張新風(fēng) 王鵬來(lái) 蔣常委

[摘要]目的：探討改良蘭氏+反向雙Z法腭裂手術(shù)對(duì)患兒發(fā)音的影響。方法：選取2013年2月-2016年1月行改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復(fù)法的30例腭裂患兒為觀察組，選取既往予以蘭氏兩瓣法進(jìn)行治療的30例腭裂患兒為對(duì)照組。比較兩組患兒手術(shù)前后腭咽閉合不全率、元音[i]的第二共振峰（F2）、第三共振峰（F3）、F1振幅能量值（A1）、輔音樣本沖直條、擦音亂紋出現(xiàn)率以及語(yǔ)音清晰度。結(jié)果：兩組患兒術(shù)后腭咽閉合不全率均低于術(shù)前（P<0.05）；觀察組患兒術(shù)后腭咽閉合不全率低于對(duì)照組（P<0.05）。與手術(shù)前相比，兩組患兒術(shù)后F2、F3高于術(shù)前，A1低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒術(shù)后F2、F3高于對(duì)照組，A1低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患兒術(shù)后輔音樣本沖直條、擦音亂紋出現(xiàn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度均高于手術(shù)前（P<0.05）；觀察組患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腭裂手術(shù)軟腭延長(zhǎng)能有效改善腭裂患兒腭咽閉合功能，改善發(fā)音。

[關(guān)鍵詞]改良蘭氏；反向雙Z法；腭裂；兒童；發(fā)音

[中圖分類號(hào)]R782.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）07-0116-04

Abstract： Objective To investigate the effect of modified Lanzi plus reverse double Z on cleft palate in children. Methods From February 2013 to January 2016， 30 cases of children with modified cleft palate and soft palate double Z shaped triangular flap repair method of cleft palate as observation group， select the previous two patients were treated by Rana's method. Two groups were compared before and after surgery of velopharyngeal incompetence rate，[i]second vowel formants，third formant amplitude， F1 energy， rushed straight， fricative consonant sample random lines appear rate and speech intelligibility. Results The rate of velopharyngeal insufficiency in two groups was lower than that before operation （P<0.05），and the rate of velopharyngeal insufficiency in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Compared with pre operation， the postoperative F2 and F3 in the two groups were higher than before the operation and A1 was lower than that before the operation （P<0.05）， and the postoperative F2 and F3 in the observation group were higher than those in the control group， and the A1 was lower than the control group （P<0.05）. The incidence rate of consonant samples in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. The speech intelligibility of the two groups was higher than that before operation （P<0.05）， and the speech intelligibility of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Soft palate lengthening of cleft palate can effectively improve velopharyngeal function and improve pronunciation in patients with cleft palate.

Key words： modified langerhans； reverse double Z method； cleft palate； children； pronunciation

