陳 瑜

(復旦大學護理學院，上海 200032)

上海是中國第一個步入老齡化社會的城市，也是目前中國老齡化最嚴重的城市之一。老齡問題被視為繼環(huán)境問題、資源問題后，21世紀世界各國所面臨最為嚴峻的問題之一〔1〕。隨著年齡增大，老年人的身體狀況逐漸變差，因此是衛(wèi)生服務(wù)的主要使用者。老年人對衛(wèi)生服務(wù)的利用情況及滿意度對于提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、減少或預(yù)防慢性病、促進健康老齡化、提高生活質(zhì)量非常重要〔2〕。獨居老人是老年人中的特殊群體，經(jīng)常面臨經(jīng)濟困難、身體健康狀況欠佳、心理問題嚴重、缺少社會支持等情況〔3〕。能否有效利用衛(wèi)生服務(wù)及對于衛(wèi)生服務(wù)的滿意度將更直接地影響其健康結(jié)局。本研究對上海市獨居老人的衛(wèi)生服務(wù)利用情況及滿意度進行調(diào)查，為制訂獨居老人健康促進計劃，提高生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 于2015年隨機選取上海市1個市區(qū)的社區(qū)和1個郊區(qū)的社區(qū)，再在2個社區(qū)中按照獨居與非獨居老人大約1∶1的原則方便選取1 000名老年人。入選標準：年齡≥60歲；意識清楚，與調(diào)查人員溝通無障礙；愿意參加研究。排除標準：有精神障礙、認知障礙者。最終調(diào)查960名，其中387名為獨居老人，年齡60～99〔平均(76.2±9.2)〕歲；男119名，女268名。

1.2調(diào)查工具 采用自行設(shè)計的問卷收集資料，包括基本信息、自評健康狀況、慢性病患病情況、日常生活活動能力、體育鍛煉、孤獨、抑郁、社會支持、衛(wèi)生服務(wù)利用情況和衛(wèi)生服務(wù)滿意度。老年人被問及是否患有慢性病，并列出所患疾病。用“您認為您目前的健康狀況如何”來測定老年人的自評健康狀況，共5個選項(“非常好”=5，非常差=1)。

日常生活活動能力用日常生活活動能力量表進行測定〔4〕。該量表包含進食、穿衣、行走、打電話、使用交通工具、購物等14個條目，反映軀體生活自理能力和工具性日常生活活動能力。每個條目評分為1～4分，量表總分在14～16、17～21、22分及以上分別說明日常生活活動能力的高、中、低。該量表在本研究中的Cronbach α系數(shù)為0.94。

自述每周進行體育鍛煉的頻率用于測定老人體育鍛煉的情況。足夠體育鍛煉界定為每周至少5次，每次至少30 min的中/高強度身體活動〔5〕。

老年抑郁量表用于測量老人的抑郁癥狀〔6〕。該量表共有15個條目，采用“是”和“否”作答，總分為0～15分，8分及以上者說明有抑郁癥狀。量表在本研究中的Cronbach α系數(shù)為0.73。

美國加利福尼亞州立大學洛杉磯分校(UCLA)孤獨量表用于測量老年人的孤獨癥狀〔7〕。量表共有20個條目，每個條目采用1～4級評分，總分在20～34、35～49、50～64、65～80分分別代表低、中、中高、高度孤獨。本研究中Cronbach α系數(shù)為0.89。

社會支持評定量表用于評定社會支持情況〔8〕。該量表共有10個條目，包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)和對支持的利用度(3條)3個維度?？偡?2～65分，得分越高說明社會支持程度越高。量表在本研究中Cronbach α系數(shù)為0.77。

老年人生病時是否會選擇去醫(yī)院看病及醫(yī)院的類型用于測定衛(wèi)生服務(wù)利用情況?！皬目傮w來講，您對于醫(yī)療保健服務(wù)的滿意度如何？”用于評價衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。單一條目的總體滿意度測評經(jīng)常被用于評價人們對衛(wèi)生服務(wù)的感知，而且由于條目簡單，尤其適合對象為老年人的研究〔9〕。

1.3調(diào)查方法 由接受過統(tǒng)一培訓的調(diào)查人員進行調(diào)查，地點在老年人家中、社區(qū)活動中心或其他合適的場所。調(diào)查人員先發(fā)放簡易心智狀態(tài)問卷調(diào)查表，得分在6分以下者視為認知功能障礙而被排除。得分在6分及以上者，在簽署知情同意書后填寫問卷。對于無法自行填寫的老年人，調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導語，對每一條目進行解釋說明，根據(jù)老年人的回答逐條填寫。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行描述性分析、χ2檢驗和有序多分類Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1健康及行為狀況 387名獨居老人中有220例(56.8%)患有慢性病，主要是高血壓和關(guān)節(jié)炎。不同職業(yè)、個人月收入、居住地、自評健康狀況、抑郁、孤獨程度獨居老人衛(wèi)生服務(wù)滿意度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2衛(wèi)生服務(wù)利用情況與滿意度 所有老人在生病時都會選擇去醫(yī)院看病，其中70.0%首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，6.5%選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，11.9%選擇區(qū)/縣級醫(yī)院，11.6%選擇市三級醫(yī)院?？傮w而言，48.5%對衛(wèi)生服務(wù)表示滿意或非常滿意，6.7%表示不滿意或非常不滿意，其余滿意度一般。

