張旌，徐海濤，陳亮，王水云，宋云虎，王強(qiáng)，李守軍，閆軍

肥厚型心肌?。℉CM）是一種編碼肌絲蛋白基因異常突變的常染色體顯性遺傳病，可引起左心室舒張功能不全、心肌缺血、左心室流出道梗阻（LVOTO）、二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)（SAM）等[1，2]。成人HCM發(fā)病率0.2%，年死亡率約1%～2%；兒童HCM發(fā)病率較低，約6.2/100萬(wàn)[1，3]。其中LVOTO是引起患者嚴(yán)重心力衰竭和猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4，5]，合并LVOTO的HCM也稱作肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）。對(duì)于藥物難治性HOCM患者，經(jīng)主動(dòng)脈改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)（室間隔心肌切除術(shù)）是糾正心力衰竭、恢復(fù)生活質(zhì)量的首選治療方法，較多研究證實(shí)該手術(shù)治療在成人安全有效[6-8]，但對(duì)于兒童，由于患者數(shù)量少手術(shù)難度大，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少[6，7，9]，手術(shù)效果并不明確。本項(xiàng)研究回顧性分析了我中心這種手術(shù)治療兒童HOCM的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：入選2010-01至2017-07在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)的50例HOCM患兒（年齡界定為≤14歲）。研究經(jīng)阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患兒監(jiān)護(hù)人術(shù)前均簽署了書面知情同意書。

入選HOCM患兒術(shù)前基線資料（表1）：50例患兒中，男性31例，女性19例，平均診斷年齡（47.0±52.2）個(gè)月（1 d～13歲），平均手術(shù)年齡 （84.4±57.7）個(gè)月（6月～14歲），平均體重（28.4±20.7）kg。術(shù)前限制性臨床癥狀包括呼吸困難38例 （76.0%）、胸悶13例（26.0%） 、胸痛5例（10%）、暈厥5例（10.0%），紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)12例（24.0%），接受β受體阻滯劑治療24例 （48.0%）。有HCM家族史7例（14.0%），猝死家族史者2例（4.0%）。查體顯示所有患者左側(cè)胸前2～3肋間可聞及明顯3～4級(jí)收縮期雜音。術(shù)前心電圖結(jié)果提示，竇性心律50例，偶發(fā)性室性早搏5例，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速1例。術(shù)前超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查顯示：室間隔厚度（IVST）平均值為 [（21.2±9.7）mm，5.5～42 mm]；左心室流出道壓力階差（LVOTG）平均值為（74.8±25.0）mmHg（50～149 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；術(shù)前 SAM 47例（94.0%）；主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑平均值[（15.9±3.8）mm，8～22 mm]。其余心臟病變包括二尖瓣反流（輕度以上）47例、右心室流出道梗阻（RVOTO）11例，房間隔缺損9例，主動(dòng)脈瓣下隔膜4例，冠狀動(dòng)脈心肌橋4例， 右冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)走行1例。所有患兒術(shù)前均未接受心臟手術(shù)、酒精室間隔消融或永久起搏器植入術(shù)。

表1 50例肥厚型梗阻性心肌病患兒術(shù)前基線資料[例(%)]

診斷和影像學(xué)評(píng)估：在排除高血壓等心臟負(fù)荷改變引起左心室室壁增厚的前提下，患兒左心室壁厚度大于相同性別、年齡健康者左心室壁厚度平均值2倍標(biāo)準(zhǔn)差，被診斷為HCM，合并靜息狀態(tài)或激發(fā)狀態(tài)下LVOTG＞30 mmHg，診斷為HOCM。右心室流出道（RVOT）壓差＞30 mmHg，診斷為RVOTO。所有患兒術(shù)前均行UCG檢查，主要測(cè)量參數(shù)包括左心房大小、左心室舒張末期直徑、LVOTG、LVEF和室間隔厚度；評(píng)估二尖瓣SAM及二尖瓣反流程度，后者按標(biāo)準(zhǔn)的0～4級(jí)進(jìn)行評(píng)分（0級(jí)為微量或無(wú)反流，1級(jí)為輕度反流，2級(jí)為中度反流，3級(jí)為中重度反流，4級(jí)為重度反流）；同時(shí)評(píng)估二尖瓣裝置的形態(tài)特征；主動(dòng)脈瓣反流程度評(píng)分同二尖瓣。常規(guī)行增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈和心室肥厚情況，對(duì)存在冠狀動(dòng)脈肌橋的患者進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影檢查。

