張 文 王曉春 商黔惠

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究所 高血壓研究室 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科,貴州 遵義 563003)

原發(fā)性高血壓患者的左心室心肌重量增加的概念及意義并不完全等同于左心室心肌肥厚,心肌肥厚時必然伴有心肌重量增加,而左心室心肌重量增加時并不一定有心肌肥厚。在原發(fā)性高血壓初期階段,心肌肥厚不顯著,但左心室心肌重量已有增加，而心肌重量的增加是心臟血流動力學(xué)負荷過重的一種代償性適應(yīng)階段，心肌肥厚則是失代償?shù)慕Y(jié)果。嚴重的左心室肥厚(LVH)為心血管事件發(fā)生率和患者死亡率的重要危險因素，故心肌重量增加大多是原發(fā)性高血壓心肌肥厚性改變的早期表現(xiàn)，也是評估高血壓靶器官損害的良好指標〔1～3〕。近年來，調(diào)查研究表明，射血分數(shù)正常的心力衰竭(HFNEF)的發(fā)病率逐年增加〔4～6〕。而Emery等〔7〕的研究發(fā)現(xiàn)，左心室重量指數(shù)(LVMI)對診斷HFNEF敏感度、特異性分別為32%和99%，是間接反映心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的早期重要指標。本研究探討影響左心室心肌重量的相關(guān)因素，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生重視早期防治心室重構(gòu)。

1 資料與方法

1.1研究對象 入選2015年7月至2016年12月在遵義醫(yī)學(xué)院高血壓門診就診的患者400例，其中40例診斷為非高血壓患者，男12例，女28例，年齡(58.3±11.8)歲，原發(fā)性高血壓患者360例，男209例，女151例，年齡(56.5±12.1)歲。高血壓診斷采用2010年《中國高血壓防治指南》〔8〕和24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果及其診斷標準〔9〕，排除冠心病、心肌病、心力衰竭、肝腎功能異常、繼發(fā)性高血壓、惡性腫瘤及自身免疫性疾病等患者。糖尿病診斷依據(jù)病史和采用美國糖尿病協(xié)會標準〔10〕。

1.2方法

1.2.1動態(tài)血壓監(jiān)測方法與指標 采用愛安德有限公司的TM-2430型動態(tài)血壓記錄儀進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。監(jiān)測時間從8∶00～17∶30至次日8∶00～17∶30,袖帶縛于受試者上臂,白天每20 min自動充氣測壓1次,夜間每30 min自動充氣測壓1次,規(guī)定6∶00～22∶00為白晝,22∶00～6∶00為夜間,監(jiān)測期間患者從事日常活動。有效血壓讀數(shù)標準:收縮壓70～260 mmHg;舒張壓40～150 mmHg;脈壓20～150 mmHg,動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)有效血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)達到監(jiān)測次數(shù)的80%以上。ABPM監(jiān)測指標:24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、白晝平均收縮壓(dSBP)、白晝平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、清晨平均收縮壓(mSBP)、清晨平均舒張壓(mDBP)、白晝收縮壓負荷值(dSBPL)、白晝舒張壓負荷值(dDBPL)、夜間收縮壓負荷值(nSBPL)、夜間舒張壓負荷值(nDBPL)、收縮壓晝夜節(jié)律(SCR)、舒張壓晝夜節(jié)律(DCR)、24 h收縮壓變異系數(shù)(24 h SBPCV)、24 h舒張壓變異系數(shù)(24 h DBPCV)、白晝收縮壓變異系數(shù)(dSBPCV)、白晝收縮壓變異系數(shù)(dDBPCV)、夜間收縮壓變異系數(shù)(nSBPCV)、夜間舒張壓變異系數(shù)(nDBPCV)〔11〕。

1.2.2一般資料收集 采集門診所有入選者的一般資料(如：姓名、性別、年齡、身高、體重、腹圍、高血壓病程、高血壓家族史、糖尿病史及門診診室血壓)等，于清晨空腹時采集靜脈血，應(yīng)用全自動生化分析儀測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和空腹血糖(FBG)。

