田 振 劉 偉 汪小海 戴體俊

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223800)

甲狀腺手術(shù)的操作區(qū)域處于解剖復(fù)雜、血管豐富的頸部，即使處于麻醉狀態(tài)下，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管也會(huì)造成其心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的較大波動(dòng)，加之麻醉恢復(fù)期氣管導(dǎo)管的刺激，拔管后患者會(huì)產(chǎn)生劇烈的嗆咳，造成電凝血管再開放，患者手術(shù)的創(chuàng)面滲血明顯增多，甚至造成嚴(yán)重的并發(fā)癥〔1～3〕。目前，關(guān)于右美托咪定應(yīng)用于麻醉的報(bào)道〔4～6〕較多，其能夠減少血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)，且不良反應(yīng)少，而關(guān)于小劑量右美托咪定應(yīng)用于老年和非老年患者的比較性研究較少。本研究旨在比較小劑量右美托咪定對(duì)合并高血壓的老年和非老年甲狀腺手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2015年10月至2017年9月于南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)的年齡<60歲的非老年患者30例為A組，選取同期在該院行甲狀腺手術(shù)的年齡≥60歲的老年患者30例為B組，A組年齡41～59歲，平均(50.93±7.48)歲，男9例，女21例，體重(63.43±15.68)kg，術(shù)前基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓(MAP)(114.99±14.98)mmHg，術(shù)前基礎(chǔ)心率(77.41±13.34)次/min；B組年齡60～76歲，平均(69.16±8.71)歲，男8例，女22例，體重(62.95±15.35)kg，術(shù)前基礎(chǔ)MAP(116.22±15.23)mmHg，術(shù)前基礎(chǔ)心率(76.08±13.27)次/min；兩組性別、體重、術(shù)前基礎(chǔ)MAP和基礎(chǔ)心率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。患者及其家屬均知情同意并自愿參加本研究，均合并高血壓，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)(ASA)Ⅱ級(jí)；排除有右美托咪定使用禁忌證，合并心、肺、腦、肝和腎等器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物或精神不正常及有其他原因不能合作的患者。

1.2麻醉方法 患者均在全身麻醉氣管插管下進(jìn)行相關(guān)手術(shù)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，用Philips Intellivue MP50監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、呼氣末二氧化碳分壓及脈氧飽和度等情況。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，待相關(guān)藥物作用發(fā)揮后行氣管插管，氣管導(dǎo)管采用彈簧管(氣管導(dǎo)管女性采用7.0#，男性采用7.5#)，氣管插管后連接麻醉機(jī)并妥善固定氣管導(dǎo)管。麻醉維持：丙泊酚5 mg·kg-1·h-1、維庫溴銨0.1 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼10 μg·kg-1·h-1。在麻醉誘導(dǎo)前按照0.3 μg/kg連續(xù)靜脈泵注右美托咪定15 min至麻醉誘導(dǎo)開始，在麻醉誘導(dǎo)開始前將右美托咪定的泵藥速度調(diào)整為0.2 μg·kg-1·h-1，在預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前20 min時(shí)停用右美托咪定。術(shù)中根據(jù)患者的相關(guān)情況調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的用量，手術(shù)結(jié)束后送入麻醉恢復(fù)室，待患者自然蘇醒，呼吸、循環(huán)等指標(biāo)平穩(wěn)，肌力恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管拔除后觀察至少30 min，當(dāng)患者Steward評(píng)分≥4分的時(shí)候，才可由麻醉醫(yī)生將患者送回病房。心率<50次/min時(shí)可以靜注阿托品0.5 mg；收縮壓<90 mmHg時(shí)可以靜注麻黃素5 mg；當(dāng)收縮壓>160 mmHg時(shí)可以靜注鹽酸尼卡地平(佩爾)0.2 mg。

1.3研究方法 記錄T1(氣管導(dǎo)管插入患者氣管前)、T2(氣管導(dǎo)管插入患者氣管后)、T3(在拔除患者氣管導(dǎo)管前)及T4(出復(fù)蘇室時(shí))等時(shí)間點(diǎn)患者的心率、收縮壓及舒張壓。統(tǒng)計(jì)兩組在復(fù)蘇室期間的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間，在恢復(fù)期的惡心嘔吐、蘇醒期躁動(dòng)、切口疼痛〔視覺模擬評(píng)分(VAS)>3分〕、嗆咳及寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況，在氣管導(dǎo)管拔除10 min后對(duì)兩組VAS和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)進(jìn)行評(píng)定。MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3。