腭裂患者發(fā)音時(shí)鼻腔形成一個(gè)額外共鳴腔，進(jìn)而對(duì)所發(fā)出的元音及濁輔音的音質(zhì)產(chǎn)生影響，使之鼻音化[1]。在腭裂患者發(fā)輔音時(shí)，因氣流可通過(guò)縫隙從口腔及鼻腔中逸出，導(dǎo)致口腔壓力不足，為發(fā)出清晰語(yǔ)音，患者不自覺(jué)地用舌、唇、下頜、腭、咽等相關(guān)發(fā)音器官去阻塞腭裂裂隙，進(jìn)而改善發(fā)音狀況[2-3]。因此，如何盡可能恢復(fù)患者發(fā)音，成為臨床研究熱點(diǎn)之一。腭裂的治療，目的在于重建腭部形態(tài)及良好的腭咽閉合，恢復(fù)期生理功能，可分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療兩大類，但臨床上多采用腭裂修補(bǔ)術(shù)關(guān)閉腭咽，以改善患者的語(yǔ)音功能，提高患者生活質(zhì)量[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，在腭裂手術(shù)中延長(zhǎng)軟腭，可更大程度地改善患者腭咽閉合功能。因此，本文就腭裂手術(shù)軟腭延長(zhǎng)對(duì)患兒的發(fā)音影響進(jìn)行探討，以期為腭裂患兒的治療提供臨床依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本次研究經(jīng)過(guò)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審理批準(zhǔn)，獲得患兒及家屬的同意，簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡7～12歲，以便配合鼻咽纖維鏡檢查；②診斷條件為完全性或不完全腭裂，未曾手術(shù)者；③患兒監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書，能夠隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受手術(shù)治療的患兒；②患兒已接受語(yǔ)音治療；③患兒伴有精神疾病，存在智力障礙者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2013年2月-2016年1月行改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復(fù)法的30例腭裂患兒作為觀察組，選取既往予以蘭氏兩瓣法進(jìn)行治療的30例患兒作為對(duì)照組，并且病例資料完整。兩組患兒性別、年齡、分型等一般情況比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：對(duì)照組：予以蘭氏兩瓣法進(jìn)行治療，常規(guī)全身麻醉后，由口腔后部向前進(jìn)行修復(fù)，在修復(fù)完全性腭裂時(shí)，切口由翼下頜韌帶內(nèi)側(cè)繞過(guò)上頜結(jié)節(jié)的后方，再向內(nèi)側(cè)沿牙齦緣1～2mm處向前，直至裂隙邊緣，并與剖面相連；在修復(fù)不完全腭裂時(shí)，根據(jù)腭部組織的多少，切口到尖牙或者側(cè)切牙處，并使切口呈“M”型。剝離黏骨膜組織瓣，暴露裂隙邊緣并鑿斷翼鉤，分離鼻側(cè)黏膜，離斷腭腱膜，充分止血，依次縫合鼻腔側(cè)、肌層、口腔黏膜， 關(guān)閉裂隙，于兩側(cè)松弛切口放置碘仿紗布條，最后在上頜使用7號(hào)線固定碘仿紗布?jí)K，起到保護(hù)作用；觀察組：予以改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復(fù)法，常規(guī)麻醉后，在常規(guī)腭裂手術(shù)之前，于軟腭部裂隙兩側(cè)形成“Z”型切口，依據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)切開(kāi)口腔黏膜至軟腭肌淺層，剝離黏骨膜組織瓣，再以反“Z”型切開(kāi)，剝離組織，形成與口腔黏膜肌瓣相反的近似三角形的鼻咽側(cè)黏膜肌，充分止血后，將鼻咽側(cè)黏膜前后交叉對(duì)位縫合，然后將口腔側(cè)黏膜肌瓣前后交叉縫合，最后縫合口腔黏膜層，縫合懸雍垂時(shí)手術(shù)要輕柔， 其余硬腭部手術(shù)封閉裂隙可常規(guī)縫合，最后在上頜使用7號(hào)線固定碘紗布?jí)K，起到保護(hù)作用。

1.2.2 錄音方法及指標(biāo)測(cè)量：在安靜、無(wú)干擾的語(yǔ)音室內(nèi)，由兩位專業(yè)語(yǔ)音師對(duì)相同測(cè)試內(nèi)容采取一對(duì)一的方式進(jìn)行，對(duì)入組患兒與術(shù)前3d及術(shù)后1年，進(jìn)行語(yǔ)音指標(biāo)收集；①采用語(yǔ)圖儀對(duì)入組患兒進(jìn)行語(yǔ)音檢查；②利用鼻咽纖維內(nèi)窺鏡記錄患兒發(fā)長(zhǎng)音[i]的腭咽口圖像，計(jì)算此時(shí)咽腔面積與靜止時(shí)咽腔面積之比；③聲學(xué)分析：收集患兒語(yǔ)音，經(jīng)麥克風(fēng)線形輸入Kay 3700語(yǔ)音工作站，進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腭咽閉合不全率：記錄術(shù)前3d及術(shù)后1年腭咽閉合不全率，即咽腔面積與靜止時(shí)咽腔面積之比。

1.3.2 元音[i]的F2、F3及A1值：于術(shù)前3天及術(shù)后1年，通過(guò)利用語(yǔ)圖儀中“LPC譜和時(shí)間波形譜”，提取單元元音[i]的頻率F2、F3平均值，[i]的A1振幅能量值。