1.2.3心臟結(jié)構(gòu)及功能檢測方法及指標 應(yīng)用PHILIPS-EPIQ-7C型心臟超聲心動圖檢測儀采集患者各項心臟指標?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位,測量連續(xù)3～5個心動周期，測量出室間隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWd)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVIDd)以和左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDd)。根據(jù)校正公式(Devereux公式)計算得左心室心肌重量(LVM)，LVMI陽性標準為男性≥125 g/m2、女性≥120 g/m2，據(jù)LVMI水平分為陽性組(n=85)和陰性組(n=315)，其中未服用降壓藥的患者205例，男性99例，女性106例，年齡(55.7±11.9)歲，另外，155例為服用單一降壓藥物患者，男53例，女102例，年齡(57.5±12.3)歲，其中LVMI陽性組(n=38)和陰性組(n=117)；原發(fā)性高血壓患者根據(jù)服藥情況分為4組，分別為A組：〔n=51例，服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物；B組(n=15，服用β受體阻滯劑類藥物)；C組(n=76，服藥鈣通道阻滯劑類藥物)；D組(n=13，服用利尿劑類藥物)〕。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、單因素方差分析χ2檢驗，二分類資料與連續(xù)變量間使用Logistic回歸分析原發(fā)性高血壓患者并發(fā)LVMI增加的危險因素。

2 結(jié) 果

2.1不同LVMI分組組間指標比較 與LVMI陰性組比較，LVMI陽性組BMI、腰圍、高血壓病程、24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、mSBP、mDBP、dSBPL、dDBPL、nSBPL、nDBPL水平顯著升高(P<0.05)，SCR、nDBPCV、24 h心率(HR)水平均顯著降低(P<0.05)，LVMI陰性組男性患者病例較女性患者高，且LVMI陽性組高血壓、糖尿病的患病率增加(P<0.05)，見表1。

2.2影響LVMI改變因素的Logistic回歸分析 以LVMI為因變量進行回歸分析,結(jié)果顯示男性、高血壓病程、高血壓、糖尿病、24 h SBP、dSBP、SCR、nSBPL、nDBPCV、24 h HR及服用降壓藥物為LVMI的危險因素〔P<0.05，Exp(B)>1〕，見表2。

2.3原發(fā)性高血壓患者不同單一降壓藥物治療組間指標比較 根據(jù)服藥類別不同分組顯示：服用ACEI或ARB或鈣通道阻滯劑者的LVMI水平及陽性率均明顯低于服用β受體阻滯劑或利尿劑者(P<0.05)，但其他指標各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 不同LVMI分組組間指標比較

表2 影響LVMI改變因素的Logistic回歸分析

表3 不同單藥治療后診室血壓水平和LVMI水平陽性率比較

與B、D組比較：1)P<0.05

3 討 論

原發(fā)性高血壓是我國常見的慢性病，是心腦腎血管疾病發(fā)生、發(fā)展最主要危險因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因〔8〕。長期血壓增高或血壓控制不佳使心臟和大血管受累，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)一系列的病理性改變，最終可出現(xiàn)心功能減低。研究認為LVMI是LVH的早期預(yù)測指標，隨著LVH的發(fā)生、發(fā)展,猝死、惡性心律失常、心肌缺血、心力衰竭等心血管事件的發(fā)生率也逐漸增加〔12～14〕。近年來，隨著臨床中動態(tài)血壓監(jiān)測的廣泛應(yīng)用，鄒操等〔15～17〕研究顯示，白晝平均血壓與LVMI相關(guān)，夜間平均血壓與LVPWd、IVSd、LVMI相關(guān)。高血壓患者的血壓負荷值在無靶器官損害時夜間血壓負荷值可顯著降低，而靶器官受損患者的血壓負荷值未見降低或輕微降低〔18,19〕。研究顯示〔20～22〕，血壓變異性較高時，可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，正反饋作用使去甲腎上腺素分泌增加引起血壓升高，同時產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ通過促進心肌細胞蛋白合成、心肌成纖維細胞中DNA合成及細胞凋亡等多種機制導(dǎo)致心室重構(gòu)。正常的血壓晝夜節(jié)律呈“雙峰一谷”型，是機體神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的結(jié)果。舒孝春等〔23,24〕研究顯示，血壓晝夜節(jié)律異常與高血壓并發(fā)左心室肥厚密切相關(guān)，非杓型高血壓是引起左心室肥厚的重要原因之一。本研究顯示，原發(fā)性高血壓、高血壓病程、nSBPL、nDBPCV和SCR的改變?yōu)長VMI增加的高危因素。因此，原發(fā)性高血壓患者除了關(guān)注診室血壓外，應(yīng)早期行24 h ABPM，以期早期發(fā)現(xiàn)nSBPL、nDBPCV和SCR等改變而早期干預(yù)，避免或延緩左心室肥厚的發(fā)生、發(fā)展，從而降低心血管事件的發(fā)生。另外，交感神經(jīng)興奮在高血壓的發(fā)生、發(fā)展中起著至關(guān)重要作用，而HR增快則是交感神經(jīng)過度興奮的標志之一。研究表明〔25～28〕，基礎(chǔ)HR加快也是高血壓患者左心室肥厚的重要危險因子，是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素之一。本研究亦顯示，LVMI陽性組患者的24 h HR顯著升高。且Logistic回歸分析提示，HR增快是LVMI增高的危險因素之一。

