李衛(wèi)華 楊天赤 王震

[摘要]目的：探討外眥固定術(shù)在下瞼松弛矯正術(shù)中的應(yīng)用效果和可行性。方法：選擇2016年3月-2017年12月筆者醫(yī)院收治的78例（156眼）下瞼松弛患者為研究對(duì)象，術(shù)前下瞼牽拉實(shí)驗(yàn)測量瞼緣與眼球的平均距離8mm，確定為下瞼板松弛。采用常規(guī)皮膚入路行下瞼松弛矯正術(shù)，為矯正下瞼板松弛，術(shù)中于外眥部分離眼輪匝肌，暴露外眥韌帶，將下瞼板外側(cè)端固定縫合到外側(cè)眶緣內(nèi)側(cè)骨膜上，同時(shí)將外眥韌帶水平褥式縫合固定到外側(cè)眶緣內(nèi)側(cè)骨膜上。如淚溝明顯，將眶隔脂肪釋放后重置于眶下緣，如淚溝不明顯，則將自然疝出的眶隔脂肪去除。術(shù)后1d、5d、1個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查隨訪，評(píng)估手術(shù)效果。結(jié)果：95%的患者對(duì)術(shù)后效果滿意，6.5%患眼術(shù)后5d拆線時(shí)發(fā)生下瞼退縮，術(shù)后3個(gè)月自行恢復(fù)。未發(fā)生外眥角變形或瞼裂變小等并發(fā)癥，無1例需行二次修復(fù)。結(jié)論：外眥固定術(shù)在下瞼板或外眥松弛的下瞼袋整形術(shù)中是一個(gè)操作簡單，效果可靠的手術(shù)方式，可有效防止術(shù)后下瞼退縮或下瞼外翻的發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]下瞼松弛矯正術(shù)；外眥固定術(shù)；下瞼外翻；下瞼退縮

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）07-0007-04

Abstract： Objective To explore the effect and feasibility of lateral canthoplasty in the correction of lower eyelid laxity. Methods 78 patients （156 eyes） with lower eyelid laxity admitted in our hospital from March 2016 to December 2017 were selected as research subjects. Through the transcutaneous lower blepharoplasty， the orbital fat was dissected directly if there was no obvious atropy of the lower orbital wall. Otherwise， the orbital fat was released and repositoned to the lower orbital wall to augment the tear trough. To tighten the lower lid， the lateral edge of the inferior tarsus was sutured on the inner aspect of the lateral orbital wall. The lateral canthus was deployed deep to the orbit rim with horizontal mattress suture. The patients were followed at 1d， 5d， 1 month and 6 months postoperatively. Results A majority of patients （95%） were satisfied with the results. 6.5% lower eyelid retraction occurred after 5d， and recovered spontaneously 3 months after the operation. The complications such as lateral canthal angle disfiguration and eye shortening was not observed. No patients required secondary refinement. Conclusion Lateral canthoplasty could prevent lower eyelid laxity and ectropion effectively in lower blepheroplasty. The procedure is simple， deserving promoting clinically.

Key words： lower blepharoplasty； lateral canthoplasty； lower lid retraction； ectropion

隨著年齡的增長，人的下瞼開始出現(xiàn)退行性改變，皮膚及眼輪匝肌的張力降低，彈性變差，眶隔松弛，眶脂肪膨出。同時(shí)眶下緣骨質(zhì)流失，發(fā)生萎縮，眶孔在垂直方向上距離增大，尤以外側(cè)明顯。上頜骨凸度降低，中面部軟組織向下移位，進(jìn)一步牽拉下瞼向外下移位，形成下瞼袋、淚溝等衰老外觀。隨著時(shí)間的延長，松弛下墜的軟組織會(huì)使下瞼瞼板和外眥韌帶發(fā)生松弛，容易造成瞼球分離，患者出現(xiàn)眼刺激癥狀及溢淚等[1]。下瞼松弛矯正術(shù)臨床上又稱下瞼袋整形術(shù)，是整形外科最常開展的一種眼整形手術(shù)。目前下瞼松弛矯正術(shù)以去除眶隔脂肪或眶隔脂肪重置聯(lián)合松弛皮膚眼輪匝肌的去除為主，對(duì)于術(shù)前伴有下瞼板松弛或外眥松弛的患者，由于未矯正松弛的瞼板或外眥韌帶，術(shù)后常會(huì)發(fā)生下瞼退縮或下瞼外翻[2-3]。筆者于2016年3月-2017年12月對(duì)78例患者156眼施行下瞼松弛矯正術(shù)，術(shù)中聯(lián)合外眥固定，效果良好。

