范豐田

[摘要] 目的 對腹腔鏡下子宮頸癌患者早期診療中開展前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢的意義進(jìn)行探討。方法 方便選取2014年4月—2016年4月該院診治的55例子宮頸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，均接受SLB活檢，分析和總結(jié)活檢結(jié)果。結(jié)果 該組55例患者中，SLN共檢出47例（85.4%），25例雙側(cè)檢出SLN，22例單側(cè)檢出SLN；共檢出SLN 113個，其中單個SLN者28例，≥2個SLN者27例，分布在閉孔窩、髂內(nèi)動脈、髂外血管、子宮旁、髂總動脈等部位；發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例（7.3%）。結(jié)論 對早期子宮頸癌進(jìn)行腹腔鏡下SLN活檢是可行的，可有效明確局部淋巴轉(zhuǎn)移情況，為臨床治療提供重要依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 前哨淋巴結(jié)活檢；腹腔鏡；子宮頸癌

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）05（c）-0013-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the significance of SLN biopsy in early diagnosis and treatment of patients with cervical cancer undergoing laparoscopic surgery. Methods The clinical data of 55 patients with cervical cancer diagnosed and treated in this hospital from April 2014 to April 2016 were convenient selected All patients underwent SLB biopsy and analyzed and summarized the biopsy results. Results Of the 55 patients， SLN was detected in 47 cases （85.4%）， 25 cases of SLN detected in both sides and 22 cases of SLN detected in one side； 113 SLNs were detected， including 28 cases with single SLN and 27 cases with ≥2 SLN， arteries， external iliac vessels， para-uterus， common iliac artery and other parts； lymph node metastasis occurred in 4 cases （7.3%）. Conclusion Laparoscopic SLN biopsy of early cervical cancer is feasible， which can effectively identify the local lymph node metastasis and provide an important basis for clinical treatment.

[Key words] Sentinel lymph node biopsy； Laparoscopy； Cervical cancer

子宮頸癌是臨床婦科常見的一種惡性腫瘤，有著較高發(fā)病率、死亡率，應(yīng)早診斷、早治療[1]。現(xiàn)階段，臨床治療早期宮頸癌以手術(shù)為主，傳統(tǒng)術(shù)式為腹式廣泛全子宮切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)，創(chuàng)傷較大[2]。而子宮頸癌主要是基局部浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移等途徑擴(kuò)散，所以對術(shù)后淋巴結(jié)情況預(yù)測預(yù)后，在術(shù)前、術(shù)中明確盆腔受于原發(fā)腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，最易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，如其未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則其他淋巴結(jié)通常是不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的，所以不需行清掃術(shù)，可減少并發(fā)癥發(fā)生，以實現(xiàn)針對性治療。該文主要對2014年4月—2016年4月收治的55例子宮頸癌患者的腹腔鏡下SLN活檢情況進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析方便選取在該院接受腹腔鏡下SLN活檢的55例子宮頸癌患者的臨床資料。均在術(shù)前通過血生化、病理活檢檢查確診，符合《實用腫瘤內(nèi)科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除肝腎功能不全、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、盆腔粘連及妊娠等患者，無手術(shù)禁忌證，均已婚?；颊吣挲g30～62歲，平均（43.1±2.2）歲；宮頸癌分期：IA16例，IA215例，IB126例，IB28例；病理分型：鱗癌46例，腺癌9例；腫瘤直徑0.5～6.0 cm，平均（3.4±1.1）cm。