手術(shù)適應(yīng)證：HOCM的診斷依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和心臟超聲心動(dòng)圖診斷，手術(shù)指征包括：（1）有癥狀且藥物治療無(wú)效，UCG顯示靜息或誘發(fā)狀態(tài)下LVOTG≥50 mmHg；（2）無(wú)癥狀患兒UCG顯示靜息或誘發(fā)狀態(tài)下LVOTG≥85 mmHg[10]。

手術(shù)方法：手術(shù)均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，全麻誘導(dǎo)后常規(guī)術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）確定心臟內(nèi)部解剖、室間隔厚度、LVOTG及二尖瓣功能。胸骨正中切口，常規(guī)升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。主動(dòng)脈根部阻斷后，順行灌注冷康斯特保護(hù)液（HTK液）。心臟停跳后，經(jīng)升主動(dòng)脈根部橫切口行改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)。具體操作如下，在右冠狀動(dòng)脈開口上方橫向切開主動(dòng)脈根部，小靜脈拉鉤保護(hù)右冠狀動(dòng)脈瓣，用小圓刀或鉤刀擴(kuò)大室間隔心肌切除范圍，上緣至主動(dòng)脈瓣下3 mm，右緣至右冠瓣下方離膜部間隔 5 mm，左緣至左冠瓣下方近二尖瓣前交界，下緣至二尖瓣乳頭肌根部水平直至心尖部。切除深度約為術(shù)前室間隔厚度的40%～50%，當(dāng)室間隔基底部至前乳頭肌水平肥厚心肌被徹底切除后，心尖部肥厚心肌得以充分暴露，由前向后擴(kuò)大切除位于后室間隔部位的肥厚心肌，最終形成心尖部至心底部的心肌槽。手術(shù)同期還解決異常的二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)，如乳頭肌異常融合至室間隔或左心室游離壁、乳頭肌異常插入二尖瓣阻擋流出道血流、腱索脫垂、假腱索等?；颊呙撾x體外循環(huán)后，復(fù)查TEE，及時(shí)明確術(shù)后心內(nèi)解剖改變、檢驗(yàn)左心室流出道（LVOT）疏通情況、排查醫(yī)源性室間隔缺損及瓣膜損傷，必要時(shí)經(jīng)左心室及升主動(dòng)脈重新測(cè)壓，精確判斷是否存在LVOT殘余梗阻，如果LVOTG＞30 mmHg ，需再次行體外循環(huán)進(jìn)一步切除引起梗阻心肌組織。

隨訪：所有患兒術(shù)后早期接受門診隨訪或電話采訪，以了解術(shù)后存活及臨床癥狀改善情況。門診隨訪患兒復(fù)查UCG。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前與術(shù)后及隨訪數(shù)據(jù)間的差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，差異比較采用精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

手術(shù)情況：50例患兒均行經(jīng)主動(dòng)脈切口改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)，其中28 例（56.0%）行單純改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)，余者22 例（44.0%）合并其他手術(shù)，包括11例次右心室流出道疏通術(shù)、9例次卵圓孔未閉或房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，4例次主動(dòng)脈瓣下隔膜切除，7例次二尖瓣成形術(shù)，3例次冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），1例次冠狀動(dòng)脈心肌橋松解術(shù)，1例次右冠狀動(dòng)脈開口成形術(shù)（右冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)走行）。47例患者手術(shù)順利，術(shù)后癥狀均明顯改善或消失，1例術(shù)后低心排血量綜合征停機(jī)困難，2例死于術(shù)后肺部感染；術(shù)后三度房室阻滯3例，均安裝心外膜永久起搏器；主動(dòng)脈瓣反流2例，均為2級(jí)反流。其中術(shù)后低心排血量綜合征患兒（女性，8個(gè)月，體重4.3 kg）和2例死亡患兒（均為男性，年齡分別為13個(gè)月和14個(gè)月），術(shù)前均診斷為HOCM、LVOTO和RVOTO，均行改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)+右心室流出道疏通術(shù)，結(jié)果術(shù)后低心排血量綜合征患兒停機(jī)困難，行體外膜肺氧合（ECMO）輔助120 h后順利脫機(jī)，術(shù)后60天出院；2例死亡患兒雖手術(shù)順利但術(shù)后反復(fù)肺部感染，分別于術(shù)后30天和157天死亡?；純后w外循環(huán)平均時(shí)間[（116.7±49.6）min，56～286 min，ECMO患兒除外]，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 [（77.0±35.0）min，40～200 min]。患兒術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間平均[（20.1±50.3）h，3～351 h]，入住ICU 時(shí)間平均 [（50.3±61.8）h，17～422 h]，術(shù)后平均住院時(shí)間 [（14.7±21.5）d，6～27 d]。

