謝在斌

【摘要】 目的：研究超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法：選取2016年1月-2017年1月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)的74例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)雙盲法規(guī)則將其分為觀察組和對(duì)照組，每組37例，兩組患者術(shù)前均接受腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后則分別接受超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛及硬膜外鎮(zhèn)痛，比較兩組患者鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后2、4、12、24 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者鎮(zhèn)痛過(guò)程中鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（8.6±1.8）次、舒芬太尼用量為（45.8±7.2）μg，少于對(duì)照組的（12.5±2.6）次、（64.3±7.8）μg，術(shù)后泌乳時(shí)間（23.3±2.5）h，短于對(duì)照組的（32.1±5.2）h，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率為8.8%，與對(duì)照組的10.8%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中有良好的應(yīng)用效果，能有效緩解患者疼痛程度并降低舒芬太尼用量，促進(jìn)患者快速泌乳，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯； 剖宮產(chǎn)； 硬膜外鎮(zhèn)痛； 視覺(jué)模擬評(píng)分法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.20.063 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）20-0-02

剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為當(dāng)前臨床較為常見(jiàn)的一種產(chǎn)科手術(shù)類(lèi)型，對(duì)解決某些產(chǎn)科合并癥、挽救產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命安全均有重要作用。然而剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后常見(jiàn)劇烈疼痛癥狀，對(duì)其術(shù)后恢復(fù)造成不利影響。臨床研究顯示，良好的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)、降低產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均有積極效果[1-2]。本次研究中將超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究中74例剖宮產(chǎn)患者入院時(shí)間為2016年1月-2017年1月，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為單胎產(chǎn)婦且足月；（2）患者ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）分級(jí)均為Ⅰ級(jí)或者Ⅱ級(jí)；（3）本次研究經(jīng)過(guò)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，事前告知患者及其家屬，征得同意后簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及周?chē)窠?jīng)病變者；（2）合并有嚴(yán)重心肺疾病、妊娠合并癥、慢性疼痛史、嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥、呼吸功能不全、神經(jīng)及精神系等疾病者；（3）凝血功能機(jī)制異常或者存在腹壁感染、破損癥狀者；（4）有嗜酒、藥物濫用史；（5）交流與聽(tīng)力障礙。依據(jù)隨機(jī)雙盲法規(guī)則將其分為兩組。觀察組37例，年齡20～42歲，平均（26.4±2.5）歲；對(duì)照組37例，年齡20～42歲，平均（26.2±2.7）歲。觀察組、對(duì)照組患者上述臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)建立靜脈通道并輸注乳酸林格液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055488），接受氧流量6 L/min的面罩吸氧。醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、血氧飽和度變化，指導(dǎo)患者持左側(cè)臥位后，于其L2～3間隙垂直正中作穿刺，給予患者蛛網(wǎng)膜下腔0.5%布比卡因（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021018）等比重液7.5 mg注射，注射方向朝向頭側(cè)，輸注時(shí)間20～25 s。醫(yī)護(hù)人員將硬膜外導(dǎo)管向患者頭側(cè)方向置入3 cm深度，固定后指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)向平臥位，接受剖宮產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后患者均連接百特電子微量泵進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，藥物組成為200 mg羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325）+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）100 μg+氟哌利多（山東辰龍藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022301）5 mg+0.9%氯化鈉注射液（必康制藥新沂集團(tuán)控股有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026295）200 ml，設(shè)置背景劑量為1 ml/h、單次輸注劑量為2 ml/次、鎖定時(shí)間持續(xù)10 min。觀察組患者隨之送往麻醉恢復(fù)室接受超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，護(hù)理人員將患者體位轉(zhuǎn)換為仰臥位，充分暴露其肋緣至髂嵴之間的腹部區(qū)域，將超聲探頭（eZono3000，7～10 MHz）橫向置于患者腋前線水平位置，由此探向患者肋緣至髂嵴中點(diǎn)線附近，辨認(rèn)患者腹部三層肌肉（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫?。┣闆r，獲取最佳TAP圖像后使用22G局麻針，通過(guò)超聲平面內(nèi)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行穿刺，確定行進(jìn)路線，觀察穿刺針進(jìn)入腹內(nèi)斜肌、腹橫肌間隙時(shí)注入2～4 ml生理鹽水，觀察生理鹽水?dāng)U散后逐步注入0.375%羅哌卡因20 ml至腹橫肌筋膜層，對(duì)側(cè)腹部采用同樣注射方法完成阻滯。對(duì)照組患者不接受超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者術(shù)后2、4、12、24 h疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越低則代表疼痛程度越低[2-4]；（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后陣痛過(guò)程中鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、術(shù)后泌乳時(shí)間等指標(biāo)；（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

