王 玥 韓布新

(中國(guó)科學(xué)院心理研究所心理健康院重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100101)

冠心病(CHD)、高血壓、糖尿病、腦卒中是全科醫(yī)生管理的四種慢性病，都有血管病理改變,是血管性認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)腦卒中〔1〕、高血壓〔2〕、糖尿病〔3〕與輕度認(rèn)知障礙顯著相關(guān)，高血壓、糖尿病人群更易發(fā)生認(rèn)知障礙，尤其是動(dòng)作記憶、語(yǔ)義記憶和執(zhí)行功能損傷〔4〕。然而CHD與認(rèn)知障礙相關(guān)性國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果不一致。譚紀(jì)萍等〔5〕證實(shí)CHD與輕度認(rèn)知障礙(MCI)正相關(guān)。謝姣等〔6〕研究老年人認(rèn)知障礙及影響因素，證實(shí)CHD與認(rèn)知功能損傷有關(guān)。然而，Martin等〔7〕發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能損傷增加腦卒中、心力衰竭等疾病風(fēng)險(xiǎn)，但與CHD無(wú)關(guān)。本研究采用病例對(duì)照方法著重探討CHD患者的認(rèn)知功能特點(diǎn)及影響因素。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 CHD組為2014年11月至2015年6月大柵欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的CHD患者40例，年齡60～69歲，女21例，男19例。納入條件:(1)三級(jí)醫(yī)院確診CHD門診用藥1年以上或做冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(PCI)、冠脈造影顯示堵塞≥50%的患者病情穩(wěn)定至少3個(gè)月；(2)排除腦血管病史(包括出血、缺血性腦血管病)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)偏癱、身體感覺(jué)障礙失語(yǔ)等中樞神經(jīng)損害病史如腫瘤、感染、一氧化碳(CO)中毒、中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病；(3)無(wú)語(yǔ)言障礙及色盲，粗測(cè)視力、聽(tīng)力正常；(4)簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查(MMSE)≥27分；(5)患者自愿參加測(cè)試并簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組為同期于該院接受健康檢查的年齡60～70歲社區(qū)健康居民、本院職工及患者家屬40例，女25例，男15例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)身體基本健康；(2)MMSE≥27分；(3)患者自愿參加測(cè)試并簽署知情同意書(shū)。兩組年齡、性別、受教育年限、膽固醇(CHO)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)和MMSE分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，收縮壓、舒張壓、三酰甘油(TG)、血糖(GLU)、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1基本認(rèn)知能力篩查 MMSE適合老年癡呆患者的篩查〔8〕。量表總分30分，以27分為臨界值，≥27分為正常，<27分為認(rèn)知功能障礙〔9〕。

1.2.2動(dòng)作記憶測(cè)試 考察CHD患者情節(jié)記憶特點(diǎn)〔10〕。使用E-Prime程序，計(jì)算機(jī)隨機(jī)呈現(xiàn)16個(gè)動(dòng)賓詞組，7 s/個(gè)，間隔2 s。被試根據(jù)呈現(xiàn)的詞組做動(dòng)作或想象，并記住該詞組。自由回憶測(cè)驗(yàn)要求被試者說(shuō)出學(xué)習(xí)過(guò)的詞組，再認(rèn)時(shí)呈現(xiàn)詞組混入16個(gè)新的動(dòng)賓詞組作為干擾，要求被試者回憶是否學(xué)習(xí)過(guò)并說(shuō)出是動(dòng)作還是想象，以正確率計(jì)算成績(jī)。

1.2.3連線測(cè)驗(yàn) 考察CHD患者認(rèn)知計(jì)劃能力〔11〕。連線測(cè)驗(yàn)A：要求兩組將印在紙上、隨機(jī)排列的25個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字按順序連接起來(lái)。用秒表計(jì)時(shí)，若有錯(cuò)誤及時(shí)糾正，并記錄錯(cuò)誤次數(shù)。連線測(cè)驗(yàn)B：實(shí)驗(yàn)材料是隨機(jī)排列的13個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字(1～13)和12個(gè)大寫(xiě)數(shù)字(1～12)。要求兩組將數(shù)字按順序交替連接起來(lái)。用秒表計(jì)時(shí)，記錄錯(cuò)誤反應(yīng)同連線測(cè)驗(yàn)A。