既往研究證實高血壓患者合并糖尿病時可加重對左心室的損害，其共同機制是胰島素抵抗能夠影響心臟的結(jié)構(gòu)及功能，促進蛋白質(zhì)在心肌細胞的合成增多。黃小英等〔29～32〕研究顯示，決定左心室質(zhì)量變化的另一個重要原因是胰島素抵抗現(xiàn)象。此外，高脂血癥也是我國心血管疾病的一個重要的獨立危險因素〔33〕。Lee等〔34,35〕研究顯示，高脂血癥患者的LVMI顯著高于正常水平者，經(jīng)降脂治療數(shù)月后,血清中LDL-C水平明顯降低,延緩了左心室質(zhì)量的增加，且LDL-C是LVMI增加的危險因素。本研究顯示，糖尿病是LVMI增高的危險因素，但血脂結(jié)果未提示對LVMI有影響，可能受本研究部分患者服用降脂或其他調(diào)節(jié)血脂的藥物影響，因此，高血壓合并血脂異?；蛱悄虿〉幕颊咴谟行Э刂蒲獕旱耐瑫r，應(yīng)監(jiān)測并干預(yù)血糖、血脂的變化。

不同類別的降壓藥物在降低血壓的同時，其改善心室舒張功能的機制不同。而ACEI和ARB類藥物作為神經(jīng)-內(nèi)分泌激素，通過改善心室重構(gòu)作用進而改善心室舒張功能；鈣拮抗劑類藥物通過阻止細胞鈣內(nèi)流,降低細胞內(nèi)鈣離子濃度,鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶信號通路被阻斷,有效地改善心室舒張功能；β受體阻滯劑類藥物主要通過減慢心室率，延長心室的舒張期，減少心肌耗氧，進而改善心室舒張功能。石耿輝等〔36～39〕研究發(fā)現(xiàn)不同的降壓治療即使在早期也可明顯改善高血壓LVH患者得的LVMI，而ACEI、ARB類藥物在改善心室重構(gòu)及舒張功能方面可能具有更大的優(yōu)勢。瞿龍等〔40〕研究表明，隨著高血壓患者病程的逐漸延長，高血壓患者的左心室肥厚嚴重程度也在隨之增加。本研究顯示，服用ACEI或ARB組或鈣通道阻滯劑組的病程較服用β受體阻滯劑和利尿劑組的病程長，但降壓效果較佳，且LVMI的陽性率亦較服用利尿劑組或β受體阻滯劑組低。由此可見,高血壓患者病程并不是高血壓靶器官損害的決定性因素，而高血壓患者應(yīng)盡早檢測有無心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變,從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選擇有效降壓和(或)改善心室重構(gòu)的藥物，以期防控LVH的發(fā)生、發(fā)展，進而減少心血管事件的發(fā)生和發(fā)展。

綜上所述，高血壓、糖尿病、收縮壓晝夜節(jié)律、夜間收縮壓負荷值、夜間舒張壓變異性、24 h平均HR是LVMI增加的危險因素，ACEI或ARB和鈣通道阻滯劑對LVMI的增加起保護作用。因此，在臨床工作中，不僅需要降低血壓水平，還需注意血壓變異性、血壓晝夜節(jié)律和HR的變化，更要重視血糖等多重危險因素的相互作用，早期進行高血壓危險因素的評估及檢測有無高血壓靶器官的損害，以便盡早有效地防治高血壓并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，進而降低心血管事件的發(fā)生率。