觀察組患者術(shù)后2、4、12、24 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較

觀察組患者鎮(zhèn)痛過(guò)程中鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（8.6±1.8）次、舒芬太尼用量為（45.8±7.2）μg，少于對(duì)照組的（12.5±2.6）次、（64.3±7.8）μg，術(shù)后泌乳時(shí)間（23.3±2.5）h，短于對(duì)照組的（32.1±5.2）h，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.502、10.601、9.277，P<0.05）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)頭暈惡心1例、皮膚瘙癢1例、嘔吐1例；對(duì)照組患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)頭暈惡心1例、皮膚瘙癢1例、嘔吐1例、呼吸抑制1例。觀察組術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率為8.8%，與對(duì)照組的10.8%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.15，P>0.05）。

3 討論

由于當(dāng)前臨床麻醉學(xué)、手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料及預(yù)防感染等措施的不斷進(jìn)步，剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為當(dāng)前我國(guó)產(chǎn)婦極為常見(jiàn)的一種生產(chǎn)手術(shù)類(lèi)型，同時(shí)其對(duì)解決頭盆不稱(chēng)、產(chǎn)道異常、胎位異常等產(chǎn)科疾病亦有良好效果。但剖宮產(chǎn)本身屬于嚴(yán)重創(chuàng)傷性手術(shù)，患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高，易發(fā)生嚴(yán)重流血事件，術(shù)后易面臨嚴(yán)重疼痛的威脅，對(duì)產(chǎn)婦生命安全仍然有著較強(qiáng)威脅。臨床研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛不僅會(huì)影響其切口愈合速度，還會(huì)對(duì)患者產(chǎn)后泌乳時(shí)間造成不利影響，抑制患者產(chǎn)后泌乳，對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后哺乳行為造成不利影響[5-7]。也正因此，選擇良好有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)過(guò)程中的重要內(nèi)容[8-9]。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛來(lái)源主要集中在其腹壁切口疼痛上，快速緩解患者腹壁切口疼痛是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的關(guān)鍵。以往臨床針對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛方法多采用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛、患者自控靜脈鎮(zhèn)痛等類(lèi)型。然而上述鎮(zhèn)痛方案雖然有一定效果，卻依然存在著各自的局限性，例如硬膜外鎮(zhèn)痛容易引發(fā)產(chǎn)婦術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐乃至運(yùn)動(dòng)阻滯等并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后快速恢復(fù)造成不利影響。本次研究中將超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用是一種基于超聲引導(dǎo)技術(shù)發(fā)展出來(lái)的神經(jīng)阻滯技術(shù)，具有良好的神經(jīng)、肌肉等局部麻醉效果。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯能通過(guò)對(duì)局部麻醉藥物的靈活應(yīng)用，使其在產(chǎn)婦內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的腹壁發(fā)揮良好的局部神經(jīng)阻滯效果，能有效阻斷產(chǎn)婦腹壁前側(cè)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，使患者感受不到腹壁前側(cè)的疼痛。在局部神經(jīng)阻滯效果消失以后，患者疼痛程度也早已得到有效緩解，此時(shí)患者疼痛程度處于能夠忍受范圍，也就不再需要接受鎮(zhèn)痛。同時(shí)本次研究中所用的羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥物，具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、毒性反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯能夠?qū)⒘_哌卡因直接送入患者腹壁間隙，有效阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，進(jìn)行可逆性阻滯，有效緩解患者疼痛。臨床研究顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦接受超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，安全性較高[10-11]。而本次研究中對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的疼痛觀察主要集中在患者術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛程度，這是由于剖宮產(chǎn)患者術(shù)后疼痛以術(shù)后24 h內(nèi)最為嚴(yán)重，是引發(fā)產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥的重要原因[12]。因此本次研究中對(duì)兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后2、4、12、24 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯相較于常規(guī)硬膜外鎮(zhèn)痛具有更好的鎮(zhèn)痛效果，剖宮產(chǎn)患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度明顯緩解。此外，本次研究結(jié)果中觀察組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（8.6±1.8）次、舒芬太尼用量（45.8±7.2）μg，均低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯能有效降低舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，患者疼痛緩解下鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)自然降低。本次研究結(jié)果中觀察組患者術(shù)后泌乳時(shí)間為（23.3±2.5）h，則是由于患者疼痛程度緩解后，其泌乳時(shí)間不再受到劇烈疼痛的影響，術(shù)后泌乳時(shí)間自然縮短。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中有良好的應(yīng)用效果，能有效緩解患者疼痛程度并降低舒芬太尼用量，促進(jìn)患者快速泌乳，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-02-06）