圍手術(shù)期手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較（表2）：與術(shù)前比較，患兒LVOTG明顯降低[（19.6±17.3）mmHg vs（74.8±25.0）mmHg，P＜0.01]，IVST 顯著 減 小 [（14.3±6.7）mm vs（21.2±9.7）mm，P＜0.001]，二尖瓣反流明顯減輕[（0.7±0.7）級(jí) vs（2.2±1.0）級(jí)，P＜0.001]。43例患兒SAM消失，術(shù)后殘余SAM征4例，二尖瓣2級(jí)反流2例，其余均為1級(jí)及以下反流。主動(dòng)脈瓣反流2例（均為2級(jí)反流），術(shù)后LVOT殘余梗阻2例。

隨訪結(jié)果：最終隨訪45例患兒，平均隨訪時(shí)間[（27.7±14.0）個(gè)月，8～84個(gè)月]，隨訪UCG檢查顯示，LVOTG 為（15.5±12.5） mmHg，IVST 為（14.3±7.9）mm，均較術(shù)前顯著下降（P均＜0.01）。術(shù)后殘余SAM征4例，二尖瓣反流2例（均為2級(jí)反流），主動(dòng)脈瓣反流2例（均為2級(jí)反流），LVOT殘余梗阻2例。主訴癥狀明顯減輕或消失，NYHA心功能分級(jí)均為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，無(wú)患兒再次行心臟手術(shù)或發(fā)生心原性猝死（SCD）。

表2 50例肥厚型梗阻性心肌病患兒圍手術(shù)期手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較＊（）

表2 50例肥厚型梗阻性心肌病患兒圍手術(shù)期手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較＊（）

注：SAM：二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)；LVOTG：左心室流出道壓力階差；NYHA：紐約心臟協(xié)會(huì)；*：采用配對(duì)t檢驗(yàn)。1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目 術(shù)前 (n=50) 術(shù)后 (n=48) P值SAM[例 (%)] 47 (94.0) 4 (8.3) ＜0.01二尖瓣反流 (級(jí)) 2.2±1.0 0.7±0.7 ＜0.001 LVOTG (mmHg) 74.8±25.0 19.6±17.3 0.012室間隔厚度 (mm) 21.2±9.7 14.3±6.7 ＜0.001主動(dòng)脈內(nèi)徑 (mm) 15.9±3.8 16.3±4.3 0.623左心房前后徑 (mm) 29.3±9.9 25.3±6.3 0.141左心室舒張末期直徑 (mm) 31.0±8.3 31.3±9.4 0.966左心室收縮末期直徑 (mm) 18.7±8.4 21.1±6.9 0.755左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 72.6±8.6 65.5±5.2 0.002 NYHA心功能分級(jí) (級(jí)) 2.3±0.5 1.2±0.4 ＜0.001

3 討論

兒童HCM發(fā)病率遠(yuǎn)低于成人，部分患兒可表現(xiàn)為嚴(yán)重的限制性癥狀甚至猝死[11]，36%的兒童SCD由HCM引起[12]。目前改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)（室間隔心肌切除術(shù)）被認(rèn)為是外科治療HOCM的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]，手術(shù)對(duì)于成人遠(yuǎn)期LVOTO解除效果確切[8，13]，但對(duì)于HOCM患兒，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)的病例報(bào)道仍很少[6，7，9]。

梅奧診所Altarabsheh等[7]報(bào)道了改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)治療兒童及青少年HOCM病例數(shù)最多的研究。該研究1975～2010年累計(jì)完成127例，平均年齡12.9歲，醫(yī)源性并發(fā)癥包括主動(dòng)脈瓣反流5.5%、二尖瓣反流1.5%、室間隔穿孔1%、完全性房室傳導(dǎo)阻滯1%。術(shù)后殘余SAM現(xiàn)象23%，5%的患兒需術(shù)后（平均5.9年后）再次行室間隔心肌切除術(shù)，而再次手術(shù)者初次手術(shù)年齡均小于14歲。本研究中，50例患兒術(shù)后隨訪主動(dòng)脈瓣2級(jí)反流2例（4.0%），二尖瓣2級(jí)反流2例（4.0%），完全性房室阻滯3例（6.0%），殘余SAM現(xiàn)象4例（8.0%），殘余LVOT梗阻2例（4.0%），手術(shù)效果與國(guó)際先進(jìn)水平相似。

HOCM患者常合并二尖瓣反流，單純二尖瓣反流合并SAM現(xiàn)象無(wú)需處理二尖瓣。Minakata等[6]報(bào)道了56例平均年齡11.0歲的HOCM手術(shù)患兒，術(shù)前二尖瓣2級(jí)以上反流者占60%，但同期僅12.5%需行二尖瓣成形術(shù)。本研究中，術(shù)前二尖瓣1級(jí)以上反流47例（94.0%），但同期僅對(duì)7例（14.9%，7/47）合并二尖瓣環(huán)擴(kuò)大及二尖瓣脫垂的患兒行二尖瓣成形術(shù)，由于患兒瓣葉條件所限，術(shù)后及隨訪仍有2例有二尖瓣2級(jí)反流。