1.2 方法

該組患者均行腹腔鏡下SLN活檢，具體操作：采取靜吸復(fù)合全麻，行膀胱截石位，常規(guī)鋪巾、消毒；在臍孔上1～2 cm行第一穿刺口手術(shù)，1.0 cm長的弧形切口，置入氣腹針，創(chuàng)建氣腹，腹壓控制在13.0 mmHg；然后，經(jīng)10 mm規(guī)格的trocar妥善置入腹腔鏡，在鏡下右下腹類于麥?zhǔn)宵c處做第2穿刺孔5.0 mm，再在左下腹相應(yīng)麥?zhǔn)宵c做第3穿刺孔，然后在恥骨聯(lián)合上一橫指距離下腹正中線2～3 cm左右兩側(cè)分別做第4、5穿刺孔5.0 mm，置入操作鉗；對腹腔、盆腔進(jìn)行全面探查，再對于子宮及其附件的結(jié)構(gòu)狀態(tài)、所在位、大小等全面檢查，并對子宮直腸陷窩是否存在轉(zhuǎn)移灶、積液進(jìn)行仔細(xì)探查，同時觀察淋巴結(jié)是否腫大、轉(zhuǎn)移。然后在光學(xué)陰道鏡下，在子宮頸腫瘤邊緣約0.5 cm部位的正常黏膜下，應(yīng)用5.0 mL注射器分別在3、6、9、12點部位注射1%亞甲藍(lán)1.0 mL，緩緩?fù)谱?，注射深度?.5 cm左右，完成后用無菌紗塊輕壓針眼以免藥液外滲。再在腹腔鏡下細(xì)致探查藍(lán)染淋巴結(jié)，持續(xù)5～15 min，找到被藍(lán)染的淋巴結(jié)，再探查并詳細(xì)記錄其所在位、數(shù)量，仔細(xì)查看腫瘤結(jié)構(gòu)特征；藍(lán)染淋巴結(jié)就是SLN，再于腹腔鏡下開展盆腔淋巴清掃術(shù)和廣泛全子宮切除術(shù)。切取術(shù)中組織進(jìn)行進(jìn)行病理檢查，行HE染色，再對腫瘤是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分析和判斷。

2 結(jié)果

2.1 該組患者SLN檢出及分布情況

該組55例患者中，檢出SLN共有47例，檢出率為85.4%，其中，25例雙側(cè)檢出SLN，占比53.2%，22例單側(cè)檢出SLN，占比46.8%；共檢出113個SLN ，包括單個SLN者28例，≥2個SLN者27例（2個7例，3個12例，4個5例，5個3例）；主要分布在閉孔窩、髂內(nèi)動脈、髂外血管，其次為髂總動脈、子宮旁，見表1。

2.2 該組患者病理結(jié)果

55例患者中，7例（22枚）盆腔淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為7.3%；47例SLN檢出患者中，5例（16枚）SLN出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；SLN、盆腔淋巴結(jié)均發(fā)生轉(zhuǎn)移的3例，SLN為盆腔淋巴結(jié)單一轉(zhuǎn)移的2例，SLN未轉(zhuǎn)移但盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例（為假陰性），均無轉(zhuǎn)移41例。

2.3 隨訪結(jié)果

該組患者術(shù)后，術(shù)后接受對癥治療，并定期婦檢及B超復(fù)查；均接受6～12個月隨訪，平均（9.3±1.8）個月，均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，且未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

子宮頸癌是臨床女性常見惡性腫瘤，我國發(fā)病率呈逐年上升趨勢，對女性健康和生命安全造成巨大威脅[4]。臨床研究表明，SLN是子宮頸癌最早轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，所以理論上SLN未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則其他盆腔淋巴結(jié)也不會轉(zhuǎn)移[5]。

臨床開展SLN活檢的目的就是減少手術(shù)對患者帶來的創(chuàng)傷，以實現(xiàn)個體化治療。當(dāng)前，SLN活檢常用方法有常規(guī)開腹術(shù)和腹腔鏡術(shù)兩種。其中，開腹術(shù)對患者具有較大創(chuàng)傷，在一定程度上降低SLN活檢臨床價值[6]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在婦科生殖系惡性腫瘤中廣泛應(yīng)用開來，腹腔鏡術(shù)有著微創(chuàng)傷、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點，且腹腔鏡有著直觀、放大等功能，有助于淋巴結(jié)探查及活檢[7]。而在SLN識別方法上，常用的有生物活性染料示蹤法（檢出率60%～93%）、放射性核素示蹤法（88.9%～100%）。藍(lán)色染料具有使用便捷、定位方便、價格相對低廉、顯影快等特點，在術(shù)中能清晰地查看染料走行及淋巴結(jié)藍(lán)染情況。有學(xué)者于腹腔鏡下對早期宮頸癌病例開展SLN活檢，在宮頸部位注射適量專利藍(lán)五號鈣鹽，讓SLN藍(lán)染，再行腹腔鏡探查術(shù)，切取SLN活檢，SLN的檢出率達(dá)到85.0%以上，未出現(xiàn)假陰性，因而表示腹腔鏡下SLN活檢是安全可行的。此外，有研究報道，于腹腔鏡下識別并切除SLN切片送檢，如為陰性，則行腹腔鏡下淋巴清掃術(shù)或開腹式子宮切除術(shù)，如為陽性，則僅行淋巴清掃術(shù)，術(shù)后再進(jìn)行一定放化療，結(jié)果表明SLN的檢出率為100%，假陰性占到11%[8]?？梢钥闯?，對宮頸癌行腹腔鏡下SLN活檢能較準(zhǔn)確預(yù)測盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生。當(dāng)前，國內(nèi)關(guān)于宮頸癌腹腔鏡下SLN活檢報道還不多。該研究中，55例患者均在手術(shù)治療前進(jìn)行SLN活檢，應(yīng)用宮頸局部注射亞甲藍(lán)液，讓SLN染色，再于腹腔鏡下識別切取SLN進(jìn)行活檢，檢出率為85.4%，與相關(guān)課題研究報道基本一致[9]。應(yīng)用腹腔鏡能夠更為直觀探查，在術(shù)中能夠清晰觀察到藍(lán)染淋巴結(jié)，表明腹腔鏡下SLN活檢是可行的，且有著較高的檢出率。

