雷磊 高優(yōu) 許建允

[摘要]目的：探討清創(chuàng)植皮聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（Negative pressure wound therapy，NPWT）治療Ⅲ/Ⅳ度燒傷創(chuàng)面的臨床效果。方法：選取2015年2月-2017年3月筆者醫(yī)院燒傷科收治的Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者78例為研究對(duì)象，根據(jù)患者治療方案分為干預(yù)組（清創(chuàng)后NPWT聯(lián)合游離植皮修復(fù)，42例）和對(duì)照組（清創(chuàng)后傳統(tǒng)換藥聯(lián)合游離植皮修復(fù)，36例），比較兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用及創(chuàng)面封閉成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、1%燒傷面積治療費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組一次性手術(shù)創(chuàng)面封閉成功率為80.95%高于對(duì)照組的58.33%，干預(yù)組創(chuàng)面感染率、肺部感染率（2.38%、0.00%）均低于對(duì)照組（16.67%、11.11%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組瘢痕增生程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：NPWT聯(lián)合清創(chuàng)植皮治療Ⅲ/Ⅳ度燒傷創(chuàng)面可縮短治療時(shí)間、提高治療效果，減輕術(shù)后瘢痕增生程度，具有顯著治療價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]燒傷；清創(chuàng)；植皮；負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）07-0020-04

Abstract： Objective To investigate the therapeutic effect of free skin grafting combined with negative pressure wound therapy in the treatment of Ⅲ/Ⅳ degree burns wounds. Methods Selected 78 case of Ⅲ/Ⅳ degree burn patients in our hospital from February 2015 to March 2017 as research subjects. All patients were divided into the intervention group （repair of NPWT combined with free skin grafting after debridement， 42 cases） and the control group （repair of traditional dressing combined with free skin grafting after debridement， 36 cases）. The wound healing time， hospitalization time， treatment cost， wound closure success rate and postoperative complication rate were compared between the two groups. Results The wound healing time， hospitalization time， and 1% burn area treatment cost in intervention group were lower than those in control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The successful rate of wound closure in the intervention group was 80.95% higher than that of the control group （58.33%）， the infection rate of the wound and the rate of pulmonary infection （2.38%， 0.00%） in the intervention group were lower than those of the control group （16.67%， 11.11%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. The degree of hypertrophic scar in the intervention group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion NPWT combined with debridement and skin grafting to treat Ⅲ/Ⅳ degree burn wounds can shorten the treatment time， improve the therapeutic effect， and reduce postoperative scar hyperplasia， which has significant therapeutic value.

