周連軍，張新虎，孫建華，劉 斌，龐巨濤

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北衡水 053000)

隨著年齡增加，老年人骨密度降低，骨骼脆性增加，骨強(qiáng)度降低，輕微外力即可導(dǎo)致骨折，且好發(fā)于脊椎、髖部等位置，轉(zhuǎn)子間骨折約占髖部骨折的50%，且以每年1%～3%的速度增長(zhǎng)[1]。老年患者發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折后3個(gè)月內(nèi)，男性患者和女性患者死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加8倍和5倍，保守治療需要長(zhǎng)期臥床，患者發(fā)生泌尿系感染、墜積性肺炎、褥瘡、靜脈栓塞等并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]。手術(shù)治療可縮短患者臥床時(shí)間，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，降低骨折后病死率，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已逐漸為患者及其家庭所接受[3]。高齡轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法主要有內(nèi)固定術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，內(nèi)固定術(shù)受患者骨質(zhì)量的影響較大，高齡患者多呈現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松，易導(dǎo)致內(nèi)固定失?。蝗斯りP(guān)節(jié)置換可使患者即刻獲得穩(wěn)定狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生，受到臨床醫(yī)生青睞[4]。髖關(guān)節(jié)置換根據(jù)假體材料和類型的不同可分為生物型假體和骨水泥型假體。有學(xué)者認(rèn)為骨水泥型假體適用于老年髖關(guān)節(jié)置換，生物型髖關(guān)節(jié)置換更適于青年患者[5]。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，生物型假體設(shè)計(jì)不斷改進(jìn)，高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者采用生物型假體可避免骨水泥假體的骨水泥反應(yīng)，且有理想的臨床效果，傾向于采用生物型假體[6]。本研究觀察了生物型和骨水泥型假體人工關(guān)節(jié)置換在高齡轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用效果，進(jìn)一步探討二者在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡75～89歲，性別不限；有股骨轉(zhuǎn)子間骨折的癥狀、體征，經(jīng)X線片、CT等影像學(xué)檢查手段確診為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；患者及家屬對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身或髖關(guān)節(jié)局部存在感染灶者；身體情況差，不能耐受手術(shù)治療者；骨折前即長(zhǎng)期臥床不能直立行走者；髖部存在腫瘤、骨壞死者；術(shù)后不能配合功能鍛煉者；預(yù)期壽命小于1年者；精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知障礙，不能正確理解研究?jī)?nèi)容者。入選74例2012年1月至2016年6月本院收治的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為生物組和骨水泥組，各37例。兩組患者性別、年齡、骨折Evans-Jensen分型、骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=37)

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較(n=37)

1.2 方法

1.2.1治療方法 存在合并癥患者術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療內(nèi)科疾病，糾正水電解質(zhì)紊亂，術(shù)前血糖控制在低于9 mmol/L，血壓控制低于21.28/11.97 kPa，常規(guī)拍攝雙髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正位及患髖側(cè)位X線片，必要時(shí)行CT三維重建。兩組均根據(jù)患者身體情況采用全身或硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)切口入路，切斷外旋肌群，切除部分關(guān)節(jié)囊，充分暴露髖關(guān)節(jié)，截取股骨頭，外展45°，前傾15°～20°。生物組挫磨髖臼使其與髖臼假體相對(duì)應(yīng)，安裝合適型號(hào)生物型髖臼假體和內(nèi)襯，測(cè)量股頭直徑，選擇適合假體，按步驟清除股骨頭軟骨及塌陷的死骨，處理股骨端，由小到大逐步擴(kuò)髓，測(cè)量雙下肢是否等長(zhǎng)，伸直位牽引下檢測(cè)關(guān)節(jié)松緊度，屈髖90°、內(nèi)旋45°檢測(cè)假體是否存在脫位，條件滿足后，安裝假體，沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，逐層關(guān)閉切口[5]。骨水泥組挫磨髖臼與骨水泥型髖臼假體對(duì)應(yīng)，放置骨髓塞，使用骨水泥槍將骨水泥從髓腔塞頂部注入，充分填充髓腔至股骨近端，植入合適的骨水泥假體，檢測(cè)合適后沖洗切口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口[7]。兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予抗生素抗感染，術(shù)后2～3 d拔除引流管，均給予抗骨質(zhì)疏松治療。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；(2)術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[8]評(píng)價(jià)兩組的治療效果。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 生物組手術(shù)時(shí)間較骨水泥組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組術(shù)中出血量、下床鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)相比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組切口感染、深靜脈血栓、假體周圍骨折發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；生物組心肺事件發(fā)生率低于骨水泥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥相比較[n=37，n(%)]

2.3兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分比較 生物組及骨水泥組各時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=68.570、63.219，P<0.01)，術(shù)后Harris評(píng)分均較術(shù)前升高；兩組間術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4典型病例 (1)患者男，72歲，行生物型假體置換，見圖1；(2)患者女，74歲，行骨水泥型假體置換，見圖2。

表4 兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分比較分)