兒童HOCM患者主動(dòng)脈瓣環(huán)小、心尖暴露不足導(dǎo)致心肌切除不徹底是術(shù)后 LVOT殘余梗阻的原因之一，同時(shí)兒童及青少年心肌重構(gòu)可能也與術(shù)后LVOT殘余梗阻復(fù)發(fā)密切相關(guān)[14]。Minakata等[6]報(bào)道的56例HOCM患兒，因LVOTO復(fù)發(fā)需再次手術(shù)發(fā)生率為7.4%（4/54），其中患兒首次手術(shù)時(shí)年齡均小于5歲。Minakata等認(rèn)為術(shù)前年齡小于14歲是再次手術(shù)的危險(xiǎn)因素，而且年齡越小再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)越高。Kunkala等[15]報(bào)道，如果主動(dòng)脈瓣環(huán)小，經(jīng)主動(dòng)脈切口難以解除左心室室間隔中部梗阻時(shí)，可經(jīng)左心室心尖切口行室間隔部分切除術(shù)。本研究中有2例患兒術(shù)后LVOT殘余梗阻，患兒術(shù)前左心室心肌均彌漫性肥厚，LVOT重度梗阻，手術(shù)中對(duì)于室間隔中部和心尖部肥厚心肌難以滿意徹底切除，不過(guò)術(shù)后恢復(fù)良好，癥狀明顯減輕，目前沒(méi)有再次手術(shù)指征。

目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)嬰幼兒HOCM外科治療的相關(guān)報(bào)道很少，低體重嬰兒行改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極高[9]。本研究中2例死亡，1例低心排血量綜合征脫機(jī)困難；以上3例患兒年齡8～14個(gè)月，體重4.3～10 kg。2例死亡患兒手術(shù)矯正滿意，但是患兒低齡低體重，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后不能脫離呼吸機(jī)合并肺部感染死亡。因此術(shù)后加強(qiáng)患兒肺部護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防治重癥患者肺部感染是低齡患兒術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。低心排血量綜合征停機(jī)困難的患兒，因術(shù)后出現(xiàn)急性心功能衰竭而無(wú)法脫離體外循環(huán)，最終行ECMO支持后順利恢復(fù)出院，提示對(duì)于低齡重癥患兒心肌切除術(shù)后引起的低心排血量綜合征，ECMO是有效的治療方式，其遠(yuǎn)期預(yù)后仍需進(jìn)一步觀察。

HOCM患者表現(xiàn)為雙心室流出道梗阻非常少見，Quintana等[16]報(bào)道HOCM行手術(shù)治療患者中，同期行雙心室流出道疏通手術(shù)占比為0.5%（11/2 283）。部分研究表明，右心室肥厚可能是心室彌漫性肥厚表現(xiàn)中的一部分，雙心室受累的HCM患者一般表現(xiàn)為較為嚴(yán)重的疾病進(jìn)程[16，17]。Maron等[18]觀察到，與單純的左心室受累相比，嚴(yán)重的呼吸困難在雙心室受累的患者中更為常見，HOCM患兒行雙心室心肌切除術(shù)承受的風(fēng)險(xiǎn)也較高。McCully等[19]曾在一項(xiàng)臨床研究中報(bào)道了僅有的1例雙心室流出道嚴(yán)重梗阻患者，該26歲患者在完成雙心室心肌切除術(shù)后因反復(fù)室性顫動(dòng)安裝了左心輔助裝置，但最后仍因低心排血量病情逐漸惡化而死亡。本研究中11例（22.0%，11/50）存在雙心室流出道肥厚梗阻，患兒均在改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)的同時(shí)行右心室流出道疏通術(shù)，術(shù)后2例死亡（18.2%，2/11例），1例術(shù)后行ECMO輔助（9.1%，1/11）。而單純LVOTO的39例HOCM患兒，行改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)均較為順利，無(wú)圍術(shù)期死亡。研究提示，雙心室流出道梗阻的患者是術(shù)后死亡或低心排血量綜合征的高危因素。

總之，改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)是治療兒童HOCM的有效治療方案，患兒癥狀及心功能明顯改善，治療結(jié)果滿意。相對(duì)于成人患者，HOCM患兒手術(shù)難度較大，低齡、低體重、雙心室流出道梗阻是術(shù)后死亡的高危因素。