Key words： burns； debridement； skin grafting； negative pressure wound therapy

Ⅲ/Ⅳ度燒傷屬于深度燒傷，燒傷創(chuàng)面可累及骨骼、肌肉組織等，傳統(tǒng)治療方法為早期清創(chuàng)并換藥，待患者一般情況、創(chuàng)面基本條件穩(wěn)定后，再實(shí)施手術(shù)清除創(chuàng)面壞死組織并移植皮瓣或直接植皮封閉創(chuàng)面[1]。但臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，深度燒傷患者組織滲出物較嚴(yán)重，如何在首次清創(chuàng)后充分引流、早期準(zhǔn)確判定間生態(tài)組織活力指導(dǎo)壞死組織切除范圍，仍無完善解決措施和判定標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（Negative pressure wound therapy，NPWT）為上世紀(jì)末開始應(yīng)用于臨床治療技術(shù)，采用負(fù)壓裝置對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)性負(fù)壓引流，在急性感染創(chuàng)面、燒傷、擠壓傷、軟組織損傷及糖尿病足等難治性創(chuàng)面中應(yīng)用廣泛[4]。研究指出，深度燒傷清創(chuàng)后，創(chuàng)面引流質(zhì)量直接影響患者創(chuàng)面感染控制、創(chuàng)面愈合及植皮成功率[5]。NPWT通過半透膜封閉創(chuàng)面，置管進(jìn)入封閉創(chuàng)面最低位置持續(xù)進(jìn)行引流，能夠快速將創(chuàng)面分泌物引出，有效預(yù)防感染，并可保持創(chuàng)面處于濕潤狀態(tài)，加快創(chuàng)面生長和愈合[6]。為探究NPWT在Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者中的治療優(yōu)勢(shì)，筆者回顧性分析2015年2月-2017年3月筆者醫(yī)院燒傷科收治的Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者78例，根據(jù)患者是否采用NPWT輔助治療進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確熱力損傷史，經(jīng)兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師查看創(chuàng)面共同確診為Ⅲ/Ⅳ度燒傷者；②年齡18～75歲者；③經(jīng)評(píng)估后能耐受手術(shù)治療者；④燒傷總面積<全身面積15%，且Ⅲ/Ⅳ度燒傷面積>全身面積1%者；⑤燒傷創(chuàng)面位于四肢者；⑥一般臨床資料保存完整者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肺功能不全，或肝腎功能嚴(yán)重障礙等不能耐受麻醉和手術(shù)者；②生命體征不穩(wěn)定者；③合并吸入性肺損傷、膿毒血癥、全身嚴(yán)重感染、免疫功能障礙疾病者；④未能完成全部治療者。

1.2 臨床資料：選取2015年2月-2017年3月筆者醫(yī)院燒傷科收治符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者78例臨床資料行回顧性分析，根據(jù)患者治療方案分為干預(yù)組（清創(chuàng)后NPWT聯(lián)合游離植皮修復(fù)，42例）和對(duì)照組（清創(chuàng)后傳統(tǒng)換藥聯(lián)合游離植皮修復(fù)，36例）。兩組患者性別、年齡、燒傷入院時(shí)間、總燒傷面積占全身面積百分比、Ⅲ/Ⅳ度燒傷面積占全身面積百分比、燒傷病因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.3 方法：兩組患者入院后積極給予補(bǔ)液、抗感染、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，維持患者水電解質(zhì)、酸堿平衡，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、創(chuàng)面和肺部感染，待患者生命體征、基礎(chǔ)情況穩(wěn)定及創(chuàng)面條件許可后實(shí)施手術(shù)治療。

1.3.1 干預(yù)組：燒傷后3～7d行清創(chuàng)聯(lián)合NPWT治療，常規(guī)麻醉，用止血帶在肢體近心端止血，將創(chuàng)面明確壞死組織和失活的間生態(tài)組織清除，在清除過程中及時(shí)判斷組織活力，預(yù)防過度清創(chuàng)，盡可能保留具有活力的組織。清創(chuàng)完成后，松開止血帶，通過結(jié)扎、電凝等方式徹底進(jìn)行止血，創(chuàng)面縫合覆蓋一次性使用負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料（廣州市快康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），貼半透膜密封，接三通管連接負(fù)壓引流吸引器，調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力在0.02～0.04MPa，以負(fù)壓材料出現(xiàn)明顯扁塌，引流通暢無積液吸引壓力為宜。根據(jù)創(chuàng)面情況，持續(xù)或間斷灌洗。持續(xù)引流7d后，撤除負(fù)壓裝置，如創(chuàng)傷出現(xiàn)新鮮肉芽組織或創(chuàng)基清潔新鮮，壞死組織清除徹底，無明顯感染后根據(jù)創(chuàng)基情況行游離植皮閉創(chuàng)面；如創(chuàng)面未出現(xiàn)新鮮肉芽組織，基底仍有壞死組織殘留，再次進(jìn)行清創(chuàng)NPWT治療。