1 外眥解剖結(jié)構(gòu)

正常情況下外眥比內(nèi)眥高2mm，瞼裂傾斜角（外眥與內(nèi)眥連線與水平線的角度）為6°，外眥角60°。與內(nèi)眥韌帶不同，外眥韌帶沒有明顯的腱性結(jié)構(gòu)，即使在術(shù)中切開直視下也不會(huì)發(fā)現(xiàn)[4-6]。外眥韌帶起自瞼板外側(cè)端，外側(cè)附著于眶外側(cè)緣內(nèi)側(cè)的Whitnalls結(jié)節(jié)，長約10mm。外眥韌帶分深淺兩支，淺支與眶隔連續(xù)，深支與上瞼提肌腱膜外側(cè)腳、外直肌支持韌帶、上瞼Whitnalls韌帶、下瞼Lockwoods韌帶在外眥部融合[7]。外眥韌帶深淺兩支由Eislers隱窩中的脂肪進(jìn)行分隔[8]。外眥韌帶對(duì)下瞼板正常位置的維持具有重要作用。

2 資料和方法

2.1 臨床資料：本組入選患者78例，共156眼，年齡39～65歲，平均43.5歲，其中男性23例，女性55例。所有入選患者術(shù)前評(píng)估均存在瞼板松弛問題，下瞼牽拉實(shí)驗(yàn)結(jié)果7～12mm，平均8mm。

2.2 下瞼松弛的術(shù)前評(píng)估

2.2.1 測定眼球突出度：下瞼松弛矯正術(shù)前要對(duì)患者的下瞼進(jìn)行評(píng)估。首先判斷患者眼球突出度，必要時(shí)用眼球突出計(jì)進(jìn)行測量，正常眼球突出度≤13mm（見圖1）。觀察眶下緣飽滿度，是否有萎縮凹陷，淚溝是否明顯。

2.2.2 下瞼牽拉實(shí)驗(yàn)[9]：檢查者用拇指和食指捏住下瞼，將下瞼下拉，測量瞼緣與眼球的距離，正常情況下≤6mm，如果超過6mm，則說明下瞼存在明顯松弛，術(shù)中需要收緊外眥韌帶（見圖2）。

2.2.3 下瞼牽拉復(fù)位實(shí)驗(yàn)[7]：檢查者用拇指和食指將患者下瞼向外牽拉，然后松開，觀察下瞼復(fù)位情況。正常情況下，下瞼在患者眨眼之前應(yīng)該很快復(fù)位，如果復(fù)位遲緩，則說明下瞼松弛（見圖3）。

2.3 手術(shù)方法：患者取平臥位，面部用75%酒精消毒，常規(guī)鋪無菌巾單。沿下瞼睫毛下1mm設(shè)計(jì)手術(shù)切口，從內(nèi)眥直達(dá)外眥，順外眥溝下向外延長1～2cm。用2%利多卡因+1：100 000腎上腺素溶液行局部浸潤麻醉。麻醉滿意后，用15#手術(shù)刀片切開皮膚達(dá)眼輪匝肌表面，用眼科剪沿眼輪匝肌表面向下剝離，到達(dá)下瞼溝。用眼科剪于下瞼溝處剝開眼輪匝肌，達(dá)到眶隔表面。剝離過程中盡量保留眼輪匝肌下顴神經(jīng)的分支。于眶隔表面向下剝離到達(dá)眶下緣處。剪開眶隔，可見眶隔脂肪自然疝出。對(duì)于淚溝不明顯者，則將自然疝出的眶隔脂肪剪除，電凝止血。如果患者淚溝明顯，則用11#刀片切開眶緣處的淚溝韌帶，在眼輪匝肌下，骨膜表面向下分離，分離范圍在眶下緣5mm內(nèi)。將疝出的眶隔脂肪平鋪于骨膜表面，用5-0可吸收線將眶隔脂肪固定于骨膜上（見圖4～6）。于外眥部切口分離眼輪匝肌，暴露外眥韌帶。用眼科鑷夾住下瞼板外側(cè)端，用5-0尼龍線將下瞼板固定到外側(cè)眶緣的內(nèi)側(cè)骨膜。外眥韌帶行褥式縫合，將其向外側(cè)牽拉，同樣將其固定到外側(cè)眶緣內(nèi)側(cè)骨膜。用眼科鑷提起瞼板，觀察下瞼板松弛矯正情況，如不滿意，調(diào)整縫線位置至滿意為止（見圖7～9）。將眼輪匝肌肌皮瓣向外上方牽拉，囑患者睜眼向頭頂方向注視，判定需要去除松弛皮膚的量。用眼科剪將多余的眼輪匝肌去除，7-0尼龍線連續(xù)縫合切口。