表1 兩組基本情況

1.2.4生化檢查 取空腹靜脈血1 ml,保存于已加抗凝物的試管中,使用日本光電血球計(jì)數(shù)儀進(jìn)行檢查；取空腹靜脈血4 ml保存在試管中，使用貝克曼生化分析儀檢查Cr、血脂、GLU等。

1.3實(shí)驗(yàn)儀器 美國(guó)貝克曼生化儀、日本光電血球計(jì)數(shù)儀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析、相關(guān)分析、多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1動(dòng)作記憶測(cè)試結(jié)果 如表2所示，CHD組想象自由回憶、動(dòng)作自由回憶及動(dòng)作再認(rèn)成績(jī)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果表明，組別主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1，78)=28.35，P<0.001，η2p=0.267，說(shuō)明對(duì)照組成績(jī)好于CHD組；編碼條件主效應(yīng)顯著F(1，78)=191.30，P<0.001，η2p=0.710，說(shuō)明動(dòng)作記憶成績(jī)好于想象記憶成績(jī)；回憶任務(wù)主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1，78)=255.50，P<0.001，η2p=0.766，說(shuō)明再認(rèn)成績(jī)好于自由回憶成績(jī)。編碼條件和組別交互作用不顯著，F(xiàn)(1,78)=1.51,P=0.223；編碼條件和回憶任務(wù)交互作用顯著，F(xiàn)(1，78)=25.27，P<0.001，η2p=0.245；回憶任務(wù)和組別交互作用顯著，F(xiàn)(1,78)=8.31，P<0.01，η2p=0.096。組別、編碼條件、回憶任務(wù)三因素交互作用顯著，F(xiàn)(1，78)=4.53，P<0.05，η2p=0.055。

表2 兩組的動(dòng)作記憶正確率

根據(jù)編碼條件分析二重交互作用表明，對(duì)于想象編碼的記憶成績(jī)，組別主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,78)=5.47,P<0.05，η2p=0.066，說(shuō)明對(duì)照組成績(jī)好于CHD組；回憶任務(wù)主效應(yīng)顯著F(1,78)=174.77,P<0.001，η2p=0.691，說(shuō)明再認(rèn)成績(jī)好于自由回憶成績(jī)；回憶任務(wù)和組別的交互作用不顯著，F(xiàn)(1,78)=0.543,P=0.46。兩組皆從提取支持中受益，且利用再認(rèn)支持條件提高記憶成績(jī)的程度相當(dāng)。對(duì)于動(dòng)作編碼的記憶成績(jī)，組別主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,78)=50.57,P<0.001，η2p=0.393，說(shuō)明對(duì)照組成績(jī)好于CHD組；回憶任務(wù)的主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,78)=133.81,P<0.001，η2p=0.632，說(shuō)明再認(rèn)成績(jī)好于自由回憶成績(jī)；回憶任務(wù)和組別的交互作用顯著，F(xiàn)(1,78)=20.60,P<0.001，η2p=0.209。進(jìn)一步對(duì)交互作用做簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，在動(dòng)作支持編碼情況下對(duì)照組再認(rèn)成績(jī)好于CHD組，F(xiàn)(1,78)=6.58，P<0.05，η2p=0.078;對(duì)照組回憶成績(jī)也好于CHD組，F(xiàn)(1,78)=47.78，P<0.001，η2p=0.380。兩組皆從提取支持中受益，但CHD組利用再認(rèn)支持提高記憶成績(jī)遠(yuǎn)比對(duì)照組獲益大，說(shuō)明CHD組能更好地利用動(dòng)作編碼和再認(rèn)提取雙重支持條件提高記憶成績(jī)。