1.3.2 對(duì)照組：入院后行清創(chuàng)，清除壞死組織、環(huán)形焦痂，存在影響患者遠(yuǎn)端肢體血供情況者，進(jìn)行切開減壓。每天對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行簡單清創(chuàng)并換藥，逐步清除壞死組織，待患者一般情況穩(wěn)定，壞死組織清除徹底，創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織時(shí)，根據(jù)創(chuàng)基情況行游離植皮封閉創(chuàng)面。

術(shù)后兩組患者均給予抗生素、抗感染治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持患者水電解質(zhì)、酸堿平衡，創(chuàng)面定期換藥觀察患者植皮成活情況。

1.4 觀察指標(biāo)：比較兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、一次性手術(shù)創(chuàng)面封閉成功率、術(shù)后創(chuàng)面感染及肺部感染發(fā)生率。治療費(fèi)用：患者住院總費(fèi)用與燒傷總面積比得出1%燒傷面積治療費(fèi)用表示。一次性手術(shù)創(chuàng)面封閉成功率：即患者第一次行皮片移植手術(shù)獲得創(chuàng)面封閉成功。

術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，評(píng)估兩組患者術(shù)后瘢痕增生嚴(yán)重程度，分為無（無瘢痕增生）、輕度（瘢痕呈淡紅色，無瘙癢、疼痛）、中度（瘢痕呈淡紅色或暗紅色，伴有輕微疼痛或瘙癢感）、重度（瘢痕呈暗紅色或褐色，質(zhì)地硬，伴有強(qiáng)烈疼痛或瘙癢感，瘢痕邊緣和正常皮膚有明顯界限）[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)本研究收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（x?±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)（Z）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較：干預(yù)組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、1%燒傷面積治療費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者一次性手術(shù)創(chuàng)面封閉成功率及術(shù)后感染情況比較：干預(yù)組一次性手術(shù)創(chuàng)面封閉成功率為80.95%高于對(duì)照組的58.33%，干預(yù)組創(chuàng)面感染率、肺部感染率（2.38%、0.00%）均低于對(duì)照組（16.67%、11.11%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者瘢痕增生程度比較：隨訪12個(gè)月，干預(yù)組失訪4例，對(duì)照組失訪5例。干預(yù)組瘢痕增生程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 典型病例：某男，48歲，因不慎被火焰燒傷右上肢入院，評(píng)估為Ⅲ度燒傷，燒傷總面積3%（見圖1）。入院后積極補(bǔ)液、抗感染，于入院第4天行切削痂術(shù)（見圖2），聯(lián)合NPWT治療，持續(xù)引流7d后，撤除負(fù)壓裝置，肉芽組織生長良好，游離植皮術(shù)后成活良好（見圖3），術(shù)后隨訪，無明顯瘢痕增生（見圖4），手功能活動(dòng)良好（見圖5）。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，燒傷治療方法越來越多，顯著降低了燒傷患者死亡率，提高了患者燒傷創(chuàng)面修復(fù)效果。Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者傷及皮膚全層甚至肌肉、骨骼等深部組織，難以自行愈合，需游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移封閉創(chuàng)面。研究指出，皮瓣、皮片移植成功率與創(chuàng)面成熟度、感染情況呈顯著相關(guān)性[8-9]。另有學(xué)者研究指出[10]，燒傷進(jìn)行皮瓣移植治療患者中，在皮瓣移植前應(yīng)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底引流、確保創(chuàng)面有新鮮肉芽組織形成。傳統(tǒng)燒傷處理，在患者入院時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)，并在清創(chuàng)后每天對(duì)患者進(jìn)行換藥處理，對(duì)壞死組織逐步清除，積極預(yù)防創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。但傳統(tǒng)清創(chuàng)、換藥處理，對(duì)創(chuàng)面深部壞死組織、滲出物等清除較困難，過度清創(chuàng)又可增加對(duì)正常組織的損傷，影響療效[11]。NPWT技術(shù)是將創(chuàng)面形成封閉環(huán)境，并用負(fù)壓吸引裝置持續(xù)進(jìn)行吸引治療，實(shí)現(xiàn)持續(xù)清除壞死組織和滲出物，對(duì)保持創(chuàng)面濕潤有著重要作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，NPWT聯(lián)合游離植皮修復(fù)治療Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者，相對(duì)傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥，可顯著縮短患者愈合時(shí)間，降低治療費(fèi)用，提高一次性手術(shù)創(chuàng)面封閉成功率，降低創(chuàng)面感染和肺部感染發(fā)生率，且瘢痕增生程度較輕。NPWT采用半透膜對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋封閉，具有較好透氣性，通過封閉創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)吸引引流，能保持長時(shí)間引流，引流質(zhì)量顯著，同時(shí)能保持創(chuàng)面持續(xù)濕潤狀態(tài)，促進(jìn)肉芽組織生長，為創(chuàng)面提供了良好的生長環(huán)境，可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[13]。持續(xù)封閉引流，可提高對(duì)創(chuàng)面的保護(hù)作用，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低抗生素使用量，減少醫(yī)務(wù)人員頻繁換藥次數(shù)，減輕患者換藥痛苦。梁英等[14]在感染創(chuàng)面采用NPWT治療，可顯著控制感染，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。游離植皮或皮瓣移植手術(shù)成功受到創(chuàng)面生長環(huán)境、患者營養(yǎng)狀況、創(chuàng)面感染等諸多因素影響，一次性封閉創(chuàng)面成功率較低，往往需要多次手術(shù)才能完成治療。NPWT治療通過持續(xù)負(fù)壓吸引，及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織和滲出液，提供了良好的創(chuàng)基條件，提高手術(shù)成功率[15]。筆者在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，NPWT能應(yīng)用于較大污染創(chuàng)面、較大燒傷創(chuàng)面治療，多數(shù)機(jī)體免疫功能正?；颊呔苡行Э刂苿?chuàng)面感染發(fā)生，獲得顯著治療效果。NPWT技術(shù)持續(xù)對(duì)創(chuàng)面滲出物進(jìn)行吸引，可有效改善局部微循環(huán)、淋巴循環(huán)，促進(jìn)新生血管、側(cè)支循環(huán)形成，提高創(chuàng)面組織供血量，促進(jìn)肉芽組織生長，提高局部抗感染能力[16-17]。研究指出[18]，創(chuàng)面新生血管、微循環(huán)及血供情況同樣為影響皮片及皮瓣移植成活的重要影響因素。

