查麗玲，江 榕，周 松

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)是神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無力，是危重癥患者的常見并發(fā)癥[1]。目前，臨床上尚無有效的治療方法[2]。早期活動是近年來提出預(yù)防ICU-AW的有效措施[3]。歐洲呼吸學(xué)會及歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會已推薦應(yīng)用早期活動預(yù)防或改善ICU-AW[4]。ICU患者早期活動在國外開展較多[5-7]，患者離床活動率為24%～37%。我國廣東、浙江等地區(qū)雖有開展ICU患者早期活動，但其開展率及臨床應(yīng)用效果等還少見詳細(xì)報(bào)道。俞萍等[8]提出，阻礙早期活動與康復(fù)計(jì)劃實(shí)施的最大障礙是人力資源問題：(1)目前國內(nèi)很多醫(yī)院尚無呼吸治療師、職業(yè)治療師等專業(yè)人員，因此缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作；(2)由于ICU特殊的無陪護(hù)制度，使得患者家屬無法參與早期活動與康復(fù)計(jì)劃。研究表明，患者家屬參與早期活動對患者康復(fù)護(hù)理質(zhì)量及改善患者預(yù)后有積極的促進(jìn)作用，同時(shí)可預(yù)防患者家屬心理壓力過大而導(dǎo)致的諸多不良后果[9]。因此，本研究旨在結(jié)合現(xiàn)有的ICU患者早期活動措施及ICU特殊的管理模式基礎(chǔ)上，運(yùn)用德爾菲專家咨詢法，構(gòu)建基于患者家屬參與模式的ICU患者早期活動實(shí)施指標(biāo)體系，為進(jìn)一步推動ICU患者早期活動的開展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1研究小組構(gòu)成 研究小組由7名成員組成。重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長1名，具有多年危重癥臨床護(hù)理與護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)；主管護(hù)師及護(hù)師各1名，具有良好的專科護(hù)理與科研能力；研究生1名，具有較好的科研能力；重癥醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)生2名，康復(fù)醫(yī)生1名，康復(fù)治療師1名。小組成員通過文獻(xiàn)檢索及半結(jié)構(gòu)式訪談確定指標(biāo)體系基本框架，制訂專家咨詢表，采用德爾菲專家咨詢法對初步擬定的指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行評判，并對專家提出的意見和結(jié)果進(jìn)行整理、分析與修訂，方案構(gòu)建遵循可行性原則、互動性原則和保護(hù)性原則。其中?？漆t(yī)生、康復(fù)醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患者的評估與早期活動計(jì)劃，制訂相關(guān)指標(biāo)；護(hù)理人員及治療師主要負(fù)責(zé)活動具體實(shí)施細(xì)則及對家屬早期活動相關(guān)知識的培訓(xùn)及指導(dǎo)相關(guān)指標(biāo)。

1.2 方法

1.2.1文獻(xiàn)檢索策略 本研究系統(tǒng)檢索了中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、Ovid Medline、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，檢索日期為從建庫至2017年10月。中文檢索關(guān)鍵詞包括“ICU患者或危重癥患者”“早期活動或早期康復(fù)或早期功能鍛煉”“家屬參與或照護(hù)者參與”。英文檢索關(guān)鍵詞包括“ICU patient or critically ill patient”“early mobilization or early rehabilitation or early functional exercise”“family member of patients participation or caregiver participation”。檢索獲取有效文獻(xiàn)36篇，對所獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合整理，提取相關(guān)資料，建立條目池，初步確定實(shí)施指標(biāo)體系的基本框架。