2.4 術(shù)后處理：術(shù)后切口涂貝復(fù)新凝膠，紗布包扎。術(shù)后第2天揭掉包扎紗布，清潔傷口，貝復(fù)新凝膠外涂，切口暴露。術(shù)后5d拆線。隨訪6～18個(gè)月，平均14個(gè)月，評(píng)估下瞼年輕化程度，發(fā)生下瞼退縮或下瞼外翻的情況及切口瘢痕增生程度。

3 結(jié)果

3.1 一般情況：患者術(shù)中下瞼松弛皮膚去除量為6～12mm，平均7.5mm。74例患者148眼（95%）對(duì)術(shù)后結(jié)果表示滿意，8例患者10眼（6.4%）術(shù)后拆線時(shí)發(fā)生下瞼瞼球分離，下瞼退縮，3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，無1例發(fā)生下瞼外翻。5例患者8眼術(shù)后在外眥切口處發(fā)生輕微瘢痕增生，予以巴克凝膠外用，點(diǎn)陣激光治療3個(gè)月后消退。無1例發(fā)生外眥角變形及瞼裂變小。無1例進(jìn)行二次修復(fù)手術(shù)。

3.2 典型病例：女，53歲，主因下瞼松弛臃腫要求行下瞼袋整形術(shù)，于2017年2月在筆者醫(yī)院整形外科行下瞼松弛矯正術(shù)，術(shù)前查體：雙側(cè)下瞼松弛，下瞼袋脂肪突出，淚溝明顯，下瞼牽拉實(shí)驗(yàn)下瞼緣與眼球的距離為10mm。采用皮膚切口下瞼松弛矯正術(shù)，術(shù)中將眶隔脂肪釋放重置于眶下緣，并將瞼板外側(cè)端固定于外側(cè)眶緣骨膜上，雙側(cè)下瞼去皮量均為9mm。術(shù)后5d拆線，雙側(cè)下瞼有輕微瞼球分離。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，雙側(cè)下瞼較為平整，手術(shù)切口隱蔽，無瞼球分離和下瞼退縮，雙側(cè)下瞼牽拉實(shí)驗(yàn)瞼板與眼球的距離均為4mm，患者對(duì)手術(shù)結(jié)果非常滿意（見圖10）。

4 討論

目前臨床上施行的下瞼袋整形手術(shù)基本上以去除膨出的眶隔脂肪和松弛的皮膚眼輪匝肌為主。這種手術(shù)方式適用于大部分下瞼袋患者。但對(duì)于年齡偏大，瞼板或外眥出現(xiàn)松弛的患者，術(shù)后容易出現(xiàn)下瞼退縮或下瞼外翻，即使術(shù)中去皮量保守也難以避免[10]。對(duì)于下瞼松弛、下瞼退縮矯正方法一般采用瞼板條技術(shù)或外眥錨著術(shù)[11-15]。瞼板條技術(shù)容易造成外眥角變形，下瞼外側(cè)睫毛缺失，瞼裂變小等并發(fā)癥。而外眥錨著術(shù)需要在外側(cè)眶緣骨質(zhì)上打孔，應(yīng)用鋼絲或尼龍線將外眥韌帶固定到外側(cè)眶緣，手術(shù)損傷大，手術(shù)操作復(fù)雜。這兩種手術(shù)方法均不適合美容性下瞼松弛矯正術(shù)。筆者科室進(jìn)行的改良外眥固定術(shù)，手術(shù)操作簡單，術(shù)中創(chuàng)傷小，手術(shù)效果穩(wěn)定，可有效收緊松弛的瞼板，增加下瞼的支持力度。