1.3.3 輔音樣本沖直條、擦音亂紋出現(xiàn)率：于術(shù)前3d及術(shù)后2年，通過(guò)語(yǔ)圖儀中的“寬帶語(yǔ)譜圖顯示”，記錄對(duì)輔元音節(jié)[zi]、[ci]、[si]、[ji]、[qi]、[xi]的沖直條、擦音亂紋出現(xiàn)率。

1.3.4 語(yǔ)音清晰度檢測(cè)：于術(shù)前3d及術(shù)后1年，利用“漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度測(cè)試字表”對(duì)患兒進(jìn)行錄音，由3名高年資語(yǔ)音治療醫(yī)師進(jìn)行審聽(tīng)，得出語(yǔ)音清晰度，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本次研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較差異，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)比較差異，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果：兩組患兒術(shù)后均為一期愈合，未出現(xiàn)感染、復(fù)裂、穿孔及斷蒂等情況，所有患兒術(shù)后均伴有不同程度咽部疼痛及鼻塞和鼾聲；咽部疼痛經(jīng)霧化吸入2～3d后可緩解或消失，鼻塞和鼾聲于術(shù)后5～20d開(kāi)始消退，1個(gè)月后對(duì)照組患兒仍有4例伴有鼾聲，所有患兒均無(wú)夜間呼吸困難。

2.2 兩組患兒手術(shù)前后腭咽閉合不全率比較：兩組患兒術(shù)后腭咽閉合不全率均低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒術(shù)后腭咽閉合不全率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒手術(shù)前后元音[i]的F2、F3、A1比較：與術(shù)前相比，兩組患兒術(shù)后F2、F3升高，A1低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒術(shù)后F2、F3高于對(duì)照組，A1低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患兒手術(shù)后輔音樣本沖直條、擦音亂紋出現(xiàn)率：觀察組患兒術(shù)后輔音樣本沖直條、擦音亂紋出現(xiàn)率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患兒手術(shù)前后語(yǔ)音清晰度檢測(cè)：兩組患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

良好的腭咽閉合功能是獲得正常語(yǔ)音的基礎(chǔ)[6]。引起腭咽閉合不全的主要原因是腭裂，腭裂修補(bǔ)術(shù)前幾乎均伴有腭咽關(guān)閉不全，雖然行腭裂手術(shù)可關(guān)閉腭裂，但小部分患者仍然可能存在腭咽關(guān)閉不全[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，腭裂患者術(shù)后腭咽閉合不全改善程度與接受手術(shù)年齡有一定相關(guān)性，6歲之前完成腭裂手術(shù)，術(shù)后約有10%的患者會(huì)出現(xiàn)腭咽閉合不全，6～12歲患者行腭裂手術(shù)，術(shù)后約有27%的患者會(huì)出現(xiàn)腭咽閉合不全，12歲以上者行腭裂手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腭咽閉合不全的發(fā)生率高達(dá)30%。近幾年，臨床手術(shù)操作技能及全身麻醉藥物的發(fā)展，術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)更加完善，腭裂患者手術(shù)年齡提前，一定程度上提高了腭裂治療效果；但腭裂術(shù)后效果由多種因素共同影響，仍有5%～20%的患者出現(xiàn)腭咽閉合不全[10-11]。

腭裂手術(shù)治療的主要目的是：使咽腔的前后、左右徑縮小，咽后壁遷移，盡可能重建腭咽肌環(huán)，最大限度改善腭咽閉合功能不全[12]。腭帆提肌重建能夠修復(fù)腭裂正常解剖位置，建立完全動(dòng)力軟腭，獲得良好的腭咽閉合，為發(fā)音提供良好的解剖結(jié)構(gòu)；但是該術(shù)式術(shù)后腭裂張力過(guò)大，血供不佳，易出現(xiàn)傷口裂開(kāi)或局部壞死等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復(fù)法是通過(guò)將鼻腔面和口腔面的對(duì)偶組織瓣交叉移位縫合，裂隙兩側(cè)的肌纖維方向也隨組織瓣的交叉而恢復(fù)水平位，起到重建腭咽肌環(huán)的作用，同時(shí)“Z”形組織瓣的交叉能夠延長(zhǎng)軟腭長(zhǎng)度，起到類似括約肌的作用，促使腭咽閉合。腭咽功能恢復(fù)情況是評(píng)價(jià)腭裂手術(shù)效果的重要指標(biāo)之一，也是連接腭裂術(shù)后語(yǔ)音矯治的橋梁[15]。良好的腭咽閉合功能為腭裂患兒術(shù)后矯治語(yǔ)音提供解剖學(xué)上的基礎(chǔ)[16]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后腭咽閉合不全率均低于手術(shù)前，觀察組患兒術(shù)后腭咽閉合不全率低于對(duì)照組，結(jié)果說(shuō)明改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復(fù)法可為腭裂患兒術(shù)后提供較好的閉合功能，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的腭裂裂隙關(guān)閉術(shù)。