1.2.2半結(jié)構(gòu)式訪談與指標(biāo)的初步擬定 針對患者家屬參與模式的具體實(shí)施方法，結(jié)合ICU科室管理要求及ICU患者疾病及治療的特殊性，研究小組從醫(yī)務(wù)人員和患者家屬不同角度出發(fā)擬定訪談草案，并預(yù)訪談2名醫(yī)護(hù)人員與2名患者家屬，對訪談方案作出修改，形成最終的訪談提綱。訪談提綱包括：您愿意(患者家屬)參與到患者的早期活動中來嗎？對于封閉式管理模式的ICU，您認(rèn)為您(患者家屬)的參與會對醫(yī)務(wù)人員的診療及護(hù)理產(chǎn)生影響嗎？您認(rèn)為應(yīng)該怎樣做才能保證活動的順利實(shí)施呢？您希望得到哪些幫助呢？應(yīng)用目的抽樣法，直至訪談信息飽和為原則，選擇南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU醫(yī)護(hù)人員和ICU患者家屬進(jìn)行訪談，訪談護(hù)理人員5名、醫(yī)生3名、患者家屬4名。對訪談的資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、分析、編碼，提煉主題，同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)分析結(jié)果，經(jīng)研究小組討論，初步形成患者家屬參與指標(biāo)相關(guān)內(nèi)容，包括2個(gè)一級指標(biāo)、7個(gè)二級指標(biāo)。

1.2.3德爾菲專家咨詢法

1.2.3.1專家納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)德爾菲專家咨詢的要求，依據(jù)所涉及的知識領(lǐng)域、按照學(xué)術(shù)專家與管理專家、代表性與權(quán)威性相結(jié)合的原則，確定專家入選標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理專家：(1)從事ICU護(hù)理工作10年以上，熟悉ICU患者早期活動相關(guān)內(nèi)容；(2)具有中級及以上職稱；(3)本科及以上學(xué)歷。醫(yī)療專家：(1)從事ICU醫(yī)療工作5年及以上；(2)具有中級及以上職稱；(3)碩士及以上學(xué)歷。康復(fù)專家：(1)從事康復(fù)治療工作10年以上；(2)具有中級及以上職稱；(3)本科及以上學(xué)歷。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)研究小組討論后，邀請南昌市3所綜合性三級甲等醫(yī)院ICU護(hù)理專家12名，ICU醫(yī)療專家6名，康復(fù)治療師3名，共21名。其中男6名，女15名；年齡(43.41±6.38)歲；工作年限(18.13±7.67)年；博士4名，碩士4名，本科13名；高級職稱4名，中級職稱17名。

1.2.3.2專家咨詢過程 采用電子郵件、郵寄及親自送給專家等方式向?qū)＜野l(fā)放、回收問卷，要求專家在2周內(nèi)完成并寄回，由研究小組對結(jié)果進(jìn)行綜合整理及分析，并制成下一輪專家咨詢表發(fā)放給專家。

1.2.3.3構(gòu)建專家咨詢表 咨詢表的內(nèi)容包括4個(gè)部分：(1)研究目的；(2)本研究的研究方法及具體的填寫說明；(3)專家的基本資料：年齡、性別、學(xué)歷、職稱、專業(yè)年限、職務(wù)等一般資料及對條目的判斷依據(jù)和熟悉程度；(4)基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實(shí)施指標(biāo)的內(nèi)容評價(jià)：一級指標(biāo)10項(xiàng)，二級指標(biāo)36項(xiàng)。專家對各級指標(biāo)內(nèi)容從重要性、可行性、合理性等方面進(jìn)行評判。

1.2.3.4指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)重要性賦值均數(shù)大于3.50，變異系數(shù)小于25%為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，意見基本趨于一致、變異系數(shù)小于15%時(shí)調(diào)查結(jié)束。專家的權(quán)威程度[10](q)一般由專家的學(xué)術(shù)水平(q1)、對指標(biāo)進(jìn)行判斷的依據(jù)(q2)及專家對指標(biāo)的熟悉程度(q3)這3個(gè)因素決定，計(jì)算公式[11]：q=(q1+q2+q3)/3，一般認(rèn)為專家權(quán)威程度大于或等于0.70即可以接受。協(xié)調(diào)系數(shù)(W)是咨詢結(jié)果可信度的指標(biāo)[10]。W值介于0～1，W值愈大則一致性愈高。若協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)P<0.05，可認(rèn)為協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后有顯著性，說明專家對指標(biāo)的評價(jià)結(jié)果具有一致性，結(jié)果可取。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用率、構(gòu)成比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)算專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 專家咨詢結(jié)果