A：術(shù)前；B：長(zhǎng)柄生物型假體置換6個(gè)月后圖1 患者生物型假體置換手術(shù)前后X線片

A：術(shù)前；B：長(zhǎng)柄骨水泥型假體置換6個(gè)月后圖2 患者骨水泥型假體置換手術(shù)前后X線片

3 討 論

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是安全手術(shù)、盡早恢復(fù)負(fù)重、減少骨科及內(nèi)科并發(fā)癥，減少骨折對(duì)患者生理和心理的影響，降低致殘率和致死率。高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者常伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，對(duì)SinghⅠ～Ⅲ級(jí)的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者，內(nèi)固定失敗率達(dá)28%～50%，完全負(fù)重時(shí)間多為術(shù)后4～6個(gè)月甚至更長(zhǎng)，多數(shù)學(xué)者傾向于采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[9]。人工關(guān)節(jié)的假體固定方式分為骨水泥型和非骨水泥型，骨水泥型是假體與骨床之間填充骨水泥，在假體-骨水泥-骨形成兩個(gè)界面，生物型是假體與骨床直接接觸，僅有假體-骨1個(gè)界面，二者在高齡股骨轉(zhuǎn)子間患者中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議[10]。

骨水泥型假體通過假體和骨之間的骨水泥大塊填充及骨水泥和骨之間的微觀交鎖達(dá)到界面的機(jī)械穩(wěn)定，可獲得即刻固定，短時(shí)間即可下床活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)快[11]。既往研究顯示，高齡患者選擇骨水泥型假體較生物型假體具有一定優(yōu)勢(shì)[12-15]：(1)高齡患者常伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，尤其是Singh分級(jí)Ⅲ級(jí)以下，生物材料制造的假體容易導(dǎo)致骨裂；(2)骨水泥可填充骨髓腔空隙，使假體固定更為牢固，而生物型假體通過與骨組織的反應(yīng)進(jìn)行生物固定，骨水泥型理論上固定更牢靠；(3)生物型假體較骨水泥型假體更易磨損，易造成術(shù)后翻修；(4)骨水泥假體尤其是抗生素型骨水泥假體，可降低術(shù)中骨折發(fā)生率和術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，更適于基礎(chǔ)病較多的高齡患者。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為高齡患者適宜采用骨水泥型假體，但部分學(xué)者的研究對(duì)此持不同意見：(1)澳大利亞一項(xiàng)包括2.5萬例關(guān)節(jié)置換患者的評(píng)估顯示，年齡大于80歲的高齡患者采用骨水泥型假體后死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[15]；(2)高齡患者骨質(zhì)疏松多發(fā)生于股骨頸及大粗隆，股骨干骨密度仍保持良好狀態(tài)，只要選擇與股骨髓腔相匹配的生物型假體，可獲得良好的穩(wěn)定性[16]；(3)骨水泥固定假體髓腔需達(dá)到無血狀態(tài)，臨床對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)很難達(dá)到無血狀態(tài)，影響中遠(yuǎn)期固定效果[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者下床鍛煉時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后1、6、12個(gè)月Harris評(píng)分無明顯差異，說明生物型假體和骨水泥型假體關(guān)節(jié)置換均可獲得即刻穩(wěn)定性，早期可負(fù)重活動(dòng)，有利于減少長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者切口感染、深靜脈血栓、假體周圍骨折發(fā)生率亦無明顯差異，但生物組手術(shù)時(shí)間和心肺事件發(fā)生率低于骨水泥組，提示生物型假體對(duì)心肺功能影響低于骨水泥組，考慮與以下因素有關(guān)[18]：(1)生物型假體置換過程中無需等待骨水泥干固；(2)股骨髓腔內(nèi)容物微?？伤ㄈ尾棵?xì)血管，導(dǎo)致低血壓發(fā)生；(3)骨水泥注入過程中易發(fā)生滲漏、骨水泥危象等并發(fā)癥，導(dǎo)致血壓降低；(4)骨水泥聚合過程中產(chǎn)生的熱量可影響臨近血管，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；(5)骨水泥型假體安裝后，殘余的骨水泥可緩慢侵蝕緊鄰的血管形成假性動(dòng)脈瘤和血栓。

筆者認(rèn)為：(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，應(yīng)選擇高齡、合并不同程度內(nèi)科疾病、骨量尚可、髓腔形態(tài)基本正常的不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者；(2)長(zhǎng)柄假體增加了假體與股骨髓腔的接觸面積和界面長(zhǎng)度，具有髓內(nèi)固定作用，增加了假體穩(wěn)定性，有利于骨折愈合，臨床應(yīng)根據(jù)情況選擇中遠(yuǎn)端固定生物型長(zhǎng)柄髖關(guān)節(jié)假體；(3)生物型假體術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)修復(fù)和重建股骨距，以預(yù)防術(shù)后假體下沉；(4)術(shù)后應(yīng)注意配合抗骨質(zhì)疏松治療，對(duì)抗生物型假體可能導(dǎo)致的骨量丟失。

綜上所述，生物型假體和骨水泥型關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的近期療效相當(dāng)，但生物型假體可縮短手術(shù)時(shí)間，降低心肺事件發(fā)生率，具有一定臨床優(yōu)勢(shì)。