2.3影響衛(wèi)生服務(wù)滿意度的因素 將衛(wèi)生服務(wù)滿意度作為應(yīng)變量，年齡、性別、文化程度、職業(yè)、個人月收入、居住地、自評健康狀況、是否患有慢性病、日常生活活動能力、體育鍛煉、孤獨、抑郁、社會支持作為自變量，進行有序多分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示自評健康狀況和孤獨是影響?yīng)毦永先诵l(wèi)生服務(wù)滿意度的因素。見表2。

表1 獨居老人衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響因素的單因素分析〔n(%)〕

續(xù)表1 獨居老人衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響因素的單因素分析〔n(%)〕

表2 獨居老人衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

亞洲國家的衛(wèi)生服務(wù)利用率相對較低〔10〕。我國多個研究也發(fā)現(xiàn)，老年人衛(wèi)生服務(wù)利用率在29.1%～63.9%，影響其就醫(yī)的主要因素是經(jīng)濟狀況、看病方便程度、醫(yī)療設(shè)施等〔11～13〕。而本研究結(jié)果卻顯示，獨居老人的衛(wèi)生服務(wù)利用率非常高，所有人在生病時都會選擇去醫(yī)院看病。這可能與較高的醫(yī)保覆蓋率有關(guān)。盡管本研究并沒有調(diào)查獨居老人的醫(yī)保覆蓋情況，但其他研究發(fā)現(xiàn)上海老年人的醫(yī)保覆蓋率在90%以上〔10，14〕。是否有醫(yī)保通常與能否負擔醫(yī)療費用相關(guān)，進而影響衛(wèi)生服務(wù)的利用情況〔10，15〕。非常高的衛(wèi)生服務(wù)利用率也可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷完善有關(guān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為醫(yī)療改革的重點任務(wù)，近幾年得到穩(wěn)步發(fā)展。越來越多的老年人意識到去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的好處，如較低廉的醫(yī)療費用、較少的等待時間和離家較近。

衛(wèi)生服務(wù)滿意度是指人們由于健康、疾病和生命質(zhì)量等方面的要求而對醫(yī)療、保健衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生的某種期望，然后對所經(jīng)歷的醫(yī)療、保健服務(wù)進行比較后形成的情感狀態(tài)的反映〔16〕。本研究說明衛(wèi)生服務(wù)總體上能滿足他們的需求，但仍有待改進。

自評健康狀況和孤獨是影響衛(wèi)生服務(wù)滿意度的因素。自評健康狀況越差的獨居老人對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度越低，可能與隨著老年人健康水平的下降，他們要求的醫(yī)療、保健服務(wù)越多有關(guān)。因此，醫(yī)療機構(gòu)尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)以防治慢性病為主的健康教育為先導，增強獨居老人的健康意識和自我保健能力，預(yù)防慢性病的發(fā)生、發(fā)展，提高生活質(zhì)量，從而提高他們對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度〔17〕。越是孤獨的獨居老人對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度越低。獨居老人由于社會人際網(wǎng)絡(luò)的縮小和社會融合的減少，比較容易產(chǎn)生孤獨癥狀〔18〕。本研究中，76%的老年人有中度和中高程度的孤獨。他們渴望他人的關(guān)懷，希望從醫(yī)護人員處得到更多的關(guān)心和支持。當這樣的要求得不到滿足時，就會表現(xiàn)出對衛(wèi)生服務(wù)的不滿意。因此，必須加強醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)隊伍的自身建設(shè)，提高醫(yī)護人員的服務(wù)意識和水平。豐富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵，組織集體健康促進活動，讓獨居老人有更多機會與他人接觸，促進他們的社會參與度。醫(yī)護人員也要經(jīng)常上門探視，在為老人提供一對一醫(yī)療保健服務(wù)的同時，也提供了交流機會。以需求為導向，全方位、多形式的衛(wèi)生服務(wù)能讓獨居老人感受到關(guān)心，滿意其需要，從而提高對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。

綜上，上海市獨居老人的衛(wèi)生服務(wù)利用情況較好，他們對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度總體較高，自評健康狀況和孤獨是影響滿意度的因素。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取各種措施增強獨居老人的健康意識和自我保健能力，加強服務(wù)隊伍的自身建設(shè)，采取全方面、多形式的衛(wèi)生服務(wù)，提高獨居老人的滿意度，從而促進他們的生活質(zhì)量。