對于SLN活檢的準(zhǔn)確率高低是其可否可取代以往盆腔淋巴清掃術(shù)關(guān)鍵。當(dāng)前，臨床上關(guān)于子宮頸癌SLN活檢準(zhǔn)確度和假陰性的報道有所差異，假陰性率通常在0%～25%，原因主要表現(xiàn)在這幾方面：①手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)熟練度，比如：無法完全鑒別和切除所有SLN；②晚期腫瘤轉(zhuǎn)移性癌栓會阻塞局部淋巴管，致淋巴不能正常引流或者改道，以致不能識別真實SLN；③在淋巴結(jié)中，1%左右發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移；④SLN病理檢查存在失誤，未檢出微型轉(zhuǎn)移灶；⑤活檢病例數(shù)整體偏少。腹腔鏡下SLN活檢檢出率會因檢測法不同而有所差異。臨床研究報道，染料法的宮頸癌SLN檢出率一般在62.5%～87.0%。該組患者中，以術(shù)后切除淋巴結(jié)常規(guī)HE染色病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，檢出率為85.4%；1例假陰性。該項檢查要求操作者技術(shù)熟練，該組SLN檢出失敗病例中有1例是早期注射亞甲藍(lán)位置過淺，染料大多外溢，同樣因操作者技術(shù)不熟練會致SLN不能正確識別和無法全切除，進(jìn)而影響SLN活檢準(zhǔn)確度。

宮頸癌淋巴引流有顯著個體差異性，早期宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移一般為隨機(jī)的，任何淋巴結(jié)均可能為SLN，國外報道宮頸癌SLN多見于髂外、髂內(nèi)區(qū)，國內(nèi)報道常見于閉孔區(qū)，其次為髂外、髂內(nèi)。該研究中，SLN定位主要是閉孔窩（48.8%）、髂內(nèi)動脈（24.8%）、髂外血管（15.0%）、子宮旁（3.5%）、髂總動脈（7.9%），和國內(nèi)相關(guān)研究報道一致，是腫瘤轉(zhuǎn)移最為常見部位[10-11]。此外，有學(xué)者指出宮旁應(yīng)是最早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位，但臨床研究報道其檢出率為0%～15%，原因可能是注射核素于宮頸局部高度濃集，而未準(zhǔn)確檢出宮旁SLN[12]。該組病例中，4例是子宮旁SLN，雖宮旁淋巴結(jié)相對不易被發(fā)現(xiàn)，但宮旁淋巴結(jié)會與全子宮一同被切除，因而無法檢出宮旁SLN，對于SLN活檢和治療無影響。早期、準(zhǔn)確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對宮頸癌、內(nèi)膜癌治療、預(yù)后指導(dǎo)有重要意義。術(shù)后常規(guī)病理檢查存在一定局限性和主觀性，特別是在細(xì)胞異型不明顯或癌灶小時，往往難易識別，常導(dǎo)致誤診或漏診。該研究中，對所有患者切除淋巴結(jié)進(jìn)行切片、免疫組化法檢測，其中5例患者HE染色出現(xiàn)淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移。

綜上所述，在子宮頸癌臨床治療中開展腹腔鏡下SLN活檢是切實可行的，有助于掌握局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況，為治療方案制定提供可靠依據(jù)，有著重要臨床意義。

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（收稿日期：2018-02-25）