1.4評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后SAS標(biāo)準(zhǔn)：不能喚醒為1分，非常鎮(zhèn)靜為2分，鎮(zhèn)靜為3分，安靜合作為4分，躁動(dòng)為5分，非常躁動(dòng)為6分，危險(xiǎn)躁動(dòng)為7分。

VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：劃一條10 cm的橫線，一端為0(無痛)，另外一端為10(難以忍受的劇痛)，從0到10表示患者疼痛程度不斷增加。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中相關(guān)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中膠體入量、術(shù)中晶體入量、術(shù)中出血量、阿托品使用人數(shù)、麻黃堿使用人數(shù)及佩爾使用人數(shù)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組丙泊酚使用量及瑞芬太尼使用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在不同時(shí)間點(diǎn)的比較 兩組在T1時(shí)的心率及MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1時(shí)間點(diǎn)相比，B組在T2、T3、T4時(shí)的心率及MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T1時(shí)間點(diǎn)相比，A組在T2、T3、T4時(shí)的心率及MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組在T2、T3及T4時(shí)的心率和MAP存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)情況比較

與A組比較：1)P<0.05

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在不同時(shí)間點(diǎn)的比較

與A組比較：1)P<0.05；與T1時(shí)間點(diǎn)比較：2)P<0.05

2.3兩組恢復(fù)期相關(guān)情況比較 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和VAS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而SAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組恢復(fù)期相關(guān)情況比較

與A組比較：1)P<0.05，下表同

2.4兩組恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、術(shù)后疼痛及寒戰(zhàn)人數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而蘇醒期躁動(dòng)人數(shù)和嗆咳人數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n,n=30)

3 討 論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，通過給予足量的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物(如阿片類藥物)維持一定的麻醉深度，可達(dá)到減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、減少術(shù)后躁動(dòng)及減輕術(shù)后切口疼痛的作用，但容易發(fā)生蘇醒延遲、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐及其他嚴(yán)重并發(fā)癥〔4〕。中老年人是高血壓的好發(fā)人群，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)劇烈波動(dòng)，容易造成中老年患者發(fā)生嚴(yán)重的心腦血管事件，而蘇醒期不良反應(yīng)同樣給患者的安全帶來了較大威脅。

右美托咪定是新型的α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有高效率性、高選擇性及超強(qiáng)內(nèi)在活性的特點(diǎn)，通過作用于脊髓而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，使患者的應(yīng)激創(chuàng)傷反應(yīng)明顯減輕，且循環(huán)、呼吸功能不受明顯影響〔5～7〕；還能通過作用于大腦藍(lán)斑區(qū)而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮的效用，使用右美托咪定的患者能夠處于鎮(zhèn)靜的狀態(tài)且呼吸不受到抑制，是目前唯一的可喚醒鎮(zhèn)靜藥〔8～10〕。由于老年患者神經(jīng)元減少或受體功能改變，導(dǎo)致了老年人的藥代學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)明顯改變，老年人的藥物使用量相對(duì)年輕人明顯減少，本研究表明，小劑量的右美托咪定能夠使老年患者的應(yīng)激反應(yīng)明顯降低，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)幅度明顯減少，而年齡小于60歲的相對(duì)年輕的患者其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)幅度較大，這可能與右美托咪定用量較小有關(guān)。雖然使用了相同劑量的右美托咪定，但為滿足手術(shù)要求且維持患者相關(guān)情況的穩(wěn)定，年輕患者的丙泊酚及瑞芬太尼使用量明顯高于老年患者。本研究表明使用小劑量右美托咪定在不影響老年患者呼吸功能前提下，能夠?yàn)槔夏昊颊咛峁└玫逆?zhèn)靜作用。此外，使用小劑量右美托咪定顯著減少了老年患者相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，而對(duì)于非老年患者來說劑量可能相對(duì)偏低。

綜上所述，和年輕患者相比，靜脈泵注小劑量右美托咪定(麻醉誘導(dǎo)前0.3 μg/kg連續(xù)靜脈泵注，麻醉維持期0.2 μg·kg-1·h-1)可以顯著降低合并高血壓的老年甲狀腺手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，麻醉藥物使用量較少且不影響蘇醒時(shí)間，不良反應(yīng)少，而合并高血壓的非老年甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整藥物用量。