植皮后瘢痕增生為術(shù)后常見并發(fā)癥，與移植后組織成分不同及血液供應(yīng)均相關(guān)。NPWT治療技術(shù)為創(chuàng)面提供了良好的生長環(huán)境，改善創(chuàng)面微循環(huán)和血液供應(yīng)，不僅能提高移植皮片、皮瓣成活率，還能確保移植皮片、皮瓣正常生長，進(jìn)而減輕術(shù)后瘢痕增生程度。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，植皮后瘢痕增生與植皮血供、感染情況密切相關(guān)性，前期創(chuàng)面處理情況不僅可影響植皮存活情況，還可對(duì)植皮后瘢痕增生造成影響。劉丹等[19]在深度燒傷患者中采用NPWT聯(lián)合皮片移植治療，顯著減輕了患者術(shù)后移植皮片瘢痕增生，提高了術(shù)后美觀性。

綜上所述，NPWT聯(lián)合游離植皮修復(fù)創(chuàng)面治療Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者，可促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，提高修復(fù)成功率，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低治療費(fèi)用，降低感染發(fā)生率，并能減輕術(shù)后瘢痕增生程度，具有顯著臨床治療效果。但本研究病例數(shù)較少，未對(duì)患者進(jìn)行年齡、性別、營養(yǎng)狀況、合并基礎(chǔ)疾病等影響創(chuàng)面愈合因素進(jìn)行分類或排除，今后將繼續(xù)擴(kuò)大研究樣本量，提高研究對(duì)象單一性，盡可能排除相關(guān)影響因素，以獲得更為準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]岳麗青，王曉燕，彭歡，等.康復(fù)路徑對(duì)深度燒傷手術(shù)后康復(fù)效果的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（7）：126-132.