2.1.1專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度與協(xié)調(diào)系數(shù) 本研究共進(jìn)行2輪專家咨詢，第1輪發(fā)出21份問卷，收回19份，有效回收率為90.48%，有10名專家提出15條修改意見；第2輪發(fā)出21份問卷，收回21份，有效回收率100.00%，有5名專家提出8條修改意見，顯示專家具有較高的積極性；2輪專家的權(quán)威系數(shù)、Cr值分別為0.813、0.821，說明專家權(quán)威程度較高；第1輪咨詢中，重要性評分協(xié)調(diào)系數(shù)為0.436(χ2=88.409，P<0.05)，可操作性評分協(xié)調(diào)系數(shù)為0.419(χ2=101.419，P<0.05)；第2輪咨詢中，重要性評分協(xié)調(diào)系數(shù)為0.448(χ2=91.006，P<0.05)，可操作性評分協(xié)調(diào)系數(shù)為0.416(χ2=99.357，P<0.05)，表明咨詢結(jié)果可取。

表1 基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實(shí)施指標(biāo)體系

續(xù)表1 基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實(shí)施指標(biāo)體系

2.2基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實(shí)施指標(biāo)體系的確定 第1輪咨詢結(jié)果中，所有專家認(rèn)為“患者家屬參與”及“ABC探視方案”具有可行性；可在“早期活動的目的”中增加二級指標(biāo)“提高患者和家屬滿意度”；在“患者家屬參與”中，應(yīng)根據(jù)患者家屬特點(diǎn)選擇不同的溝通及培訓(xùn)方式，在早期活動的實(shí)施過程中，既不放手也不放眼，制訂好應(yīng)急預(yù)案，保障患者安全；在“早期活動效果評價(jià)”中，增加二級指標(biāo)“當(dāng)日機(jī)械通氣時(shí)間”。研究小組結(jié)合專家提出意見及統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果對相關(guān)指標(biāo)做出修改。第2輪咨詢中針對“ABC探視方案”中探視時(shí)間及探視人數(shù)專家意見分歧較大，研究小組根據(jù)科室現(xiàn)行管理模式并結(jié)合專家意見做出相應(yīng)調(diào)整。經(jīng)過2輪德爾菲專家咨詢，確定一級指標(biāo)10項(xiàng)，二級指標(biāo)40項(xiàng)。見表1。

3 討 論

3.1基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實(shí)施指標(biāo)體系構(gòu)建的重要性 越來越多的證據(jù)表明，早期活動能夠促進(jìn)重癥患者的康復(fù)，在ICU是安全可行的[12]。但是目前國內(nèi)外ICU患者早期活動的開展普遍存在障礙，其中醫(yī)務(wù)人員與設(shè)備資源缺乏是阻礙早期活動開展的重要因素[13-14]，如何提高ICU患者早期活動開展率是臨床工作者亟待解決的問題。近年來，ICU患者家屬作為一個(gè)特殊人群，其心理反應(yīng)及需求正逐漸成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。ICU因特殊的治療環(huán)境和管理制度不僅給患者帶來一定的心理壓力，也會容易使家屬產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。有學(xué)者提出鼓勵(lì)家屬共同參與患者的治療和康復(fù)過程對預(yù)防患者家屬心理壓力導(dǎo)致的不良后果和提高家屬滿意度非常重要[9]。鑒于此，本研究構(gòu)建了基于患者家屬參與模式的ICU患者早期活動實(shí)施指標(biāo)體系，在ICU患者早期活動的開展中，嘗試讓患者家屬共同參與，使其成為活動團(tuán)隊(duì)中的一員。一方面，有利于患者早期活動的開展，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與家屬之間的互動，幫助建立家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任關(guān)系。另一方面，有利于提升患者家屬的價(jià)值感，使其更好地適應(yīng)和勝任患者轉(zhuǎn)出ICU后照顧者的角色。

