軟組織應(yīng)保留越多，這更有利于皮瓣移植過(guò)程的血管重建。（4）皮瓣內(nèi)側(cè)緣皮膚切開(kāi)后，皮下應(yīng)斜向外側(cè)，應(yīng)促使更多的皮下組織保留，掀起皮瓣創(chuàng)面，皮下組織與軟組織應(yīng)一同掀起，盡可能保留腹部帶蒂皮瓣的整體性。（5）離斷神經(jīng)外膜有挫傷，軸束未斷裂的神經(jīng)應(yīng)予以保留，若由于肢體縮短導(dǎo)致神經(jīng)軸束顯得過(guò)長(zhǎng)，可讓其呈曲線走行，對(duì)嚴(yán)重挫傷或軸束已斷裂的神經(jīng)，應(yīng)盡早切除斷端進(jìn)行縫合，因?yàn)楹笃谏窠?jīng)修復(fù)，?？梢?yàn)殡x斷神經(jīng)端疤痕組織粘連，暴露困難，術(shù)中滲血，切除修正部分神經(jīng)兩端，導(dǎo)致神經(jīng)部分損傷，術(shù)后肢體功能恢復(fù)欠佳[21-22]。（6）斷掌大部分肢體縮短可導(dǎo)致血管過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)扭曲，其中以未斷裂的靜脈較為常見(jiàn)，靜脈彈力差，血流緩慢，若再出現(xiàn)扭曲過(guò)長(zhǎng)，血管重建后可引發(fā)栓塞，導(dǎo)致皮瓣部分壞死，因而對(duì)扭曲的斷掌斷端靜脈過(guò)長(zhǎng)部分，應(yīng)先切除扭曲部分后血管重建。（7）斷掌（指）的皮膚只要近似正常應(yīng)盡可能保存，以便腹部帶蒂皮瓣原位移植后作為局部旋轉(zhuǎn)皮瓣加以利用，實(shí)現(xiàn)減少腹部帶蒂皮瓣的范圍，促進(jìn)皮瓣蒂良好愈合。

綜上所述，帶血管髂腹下神經(jīng)移植在腹部帶蒂皮瓣原位移植治療斷指（掌）治療滿意，肢體功能恢復(fù)良好，十分適合斷指（掌）重建術(shù)皮瓣的選取。

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（收稿日期：2018-05-14） （本文編輯：董悅）