臨床治療腭裂的目的是恢復(fù)患者的正常語(yǔ)音，手術(shù)構(gòu)建良好的腭咽閉合功能正是為其重建正常語(yǔ)音所需的解剖結(jié)構(gòu)。人聲音的形成是由動(dòng)力系統(tǒng)、振動(dòng)系統(tǒng)、共鳴系統(tǒng)協(xié)同完成的，在發(fā)不同音節(jié)時(shí)可調(diào)動(dòng)不同結(jié)構(gòu)發(fā)生位置改變，進(jìn)而產(chǎn)生不同的聲音[17]。本次研究結(jié)果顯示，與手術(shù)前相比，兩組患兒術(shù)后F2、F3高于手術(shù)前，A1低于術(shù)前；觀察組患兒術(shù)后F2、F3高于對(duì)照組，A1低于對(duì)照組。結(jié)果說(shuō)明，改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復(fù)法可顯著改善患兒的發(fā)聲系統(tǒng)，但是因腭咽閉合不全時(shí)間較長(zhǎng)，改變正常聲道的共鳴特性及傳輸特性，使得發(fā)音器官出現(xiàn)代償性改變，致部分患者術(shù)后發(fā)音習(xí)慣難以改變。輔音為一種瞬間變化，可作為腭裂患者術(shù)前術(shù)后語(yǔ)音矯治評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)，腭裂患者因口腔內(nèi)壓力不足，無(wú)法有效聚集能力，因而在發(fā)音過(guò)程中出現(xiàn)困難，嚴(yán)重影響輔音清晰度[18]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后輔音樣本沖直條、擦音亂紋出現(xiàn)率高于對(duì)照組；結(jié)果說(shuō)明改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復(fù)法能夠建立良好的腭咽閉合功能，保障患兒得到理想發(fā)音效果，可有效改善腭裂患兒輔音脫落及弱化情況，能夠使之清晰發(fā)出；另外改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復(fù)法能夠降低中耳炎的發(fā)生，有助于患兒聽(tīng)力及術(shù)后飲食習(xí)慣的改善，利于心理健康發(fā)育。

語(yǔ)言為人與人交流的社會(huì)工具，衡量它最直接的尺度就是其能被他人所理解的程度，因而語(yǔ)音清晰度測(cè)試即作為評(píng)價(jià)腭裂患者語(yǔ)言能被他人所能接受程度，可較為客觀地反映測(cè)試對(duì)象的生存治療[19-20]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度均高于手術(shù)前；觀察組患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果說(shuō)明，改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復(fù)法可較好建立腭咽閉合功能，改善腭咽肌肉功能，提高腭裂患兒語(yǔ)音清晰度，但是術(shù)后仍需經(jīng)正規(guī)嚴(yán)格的語(yǔ)音治療才可進(jìn)一步改善語(yǔ)音清晰度。

綜上所述，軟腭延長(zhǎng)術(shù)可通過(guò)增加軟腭動(dòng)度、促進(jìn)腭咽閉合，同時(shí)不損傷神經(jīng)，能夠有效改善腭裂患者腭咽閉合功能，改善發(fā)音，并且術(shù)后結(jié)合嚴(yán)格正規(guī)的正音治療，可進(jìn)一步提高治療效果。

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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-30

編輯/李陽(yáng)利