3.2基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實(shí)施指標(biāo)體系構(gòu)建的可靠性 本研究通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合對醫(yī)護(hù)人員和患者家屬的半結(jié)構(gòu)式訪談確定了指標(biāo)體系基本框架，邀請來自南昌市3所三級甲等醫(yī)院的21名資深專家，采用德爾菲專家咨詢法，對方案的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)與認(rèn)證，對專家提出的意見和結(jié)果進(jìn)行整理、分析與修訂，最終形成此指標(biāo)體系。本研究遴選專家的權(quán)威系數(shù)均大于0.8，說明專家權(quán)威程度較高；兩輪咨詢專家的協(xié)調(diào)系數(shù)均大于0.4(P<0.05)，說明專家對指標(biāo)的評價(jià)結(jié)果具有一致性，結(jié)果可取。在遴選的專家中，有16名專家在ICU工作10年以上，其中6名在ICU工作15年以上，3名在ICU工作20年以上，說明專家對ICU患者早期活動的熟悉程度較高，能夠?qū)Ρ狙芯康膬?nèi)容提出有價(jià)值的判斷和有意義的建議，體現(xiàn)了指標(biāo)體系構(gòu)建的可靠性。

3.3基于家屬共同參與模式的ICU患者早期活動實(shí)施指標(biāo)體系的可行性 隨著整體護(hù)理的不斷發(fā)展，以患者和家屬為中心的護(hù)理理念及家屬支持的重要性逐步被越來越多的醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)知。ICU全封閉式的管理雖然能預(yù)防和減少院內(nèi)感染，有利于危重患者的救治，但是不能滿足患者及家屬的心理需求，甚至增加患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。本研究指標(biāo)體系以ICU護(hù)士為主導(dǎo)，鼓勵(lì)患者家屬共同參與患者早期活動，為了保障活動的順利實(shí)施，在“患者家屬參與”中涵蓋了與患者家屬溝通、健康教育、早期活動相關(guān)知識培訓(xùn)、應(yīng)急預(yù)案等指標(biāo)；同時(shí)，提出了“ABC”探視方案，根據(jù)患者不同活動方案采取不同的探視時(shí)間及頻次，以滿足患者早期活動不同階段活動量及活動時(shí)間的需求。有研究報(bào)道，實(shí)施每天2 h探視，讓主要家屬輪流進(jìn)入病房面對面與患者進(jìn)行情感交流，與過去謝絕探視相比較，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)有增長[15]。石玉蘭等[16]將限制式與預(yù)約式探視制度相結(jié)合運(yùn)用于ICU，既滿足了家屬的心理需求，同時(shí)證明對臨床工作影響較小。本研究中，所有專家均認(rèn)同“患者家屬參與”及“ABC探視方案”，表明了基于家屬參與模式的ICU患者早期活動指標(biāo)體系具有可行性。

基于家屬參與模式的ICU患者早期活動指標(biāo)體系是在文獻(xiàn)研究及訪談的基礎(chǔ)上擬定指標(biāo)體系基本框架，再通過德爾菲專家咨詢法制訂，包括10項(xiàng)一級指標(biāo)，40項(xiàng)二級指標(biāo)。在專家咨詢過程中，有專家提出早期活動內(nèi)容廣泛，除外床邊坐立、床邊站立等，還有很多活動方式并未提及，同時(shí)針對不同文化程度的家屬進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)是一大難題。因此，在以ICU護(hù)士為主導(dǎo)的早期活動中，如何尋求多團(tuán)隊(duì)合作，提升康復(fù)專業(yè)知識，對患者家屬進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)，最終將早期活動納入ICU護(hù)理常規(guī)將是本研究團(tuán)隊(duì)下一步的研究內(nèi)容。