根據(jù)組別分析二重交互作用表明，對(duì)于CHD組的記憶成績(jī)，編碼主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,39)=72.80,P<0.001，η2p=0.651，說(shuō)明動(dòng)作支持好于想象支持；回憶任務(wù)主效應(yīng)顯著F(1,39)=174.71,P<0.001，η2p=0.818，說(shuō)明再認(rèn)成績(jī)好于自由回憶成績(jī)；回憶任務(wù)和編碼的交互作用不顯著，F(xiàn)(1,39)=3.83,P=0.057。對(duì)于對(duì)照組的記憶成績(jī)，編碼主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,39)=124.74,P<0.001，η2p=0.762，說(shuō)明動(dòng)作支持好于想象支持；回憶任務(wù)主效應(yīng)顯著F(1,39)=87.47,P<0.001，η2p=0.692，說(shuō)明再認(rèn)成績(jī)好于自由回憶成績(jī)；回憶任務(wù)和編碼的交互作用顯著，F(xiàn)(1,39)=28.31,P<0.001，η2p=0.421。進(jìn)一步分析任務(wù)在編碼下的簡(jiǎn)單效應(yīng)，動(dòng)作支持下的再認(rèn)成績(jī)好于回憶成績(jī)，F(xiàn)(1,39)=30.19,P<0.001，η2p=0.436；想象支持下的再認(rèn)成績(jī)好于回憶成績(jī)，F(xiàn)(1,39)=77.17,P<0.001，η2p=0.664；編碼在任務(wù)下的簡(jiǎn)單效應(yīng)，動(dòng)作回憶成績(jī)好于想象回憶，F(xiàn)(1,39)=156.57,P<0.001，η2p=0.801；動(dòng)作再認(rèn)成績(jī)好于想象再認(rèn)，F(xiàn)(1,39)=32.74,P<0.001，η2p=0.456。

2.2連線測(cè)驗(yàn)結(jié)果

2.2.1兩組完成測(cè)驗(yàn)的時(shí)間 在連線A中兩組測(cè)驗(yàn)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.74，P=0.008，Cohen d=0.62)，在連線B中CHD組與NC組差異顯著(t=2.85，P=0.006，Cohen d=0.65)。見(jiàn)表3。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，測(cè)驗(yàn)水平為組內(nèi)因素，被試類型為組間因素。測(cè)驗(yàn)水平的主效應(yīng)不顯著，F(xiàn)(1,78)=1.53，P=0.220。被試類型的主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,78)=8.90，P<0.01，η2p=0.102，說(shuō)明CHD組完成測(cè)驗(yàn)的時(shí)間明顯比對(duì)照組長(zhǎng)。測(cè)驗(yàn)類型與被試類型無(wú)顯著交互作用，F(xiàn)(1,78)=0.70，P=0.405。

表3 兩組連線測(cè)驗(yàn)結(jié)果

2.2.2兩組錯(cuò)誤率比較 兩組連線A和連線B錯(cuò)誤率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。方差分析顯示，測(cè)驗(yàn)類型為組內(nèi)因素，被試類型為組間因素。測(cè)驗(yàn)類型的主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,78)=34.73，P<0.001，η2p=0.308，說(shuō)明兩組被試連線測(cè)驗(yàn)B比連線測(cè)驗(yàn)A的錯(cuò)誤次數(shù)顯著要高；被試類型的主效應(yīng)不顯著，F(xiàn)(1,78)=3.53，P=0.064。測(cè)驗(yàn)類型與被試類型的交互作用也不顯著，F(xiàn)(1,78)=1.22，P=0.273。

2.3動(dòng)作記憶和連線測(cè)驗(yàn)成績(jī)與生化指標(biāo)相關(guān)性 動(dòng)作自由回憶與收縮壓和舒張壓呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，想象再認(rèn)率與CHO呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，想象自由回憶和動(dòng)作再認(rèn)率與各項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)不明顯(P>0.05)。連線A與Cr呈正相關(guān)(P<0.05)；連線B與Cr正相關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 CHD動(dòng)作記憶連線測(cè)驗(yàn)與生化指標(biāo)相關(guān)分析(r值)