術(shù)前評(píng)估對(duì)于下瞼袋整形手術(shù)方式的選擇及術(shù)后效果具有重要意義。瞼板松弛度的測定對(duì)于是否選擇外眥固定非常重要。如果術(shù)前判斷患者瞼板或外眥松弛，就需要術(shù)中聯(lián)合外眥固定手術(shù)，以進(jìn)一步收緊下瞼，防止術(shù)后下瞼退縮或下瞼外翻的發(fā)生。

對(duì)于眼球突出、眶下緣萎縮嚴(yán)重的患者，在施行手術(shù)時(shí)盡量采取保守方式，去皮量要盡量減少，眶隔脂肪的去除也盡量保守。同時(shí)伴有瞼板松弛的，此時(shí)進(jìn)行外眥固定時(shí)要慎重，因?yàn)橛捎诓€板的“晾衣繩”效應(yīng)，如果常規(guī)做外眥固定，會(huì)使下瞼沿眼球表面向下滑動(dòng)，進(jìn)一步加重下瞼退縮[16]。此時(shí)應(yīng)該進(jìn)行外眥懸吊手術(shù)，將瞼板的外側(cè)端向眶外側(cè)緣的外上方向進(jìn)行懸吊，而不是常規(guī)水平固定。

對(duì)于嚴(yán)重下瞼松弛的患者，如果單純進(jìn)行外眥的固定，容易引起整個(gè)下瞼板向外側(cè)過度移位，造成不自然外觀。淚小點(diǎn)是判斷下瞼位置的重要標(biāo)志，一般下瞼淚小點(diǎn)的位置不超過角膜的內(nèi)側(cè)緣[17]。在下瞼嚴(yán)重松弛的患者，除了做外眥固定手術(shù)，尚需行內(nèi)眥的縮短固定，以保持下瞼的正常位置。術(shù)中外眥固定一定要將瞼板的外側(cè)端固定到外側(cè)眶緣的內(nèi)側(cè)骨膜，如果固定到眶緣外側(cè)，容易發(fā)生外眥角與眼球的分離。術(shù)中固定一定要牢靠，經(jīng)常會(huì)發(fā)生術(shù)后外眥固定線松脫的情況，造成手術(shù)失敗。筆者在早期手術(shù)病例中曾發(fā)生外眥固定線松脫的情況，后期在做瞼板固定的同時(shí)，又將外眥韌帶褥式縫合固定到外側(cè)眶緣，未曾發(fā)生1例手術(shù)失敗。

由于術(shù)中不對(duì)下瞼板外側(cè)緣進(jìn)行徹底解剖分離，下瞼板表面被覆有眼輪匝肌，此時(shí)固定時(shí)不能準(zhǔn)確判定下瞼板外側(cè)端的位置。術(shù)中操作時(shí)縫合點(diǎn)應(yīng)該距瞼緣3mm以內(nèi)，下瞼板外側(cè)端的寬度一般為2.4mm[18]。縫合點(diǎn)太靠下，反倒會(huì)造成瞼緣與眼球的分離。

由于外眥固定術(shù)主要是針對(duì)外眥韌帶和瞼板的收緊固定，術(shù)中不破壞外眥角的正常形態(tài)，所以術(shù)后不會(huì)引起外眥角變形。同樣，外眥固定術(shù)是將外眥韌帶進(jìn)行水平方向的收緊固定，所以術(shù)后也不會(huì)造成瞼裂變小的并發(fā)癥。但對(duì)于作外眥懸吊術(shù)的案例，由于外眥韌帶向眶緣的外上方向固定，術(shù)后容易發(fā)生外眥的疊瓦樣改變，下瞼隱藏于上瞼下，造成瞼裂變小。外眥固定術(shù)在下瞼板或外眥松弛的下瞼袋整形術(shù)中是一個(gè)操作簡單，效果可靠的手術(shù)方式，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2018-04-24 [修回日期]2018-05-29

編輯/朱婉蓉