[2]江碧川，高優(yōu)，張新合，等.慢性潰瘍創(chuàng)面植皮術(shù)后應(yīng)用重組人表皮生長因子灌洗聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)的臨床效果[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2015，10（4）：34-37.

[3]奉水華，熊武，黃新靈，等.象皮生肌膏聯(lián)合VSD對(duì)下肢慢性皮膚潰瘍術(shù)前傷口床準(zhǔn)備的臨床價(jià)值[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（9）：37-40.

[4]Mares R.Length-preserving technique of the affected amputated limbs with negative pressure wound therapy in electrical burn injuries[J].Wound Repair Regen，2015，23（4）：A18.

[5]Bollero D，Malvasio V，Catalano Fabio，et al.Negative-pressure surgical management after pathological scar surgical excision： a first report[J].Int Wound J，2015，12（1）：17-21.

[6]Zhang F，Lv KY，Qiu XC，et al.Using negative pressure wound therapy on microskin autograft wounds[J].J Surg Res，2015，195（1）：344-350.

[7]宋春紅.手背瘢痕切除后移植皮片下瘢痕增生的超聲檢測分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（1）：62-64.

[8]陶白江，孫可，呂廣平，等.改良封閉負(fù)壓引流療法在難愈性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2015，10（3）：41-43.

[9]韓雷，任少強(qiáng)，楊靜，等.負(fù)壓封閉引流在難愈性創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（5）：7-10.

[10]EHJ Kua，NP Tanri，BK Tan，et al.Cryoinjury with compartment syndrome of bilateral hands secondary to Freon gas： a case report and review of current literature[J].Eur J Plast Surg，2015，38（1）：77-80.

[11]牟曉欣，牟軍，解晶，等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離植皮對(duì)深度燒傷感染創(chuàng)面的療效研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（9）：2084-2087.

[12]王爽，李小兵，樊軍，等.負(fù)壓封閉對(duì)口引流治療糖尿病足合并蜂窩織炎的臨床效果[J].中華燒傷雜志，2018，34（1）：47-50.

[13]Li-Tsang CP，F(xiàn)eng B，Huang L，et al.A histological study on the effect of pressure therapy on the activities of myofibroblasts and keratinocytes in hypertrophic scar tissues after burn[J].Burns，2015，41（5）：1008-1016.

[14]梁英，肖文芳，焦丹丹，等.負(fù)壓封閉引流術(shù)對(duì)大面積燒傷創(chuàng)面膿毒癥患者的效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（8）：1822-1824.

[15]Stanger KM，Albert F，Kneser U，et al.Management of chronic osteomyelitis of the tibia with life-threatening complications under negative pressure wound therapy and isolation of Helcococcus kunzii[J].Int Wound J，2015，12（4）：443-446.

[16]沐世昌，莢楊洋，陳明衛(wèi)，等.封閉式負(fù)壓引流對(duì)輕中度糖尿病足潰瘍患者外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量的影響[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2017，33（10）：816-821.

[17]徐麗紅.VSD技術(shù)聯(lián)用表皮生長因子對(duì)深度燒傷創(chuàng)面愈合及炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（9）：19-22.

[18]McGee MP，Morykwas M，Campbell D，et al.Interstitial-matrix edema in burns： Mechanistic insights from subatmospheric pressure treatment in vivo[J].Wound Repair Regen，2014，22（1）：96-102.

[19]劉丹，張雪峰，馮國友，等.擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)在大面積燒傷患者感染難愈創(chuàng)面治療的效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（9）：2088-2091.

[收稿日期]2018-04-19 [修回日期]2018-06-06

編輯/朱婉蓉