1)P<0.05,2)P<0.01

2.4動(dòng)作記憶和連線測(cè)驗(yàn)成績(jī)與生化指標(biāo)的多重線性回歸 連線A成績(jī)=0.92×Cr+38.41，回歸模型P<0.05，模型顯著，Cr是影響連線A成績(jī)的自變量；連線B成績(jī)=1.63×Cr-3.67，回歸模型P<0.01，模型顯著，Cr是影響連線B成績(jī)的自變量；動(dòng)作自由回憶=-0.003×舒張壓+0.53，回歸模型P<0.05，模型顯著，舒張壓是影響動(dòng)作自由回憶的自變量；想象再認(rèn)=-0.08×CHO+0.67，回歸模型P<0.01，模型顯著，CHO是影響想象再認(rèn)率的自變量。見(jiàn)表5。

表5 多元線性回歸分析

3 討 論

本文動(dòng)作記憶測(cè)驗(yàn)結(jié)果表明CHD組字詞記憶能力受損，與Zheng等〔12〕研究冠狀動(dòng)脈血管病人的詞匯記憶下降相一致。造成CHD情節(jié)記憶損傷的機(jī)制可能為CHD或合并充血性心力衰竭可造成腦組織低灌注，使神經(jīng)元變性壞死，進(jìn)而影響認(rèn)知功能。另外，β2腎上腺素受體和5-羥色胺受體參與學(xué)習(xí)和記憶加工過(guò)程，而CHD患者需要長(zhǎng)期服用β受體阻斷劑，可導(dǎo)致回憶和再認(rèn)的減退。因此，CHD患者應(yīng)盡早檢測(cè)認(rèn)知功能防止發(fā)生MCI和老年期癡呆等。目前臨床上常用MMSE和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)量表篩查病人認(rèn)知情況，但都存在一定的局限性，MMSE題目相對(duì)簡(jiǎn)單易導(dǎo)致天花板效應(yīng)而不能區(qū)分CHD患者與健康人群的差異，MoCA量表受文化差異影響明顯〔13〕。本實(shí)驗(yàn)表明動(dòng)作記憶測(cè)試可以有效檢測(cè)CHD情節(jié)記憶損傷情況，與邵坤寧等〔4〕采用動(dòng)作記憶測(cè)試糖尿病人字詞記憶能力受損的篩查方法相一致。因此，動(dòng)作記憶測(cè)試可以作為老年病輕度認(rèn)知損傷的臨床篩查工具，與其他量表聯(lián)合應(yīng)用提高篩查的準(zhǔn)確性。

在CHD管理過(guò)程中科學(xué)有效地改善認(rèn)知損傷尤為重要。認(rèn)知功能損傷影響CHD患者的康復(fù)、預(yù)后。Anstey等〔14〕認(rèn)為認(rèn)知功能可作為CHD死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本文結(jié)果說(shuō)明認(rèn)知能力具有可塑性，強(qiáng)化動(dòng)作記憶訓(xùn)練可促進(jìn)CHD患者臨床康復(fù),建議在訓(xùn)練初期選擇較簡(jiǎn)單的回憶任務(wù)(再認(rèn))和動(dòng)作支持相結(jié)合，提高CHD記憶成績(jī)，增強(qiáng)患者記憶訓(xùn)練的信心。

本文連線測(cè)驗(yàn)結(jié)果表明認(rèn)知計(jì)劃能力受損，與Zheng等〔12〕研究結(jié)果相一致。兩組錯(cuò)誤率無(wú)顯著差異，可能由于CHD患者對(duì)測(cè)驗(yàn)過(guò)程的監(jiān)控能力加強(qiáng)，較多耗用時(shí)間進(jìn)行糾錯(cuò)有關(guān)。另外，本文結(jié)果表明在完成較高難度的任務(wù)時(shí)更容易犯錯(cuò)誤。有學(xué)者認(rèn)為連線測(cè)驗(yàn)-A反映的是右側(cè)大腦半球的功能，主要為知覺(jué)運(yùn)動(dòng)速度；連線測(cè)驗(yàn)B反映左半球功能，主要為知覺(jué)運(yùn)動(dòng)速度和定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力〔15〕。說(shuō)明CHD患者對(duì)兩項(xiàng)任務(wù)相互轉(zhuǎn)換的控制過(guò)程較弱。

許多影響CHD記憶和認(rèn)知計(jì)劃功能的危險(xiǎn)因素是可以預(yù)防的，能有效減少認(rèn)知損傷的發(fā)生，延緩向 MCI、阿爾茨海默病(AD)發(fā)展。因此對(duì)其影響因素的研究具有重要臨床意義。本研究可知，動(dòng)作記憶能力和認(rèn)知計(jì)劃能力與一些臨床生化指標(biāo)高度相關(guān)。提示臨床對(duì)于血壓控制不好，膽固醇、血肌酐過(guò)高的CHD應(yīng)盡早做動(dòng)作記憶和連線測(cè)驗(yàn)的篩查。這類病人可列為認(rèn)知功能損傷高風(fēng)險(xiǎn)人群。進(jìn)一步通過(guò)多元線性回歸分析表明舒張壓能很好地解釋預(yù)測(cè)動(dòng)作自由回憶成績(jī)，膽固醇能很好地解釋預(yù)測(cè)想象再認(rèn)成績(jī)，肌酐能很好地解釋預(yù)測(cè)連線測(cè)驗(yàn)成績(jī)，且4個(gè)整體回歸模型顯著，有很高的解釋能力。因此，臨床上可以把舒張壓和膽固醇作為CHD患者動(dòng)作記憶損傷的危險(xiǎn)因素；肌酐作為計(jì)劃認(rèn)知損傷的危險(xiǎn)因素。分析原因可能為舒張壓、膽固醇升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，動(dòng)脈粥樣硬化，降低腦血流，腦代謝受損。另外膽固醇升高可促進(jìn)β淀粉樣蛋白前體的表達(dá)、加速淀粉樣蛋白生成和沉積，從而影響認(rèn)知功能。臨床上他汀類藥是CHD一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的基石，有效降低膽固醇、低密度脂蛋白和穩(wěn)定斑塊，防止心血管不穩(wěn)定事件的發(fā)生。本研究表明控制膽固醇升高有助于提高想象再認(rèn)率，提示他汀類藥對(duì)CHD患者又一重要作用——早期干預(yù)MCI，與Larry等〔16〕研究結(jié)果一致。肌酐是導(dǎo)致計(jì)劃認(rèn)知功能損傷的最主要因素。肌酐越高，計(jì)劃認(rèn)知能力損傷越嚴(yán)重。推測(cè)其原因?yàn)轶w內(nèi)蓄積過(guò)量的肌酐可抑制參與腦細(xì)胞代謝活動(dòng)的酶，導(dǎo)致大腦反應(yīng)速度減慢。本研究表明控制血肌酐可改善CHD認(rèn)知計(jì)劃能力。然而在《常見(jiàn)慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊(cè)-冠心病管理手冊(cè)》中，肌酐未列為CHD管理達(dá)標(biāo)的指標(biāo)，不利于早期篩查預(yù)防〔17〕。作為預(yù)測(cè)CHD認(rèn)知損傷情況的檢測(cè)指標(biāo)，建議肌酐納入CHD管理指標(biāo)中，但控制目標(biāo)還需要做進(jìn)一步研究。

綜上，CHD患者情節(jié)記憶和認(rèn)知計(jì)劃能力受損。CHD可以利用認(rèn)知支持提高記憶成績(jī)，同時(shí)給予編碼和提取支持提高記憶成績(jī)更顯著。高膽固醇血癥、舒張壓升高、血肌酐升高是CHD患者情節(jié)記憶和認(rèn)知計(jì)劃能力損傷的危險(xiǎn)因素。